Pneumocystis

Pneumocystis est l'agent responsable d'une maladie respiratoire pulmonaire qui survient chez les personnes à risque. Cette maladie n'est pas typique des personnes en bonne santé, car l'agent causal est opportuniste. La prévalence de la pneumonie à Pneumocystis dans la population est faible, mais elle est très fréquente chez les personnes présentant un déficit immunitaire primaire: leucémie, lymphogranulomatose, autres oncopathologies, déficits immunitaires congénitaux, ainsi que VIH. Chez les patients atteints du sida, la pneumocystose est un marqueur de la maladie et survient chez plus de la moitié des personnes infectées.

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Structure de Pneumocystis

Pneumocystis carinii est un micro-organisme isolé d'une personne malade, au niveau des voies respiratoires, au niveau de la bifurcation des bronches (carène), d'où le nom de cette espèce. Ce pathogène vit naturellement dans les poumons de nombreux animaux, ainsi que chez certaines personnes, qui sont infectées. La transmission se fait par voie aérienne. Cependant, les personnes ayant un système immunitaire normal peuvent ne pas être malades, mais seulement être porteuses, car Pneumocystis est opportuniste. En cas d'immunodéficience, des symptômes cliniques de la maladie apparaissent.

Lors de l'étude de la structure de ce micro-organisme, de nombreux débats ont eu lieu quant au règne dans lequel classer cette espèce. Les caractéristiques structurelles de l'ARN, des mitochondries et des membranes protéiques ont permis de le classer parmi les champignons, mais l'absence d'ergostérol et les caractéristiques du cycle biologique confirment que Pneumocystis est un protozoaire.

La structure de Pneumocystis n'est pas si simple. Cela est dû à l'incohérence de la structure des éléments cellulaires due à la complexité du cycle cellulaire. La taille des plus simples varie de 1 à 10 micromètres, selon le stade du cycle. Par conséquent, au microscope, il peut exister différentes formes: des petites formes à paroi cellulaire fine aux grandes formes à paroi plus épaisse.

Pneumocystis est un parasite extracellulaire localisé principalement dans les alvéolocytes de premier et de second ordre. Ce micro-organisme peut exister sous quatre formes principales: trophozoïte, prékyste, kyste et sporozoïte.

Le trophozoïte est une forme d'existence caractérisée par un diamètre cellulaire important et une forme irrégulière. La membrane est épaisse et présente des excroissances pseudopodales, de sorte que la forme du trophozoïte n'est pas constante. Ces structures sont conçues pour un contact étroit entre l'agent pathogène et l'alvéolocyte. À l'intérieur de la cellule se trouve un cytoplasme contenant des organites caractéristiques de nombreux micro-organismes: mitochondries, spores de poisson, vacuoles contenant le suc cellulaire, les lipides et le carbone. Le noyau occupe suffisamment d'espace et est entouré de deux membranes pour protéger le matériel génétique.

Les prékystes sont de forme ovale, sans excroissances, de petite taille et possèdent une fine membrane cellulaire. Au milieu de ces structures, les noyaux se divisent pour former des kystes.

Les kystes sont également de forme ronde, mais leur taille est plus grande, car ils contiennent des corps spécifiques, précurseurs des sporozoïtes. Ils possèdent une coquille et une épaisse membrane à trois couches qui, après rupture, prend une forme irrégulière, ce qui permet au cycle de se répéter.

Pneumocystis se reproduit en divisant simplement son matériel génétique en deux, puis en divisant le contenu du cytoplasme avec la membrane.

Cycle de vie de Pneumocystis

Pneumocystis est un parasite percellulaire, mais ses différentes formes d'existence lui permettent de pénétrer dans la cellule. L'infection se produit par des gouttelettes en suspension dans l'air. Un kyste pénètre dans l'organisme et, avec une réponse immunitaire suffisante, est neutralisé par des cellules immunocompétentes. Dans le cas contraire, le kyste se développe et poursuit son cycle de développement avec la formation de formes matures. Le cycle complet peut être divisé en deux phases: sexuée et asexuée.

Le cycle biologique de Pneumocystis est assez complexe et comprend plusieurs formes de vie: trophozoïte, prékyste, kyste, sporozoïte. Le trophozoïte est une forme végétative qui se fixe à l'alvéolocyte par ses pseudopodes et interagit étroitement avec la membrane cellulaire. Ensuite, par division cellulaire, deux cellules matures se forment, donnant ainsi naissance à la reproduction. C'est la phase dite asexuée du développement de Pneumocystis.

Le trophozoïte forme un prékyste, doté d'un noyau volumineux et des nutriments nécessaires au futur kyste concentrés autour. Au fil du temps, le noyau se divise et un kyste se forme, généralement composé de huit noyaux. Des micro-organismes, les sporozoïtes, émergent du kyste. Ils possèdent un ensemble unique d'informations génétiques et, lorsqu'ils fusionnent, ils forment à nouveau un trophozoïte, et le cycle de développement se répète. C'est la phase sexuée du développement.

Lorsqu'ils pénètrent dans l'organisme, les kystes se localisent dans les alvéoles. Avec la multiplication intensive des trophozoïtes et des kystes, leur nombre augmente et les alvéolocytes se desquament, entraînant l'apparition de manifestations cliniques. Les premières réactions immunitaires à ce processus se développent grâce à l'immunité cellulaire. Les macrophages et les lymphocytes T auxiliaires réagissent aux agents étrangers et tentent de les phagocyter, mais les kystes ont la capacité de rester à l'intérieur du macrophage et de ne pas être affectés par ses enzymes lysosomales. Par conséquent, la réaction immunitaire cellulaire est insuffisante pour une réponse immunitaire complète et l'élimination de la pneumocystose. Lorsque le lien humoral de l'immunité est activé par des mécanismes en cascade sous l'influence des lymphocytes T auxiliaires, les immunoglobulines affectent les trophozoïtes et les macrophages infectés. C'est pourquoi, chez les personnes présentant une pathologie de la réponse immunitaire, cette maladie se développe très rapidement, car une bonne immunité cellulaire et humorale locale est nécessaire pour une protection adéquate.

Symptômes de la pneumonie à Pneumocystis

La période d'incubation de la maladie est d'une à cinq semaines. Elle dépend de l'âge et du degré d'immunosuppression de l'organisme. Souvent, la maladie évolue comme une maladie respiratoire aiguë courante; les signes cliniques sont alors atténués et la personne peut décéder malgré une évolution bénigne.

Compte tenu des modifications morphologiques des poumons, plusieurs stades cliniques sont distingués:

1. stade d’œdème – survient lors de l’apparition des changements d’infiltration et se caractérise par des symptômes d’intoxication et une détresse respiratoire croissante.
2. Stade d'atélectasie: la perturbation de l'écoulement des sécrétions des alvéoles contribue à leur adhérence et au développement d'une atélectasie pulmonaire. Cliniquement, une toux apparaît et l'insuffisance respiratoire s'aggrave.
3. Stade emphysémateux – dure indéfiniment, selon l'efficacité du traitement. Les symptômes s'atténuent, mais des effets résiduels dans les poumons, sous forme de bulles emphysémateuses, produisent un bruit de caisse claire lorsqu'on les percute.

Les symptômes de la pneumonie à Pneumocystis diffèrent chez l'adulte et l'enfant. Les enfants peuvent être malades en cas de prématurité, de pathologie du système nerveux central, de traumatisme périnatal ou d'infection intra-utérine. Dans ce cas, la maladie se développe vers 3-4 mois. L'enfant perd alors du poids, refuse de téter, son sommeil est perturbé, des symptômes d'essoufflement et de cyanose périorale apparaissent. L'enfant tousse comme une coqueluche, parfois avec des expectorations mousseuses. La radiographie peut révéler des anomalies telles que des infiltrats interstitiels ou une opacité pulmonaire.

Chez l'adulte, les signes cliniques apparaissent une semaine après l'infection chez les patients traités par immunosuppresseurs, et 2 à 3 mois après chez les patients atteints du SIDA. La maladie débute par une fièvre légère, une toux modérée, un essoufflement à l'effort et des douleurs thoraciques. En l'absence de traitement, les symptômes s'intensifient une semaine plus tard: une cyanose et une forte fièvre apparaissent. L'évolution sévère de la maladie est due à la propagation diffuse et rapide de l'inflammation aux deux poumons. Cela aggrave l'insuffisance respiratoire et, dans le contexte d'une immunosuppression générale, est dangereux en raison de l'œdème pulmonaire.

Chez les patients infectés par le VIH, la pneumocystose se caractérise par une évolution lente des symptômes, ce qui contribue souvent à une évolution fulminante et fatale. Par conséquent, chez les patients atteints du SIDA, il existe certaines indications justifiant l'instauration d'un traitement préventif contre la pneumonie à Pneumocystis, même en l'absence de manifestations cliniques particulières.

Diagnostic de l'infection à Pneumocystis carinii

Étant donné que les symptômes de la pneumonie à Pneumocystis ne sont pas spécifiques et que la maladie évolue souvent sans manifestations cliniques prononcées, mais avec une évolution fulminante, la vérification étiologique dans ce cas est très importante pour un traitement rapide.

Les manifestations cliniques ne sont pas pathognomoniques, par conséquent, sur la base de l'anamnèse et d'un examen objectif, le médecin ne peut déterminer que la présence d'une pneumonie, et sa nature est difficile à suspecter.

Un élément important de l'anamnèse est la présence d'une oncopathologie, d'un traitement par cytostatiques et d'une infection par le VIH chez le patient. Cela permet de suspecter ce type de pneumonie face à une diminution significative de la réactivité immunitaire. Il est donc important d'examiner attentivement ce groupe de patients et de mettre en œuvre des mesures préventives.

Par conséquent, les méthodes de diagnostic en laboratoire et instrumentales sont les principales méthodes pour vérifier le diagnostic.

La radiographie pulmonaire est une méthode obligatoire pour diagnostiquer et confirmer une pneumonie. Les changements caractéristiques sont le phénomène de « poumon blanc » ou de « poumon trouble », mais ces symptômes sont moins fréquents et, au stade initial, ils ne se développent pas encore. Chez l'enfant, la pneumocystose peut se manifester à la radiographie par une pneumonie interstitielle.

Une bronchoscopie est recommandée pour obtenir un lavage bronchique et un examen plus approfondi de la sécrétion.

La présence de Pneumocystis dans les expectorations est possible en cas de présence importante de ces bactéries dans les alvéoles. L'examen des expectorations est l'une des méthodes fiables pour confirmer le diagnostic. Outre les expectorations, un lavage broncho-alvéolaire peut être utilisé comme matériel d'examen. Une méthode microscopique, avec coloration de Romanovsky-Giemsa, permet de détecter des cellules violettes à noyau rouge. Cependant, cette méthode n'est pas toujours efficace, car une quantité suffisante de l'agent pathogène peut ne pas être passée sous la lentille du microscope. Une méthode plus précise est la parasitologie. Le matériel prélevé sur le patient est ensemencé sur un milieu nutritif et l'agent pathogène se développe en quelques jours, confirmant ainsi le diagnostic.

Ces méthodes sont rarement utilisées dans les conditions modernes, car l'obtention du résultat est longue et nécessite un laboratoire équipé, ce qui n'est pas le cas de tous les établissements médicaux. C'est pourquoi les méthodes de diagnostic sérologique sont actuellement très répandues.

L'analyse qualitative des pneumocystes peut être réalisée non seulement à partir des expectorations, mais aussi du sang. La méthode de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) est utilisée, une méthode de génétique moléculaire basée sur la détection de l'ADN dans le matériel du patient.

Une méthode de recherche sérologique plus simple (analyse du sérum sanguin) consiste à détecter les anticorps anti-pneumocystis. Les immunoglobulines étant produites contre l'agent pathogène, leur taux ou leur présence indique l'activité du processus. Le taux d'immunoglobulines de classe G et M est déterminé par dosage immunoenzymatique ou par immunofluorescence. Une augmentation du taux d'immunoglobulines de classe M indique une infection aiguë, tandis qu'une augmentation du taux d'immunoglobulines G peut indiquer une infection chronique à long terme.

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Traitement et prévention de la pneumocystose

Le traitement de cette maladie est complexe, car les antibiotiques n'agissent pas sur l'agent pathogène. De plus, le traitement doit être instauré le plus tôt possible et uniquement de manière spécifique. Avant de commencer le traitement, il convient d'évaluer la gravité de la maladie, caractérisée par le degré d'insuffisance respiratoire et la pression partielle d'oxygène dans le sang.

Le traitement étiologique de la pneumocystose repose sur l'utilisation de sulfaméthoxazole/triméthoprime-biseptol. Dans les cas légers, une administration orale ou des perfusions intraveineuses à la dose de 100 mg/kg et 20 mg/kg sont prescrites. Cependant, compte tenu de l'immunodéficience concomitante des patients, ces médicaments entraînent de nombreux effets secondaires: éruption cutanée, anémie, leucopénie, agranulocytose, nausées, manifestations dyspeptiques. Par conséquent, la durée optimale du traitement est de deux semaines.

Dans les cas graves, on ajoute de la pentamidine à ce médicament, un médicament à l'effet spécifique, car il endommage les systèmes reproducteurs des pneumocystes. Il est utilisé à la dose de 4 mg/kg dilué dans du glucose à 5 %. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines.

Il s’agit uniquement d’une thérapie étiotrope, mais des agents antipyrétiques symptomatiques, une thérapie de désintoxication, une réhydratation, des médicaments antifongiques et des antibiotiques pour les patients infectés par le VIH sont également utilisés.

La prévention de la pneumocystose est nécessaire en raison de la complexité de la maladie et de son évolution complexe chez certains patients. Les méthodes de prévention peuvent être non spécifiques ou spécifiques (médicamenteuses). La prévention non spécifique se caractérise par l'examen des patients à risque en cas d'indications épidémiologiques, ainsi que par un traitement antirétroviral adapté et adapté chez les patients atteints du SIDA. Pour ces personnes, une routine quotidienne adaptée, une alimentation adéquate et l'élimination des mauvaises habitudes sont essentielles.

Les méthodes de prévention spécifiques reposent sur l'utilisation de médicaments étiotropes. Ces médicaments sont utilisés en prévention et en traitement. L'indication de cette prévention primaire est un taux de CD4 inférieur à 300, considéré comme le niveau de risque d'infection à Pneumocystis.

La pneumocystose est l'agent causal d'une maladie très complexe. En l'absence de signes cliniques spécifiques, elle doit être diagnostiquée précocement et un traitement adapté doit être prescrit, car ses conséquences peuvent être graves. La pneumocystose se développe chez les personnes présentant des déficits immunitaires primaires ou secondaires, et ces affections s'aggravent mutuellement. Par conséquent, chez certains groupes de patients, il est nécessaire de prévenir cette maladie par des méthodes spécifiques et non spécifiques.