Péricardite chronique

La péricardite chronique est une maladie inflammatoire du péricarde qui dure plus de 6 mois et qui survient en tant que processus primaires-chroniques ou à la suite d'une évolution chronique ou récidivante de la péricardite aiguë; inclure des formes exsudatives, adhésives, exudatives-constrictives et constrictives.

Code CIM-10

• 131,0. Péricardite adhésive chronique,
• 131.1 Péricardite chronique constrictive,
• 131.8. Autres maladies précisées du péricarde,
• 131,9. Maladies péricardiques, non spécifiées.

Épidémiologie de la péricardite chronique

La maladie est rare, peut-être à tout âge.

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Causes de la péricardite chronique

La constriction du péricarde se produit généralement en raison d'une inflammation à long terme conduisant à la fibrose, l'épaississement et la calcification du péricarde. Péricardite de toute étiologie dans le résultat peut conduire à la construction du cœur.

Les causes typiques de la péricardite constrictive:

• Idiopathique: dans 50 à 60% des cas, aucune maladie sous-jacente n'est retrouvée (on peut supposer que la péricardite virale non reconnue auparavant a été transférée).
• Infectieuse (bactérienne): péricardite tuberculeuse, infections bactériennes conduisant à une péricardite purulente (3-6%).
• Rayonnement: effets à long terme (après 5-10 ans) d'irradiation médiastinale et thoracique (10-30%).
• Post-chirurgical: toute intervention chirurgicale ou invasive, dans laquelle le péricarde a été endommagé (11-37%).

Causes moins fréquentes de péricardite chronique:

• Les infections fongiques (Aspergillus, Candida, Coccidioides) chez les patients présentant une immunodéficience.
• Tumeurs: La prolifération maligne (métastases les plus typiques du cancer du poumon, du sein et du lymphome) peut se manifester sous la forme d'un cœur palpable avec un épaississement des feuillets péricardiques viscéraux et pariétaux.
• Maladies du tissu conjonctif (polyarthrite rhumatoïde, LED, sclérodermie systémique, dermatomyosite) (3-7%).
• Médicinales: procaïnamide, hydralazine (syndrome lupique induit par les médicaments), métisergide, cabergoline.
• Traumatisme de la paroi thoracique (terne et pénétrant).
• Insuffisance rénale chronique.

Causes rares de péricardite chronique:

• Sarcoïdose
• Infarctus du myocarde: cas de CP après infarctus du myocarde dans le cas de l'histoire de Dressler dans l'histoire ou hémopéricard après traitement thrombolytique sont décrits.
• Interventions percutanées sur les vaisseaux coronariens et les stimulateurs cardiaques.
• Péricardite familiale héréditaire (Nanism Malibrea).
• La maladie gyer-IgG4 (dans la littérature les cas uniques sont décrits).

Dans les pays développés, la plupart des cas de péricardite constrictive sont idiopathiques ou, vraisemblablement, viraux ou associés à une chirurgie thoracique. Dans les pays en développement, les causes infectieuses prédominent, en particulier la tuberculose.

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Pathogenèse de la péricardite chronique

Constriction péricardique se produit généralement lorsque le péricarde épaissi et souvent calcifiée sclérotique dense limite le remplissage du coeur, ce qui provoque une diminution du débit cardiaque. Le remplissage diastolique précoce devient rapide en raison de la haute pression veineuse, cependant, une fois que le volume est limité au péricarde, le remplissage diastolique supplémentaire est arrêté. La limitation de la phase tardive de la garniture conduit à un « creux et le plateau » diastolique caractéristique de la courbe de pression dans la droite et / ou ventricule gauche et la diminution du volume ventriculaire télédiastolique. Physiopathologique constriction cardiaque péricardique marqueur sert au réglage de pression de fin de diastole dans toutes les chambres du cœur (y compris la pression dans les oreillettes droite et gauche, résultant cependant stase veineuse par la circulation systémique beaucoup plus prononcée que dans la congestion pulmonaire). Tight péricardique réduit l'influence des fluctuations de la pression intrathoracique associée à la respiration, les cavités cardiaques au remplissage, ce qui entraîne un symptôme Kussmaul (pas la réduction de la pression veineuse systémique lors de l'inspiration), et de diminuer le remplissage du coeur gauche lors de l'inhalation. Tout ceci conduit à une stase veineuse chronique et à une diminution du débit cardiaque.

La constriction du péricarde peut se produire sans dépôt de calcium, et dans certains cas même sans épaississement du péricarde (jusqu'à 25% des cas).

Péricardite exsudative chronique

La péricardite exsudative chronique est un épanchement péricardique inflammatoire qui persiste de plusieurs mois à plusieurs années. L'étiologie est similaire à la péricardite aiguë, mais avec une incidence plus élevée de la tuberculose, des tumeurs et des maladies immunitaires. Les symptômes cliniques et le diagnostic de l'épanchement péricardique sont décrits ci-dessus, les épanchements chroniques à croissance lente, en règle générale, sont légèrement symptomatiques. Avec de grands épanchements péricardiques chroniques asymptomatiques, une détérioration inattendue avec le développement d'une tamponnade du coeur est souvent possible. À cette prédisposition hypovolémie, paroxysmes de tachyarythmies, rechutes de péricardite aiguë. Il est important de diagnostiquer une forme potentiellement curable de la maladie qui est potentiellement curable ou qui nécessite un traitement étiologique spécifique (tuberculose, maladies auto-immunes et conjonctives du tissu conjonctif, toxoplasmose). Le traitement symptomatique et les indications de la péricardiocentèse et du drainage péricardique sont les mêmes que dans la péricardite aiguë. Avec des rechutes fréquentes d'épanchement avec tamponnade cardiaque, un traitement chirurgical (péricardiotomie, péricardectomie) peut être indiqué.

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Péricardite chronique exsudative-constrictive

C'est un syndrome clinique rare qui se caractérise par une combinaison d'épanchement péricardique et de constriction péricardique avec préservation de la structure après l'enlèvement de l'épanchement. Toute forme d'épanchement péricardique chronique peut être organisée dans un état constricto-exsudatif, la cause la plus fréquente de péricardite exsudative-constrictive est la tuberculose. L'épanchement péricardique dans cette maladie se distingue par la taille et la durée de l'existence, à la détection de l'épanchement il est nécessaire de l'évaluer dans le but de déterminer l'étiologie et la signification hémodynamique. Le mécanisme de constriction du coeur est la compression du péricarde viscéral. L'épaississement du péricarde pariétal et viscéral peut être établi par échocardiographie ou IRM. Caractéristiques hémodynamiques - une augmentation prolongée de la pression diastolique finale dans les ventricules droit et gauche après l'élimination du liquide péricardique ramène la pression dans le péricarde à zéro ou proche de zéro. Tous les cas de péricardite exsudative-constrictive ne progressent pas vers une péricardite constrictive chronique. Le traitement par péricardiocentèse peut être inadéquat, la péricardectomie viscérale est indiquée avec confirmation de la constriction persistante du péricarde viscéral.

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Péricardite chronique constrictive

Péricardite constrictive chronique - conséquence éloignée de la péricardite aiguë ou chronique, dans laquelle l'épaississant fibrotique, d'étanchéité et / ou calcification du pariétal et, moins souvent, le péricarde viscéral interférer avec le remplissage diastolique normale du cœur, conduisant à une congestion veineuse chronique et une réduction du débit cardiaque, ainsi que la rétention de sodium compensatoire et liquide.

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Les symptômes de la péricardite chronique

Péricardite chronique constrictive manifeste une variété de symptômes dus à la pression veineuse systémique élevée et un faible débit cardiaque, ce qui est généralement le progrès dans quelques années. La triade la plus caractéristique de Beck - haute pression veineuse, ascite, « petit coeur tranquille. » Diagnostic « péricardite constrictive » doit être suspectée chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque congestive côté droit avec la fonction systolique normale des ventricules, avec un gonflement des veines jugulaires, un épanchement pleural, hépatosplénomégalie, ascite, inexpliquée par d'autres causes. Dans une étude de laboratoire du sang chez les patients atteints de paralysie cérébrale sont souvent diagnostiqués avec l'anémie et une augmentation des enzymes hépatiques.

Pour évaluer l'étiologie de la maladie, l'histoire de la maladie (maladies, opérations, traumatismes cardiaques, exposition aux rayonnements) est importante.

L'épaississement du péricarde n'est pas équivalent à une pathologie constrictive, avec une combinaison de symptômes cliniques, de signes échocardiographiques et hémodynamiques de constriction cardiaque, l'épaisseur normale du péricarde n'excluant pas la CP.

Symptômes cliniques de la péricardite constrictive chronique

Les plaintes du patient et l'histoire de la maladie:

• essoufflement à l'exercice, toux (ne pas se développer en position couchée);
• augmentation de l'abdomen, plus tard - gonflement des membres inférieurs;
• faiblesse pendant l'exercice;
• douleur thoracique (rarement);
• nausées, vomissements, diarrhée, ballonnements, douleurs et lourdeurs dans le quadrant supérieur droit (manifestations de la circulation veineuse dans le foie, les intestins);
• assez souvent - le diagnostic initial erroné de la cirrhose cryptogénique du foie.

Données d'inspection et méthodes de recherche physique.

Inspection générale:

• acrocyanose, cyanose du visage, augmentation de la position couchée, gonflement du visage, du cou (collier de Stokes);
• l'œdème périphérique;
• dans les stades élargis, il peut y avoir une perte de masse musculaire, une cachexie et une jaunisse.

Système cardiovasculaire:

• veines jugulaires (examiné les patients en position verticale et une position couchée vers le bas), l'hypertension veineuse, symptôme Kussmaul (augmentation ou pas de réduction de la pression veineuse systémique au cours de l'inspiration), la veine jugulaire est renforcée en appuyant sur la zone du hypochondre droit, les veines de pulsation, leur effondrement diastolique (symptôme Friedreich);
• impulsion apicale habituellement non palpable;
• les limites de la matité cardiaque sont généralement peu modifiées;
• tachycardie avec exercice et au repos;
• les bruits cardiaques peuvent être étouffés, "ton péricardique" - un ton supplémentaire dans le proto-diastole aigu (correspondant à une cessation soudaine du remplissage ventriculaire en début de diastole) - survient chez près de la moitié des patients. C'est un signe spécifique mais pas sensible du PK; au début de l'inspiration, on entend une bifurcation du second ton sur l'artère pulmonaire; parfois - l'insuffisance tricuspide;
• pouls paradoxal (dépasse rarement 10 mm Hg, s'il n'y a pas d'épanchement péricardique concomitant avec une pression anormalement élevée), le pouls est faible, au cours de l'inspiration profonde peut disparaître (avec un signe de Rigel);
• la pression artérielle est normale ou faible, il est possible de réduire la pression d'impulsion.

Systèmes des organes digestifs, respiratoires et autres:

• Une hépatomégalie avec pulsations hépatiques peut être retrouvée chez 70% des patients; splénomégalie, pseudocirrhose du foie du pic;
• D'autres symptômes provoqués par une congestion chronique dans le foie; ascites, astérisques vasculaires, érythème des paumes;
• Épanchement pleural (le bol est à gauche ou bilatéral).

Diagnostic instrumental de la péricardite constrictive (Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des maladies péricardiques de la Société Européenne de Cardiologie, 2004)

Méthodologie	Résultats typiques
CMH	Il peut être normale ou diagnostiquer faible aplatissement de l'onde QRS, d'inversion généralisée ou T tension, onde haute P avancé (contraste élevé P avec une faible tension QRS), la fibrillation auriculaire (un tiers des patients), le flutter auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire, troubles de la conduction intraventriculaire
Radiographie thoracique	Une petite forme parfois altérée, un coeur, une calcification du péricarde, un cœur "fixe" lorsque la position change, souvent - épanchement pleural ou adhérences pleurales, hypertension veineuse pulmonaire
EkoKG	Épaississement (plus de 2 mm) et calcification du péricarde, ainsi que des signes indirects: constriction, élargissement de l'oreillette sous forme normale et fonction systolique normale des ventricules (selon PV); mouvement «pendulaire» paradoxal du septum interventriculaire dans la phase précoce de la diastole; aplatissement du mouvement systolique-diastolique de la paroi postérieure du ventricule gauche; le diamètre du ventricule gauche n'augmente pas après la phase de remplissage précoce; veine cave inférieure et veines hépatiques dilatées avec des vibrations respiratoires limitées
Échocardiographie Doppler	La restriction du remplissage des deux ventricules (avec les différences de la vitesse de remplissage de transmission, associée à la respiration, plus de 25%)
Transoesophagienne échocardiographie	Évaluation de l'épaisseur péricardique
Tomodensitométrie ou IRM	Épaississement (> 4 mm) et / ou calcification du péricarde, configuration rétrécie du droit ou des deux ventricules, augmentation de l'un ou des deux oreillettes. Stretching des veines creuses
Cathétérisme cardiaque	« Diastolique et la rétraction llago « (ou » racine carrée « ) sur la courbe de pression dans la droite et / ou ventricules gauche, la pression en fin de diastole alignées dans les chambres du coeur (la différence entre la pression en fin de diastole dans les ventricules gauche et droit ne sont pas supérieures Hg 5 mm ) Le déclin de X est préservé et la chute de Y de la courbe de pression dans l'oreillette droite est exprimée
Angiographie des ventricules	Diminution des ventricules et une augmentation des blessures à la tête; remplissage rapide dans la phase précoce de la diastole avec la cessation de l'augmentation supplémentaire
Corrélation	Montré aux patients âgés de plus de 35 ans

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Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Cardiologue (interprétation des résultats de l'échocardiographie, péricardiocentèse et recherche hémodynamique invasive).

Cardiosurgeon (évaluation des indications pour un traitement chirurgical).

Diagnostic différentiel de la péricardite chronique

Comprend:

• Cardiomyopathie restrictive (avec une dose arch, l'amylose, l'hémochromatose, l'endocardite Leffler);
• insuffisance cardiaque ventriculaire droite congestive d'une autre étiologie, y compris le cœur pulmonaire, l'infarctus du ventricule droit, les déformations tricuspides;
• tamponnade cardiaque (avec tamponnade plus fréquemment que dans constriction, présentent une pression veineuse systémique hors ligne d'impulsion paradoxale Y-affaissement, exprimée au cours de constriction pression veineuse systémique pendant inspiratoire de tamponnement diminue, tandis que la constriction pression inspiratoire veineuse ne soit pas réduite ou augmentée.);
• tumeur cardiaque - un mélange de l'oreillette droite, des tumeurs cardiaques primaires (lymphome, sarcome);
• tumeurs médiastinales;
• péricardite exsudative-constrictive;
• cirrhose du foie (pression veineuse systémique non augmentée);
• inférieur syndrome de la veine cave, le syndrome néphrotique et d'autres conditions de gipoonkoticheskie provoquant un oedème sévère et l'ascite (par exemple, hypoalbuminémie en limfangioektazii intestinales primaires, le lymphome intestinal, la maladie de Whipple);
• carcinome de l'ovaire doit être suspecté chez les patients présentant une ascite et un œdème;
• une calcification isolée de l'apex ou de la paroi postérieure du ventricule gauche est très probablement associée à un anévrisme du ventricule gauche plutôt qu'à une calcification du péricarde.

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Traitement de la péricardite chronique

Les objectifs du traitement de la péricardite chronique sont la correction chirurgicale de la constriction cardiaque et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive

Indications d'hospitalisation

L'hospitalisation est indiquée si nécessaire pour des examens invasifs et pour un traitement chirurgical.

Traitement conservateur de la péricardite chronique

Lecheniehronicheskogo conservateur péricardite conduite à un faible degré de rétrécissement, en préparation pour une intervention chirurgicale ou des patients avec addition résécable, les patients individuels en ce qui concerne l'apparition récente de constriction aiguë péricardique décrit la disparition ou la réduction des symptômes et des signes d'étranglement dans le traitement des médicaments anti-inflammatoires, colchicine et / ou glucocorticoïdes.

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Traitement non pharmacologique de la péricardite chronique

• restriction de la charge physique et émotionnelle;
• restriction du sel (de façon optimale inférieure à 100 mg / jour) et fluide dans l'alimentation, consommation d'alcool;
• vaccination annuelle contre la grippe;
• Il est recommandé d'éviter l'utilisation de médicaments qui favorisent la rétention de sodium (AINS, glucocorticoïdes, préparations de réglisse).

Traitement médicamenteux de la péricardite chronique

Les diurétiques (boucle) avec gonflement et ascite doivent être utilisés aux doses efficaces les plus faibles. Il est nécessaire d'éviter l'hypovolémie, l'hypotension artérielle et l'hypoperfusion rénale. De plus, des diurétiques épargneurs de potassium (sous le contrôle de la fonction rénale et du taux plasmatique de potassium) sont utilisés. L'ultrafiltration du plasma peut améliorer l'état des patients présentant une surcharge sévère en volume.

Il est nécessaire d'éviter la nomination des bêta-adrénobloquants ou bloqueurs des canaux calciques lents, qui réduisent la tachycardie sinusale compensatoire. Il est conseillé de ne pas réduire la fréquence cardiaque inférieure à 80-90 par minute.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine qui peuvent réduire la tension artérielle et induire une hypoperfusion rénale doivent être utilisés avec précaution sous le contrôle de la fonction rénale.

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Le traitement chirurgical de la péricardite chronique

Péricardectomie avec un large retrait du péricarde viscéral et pariétal est la principale méthode de traitement avec une constriction chronique prononcée. La disparition complète des troubles hémodynamiques constrictifs après cette opération est décrite chez environ 60% des patients. L'opération est indiquée chez les patients ayant une COP avec insuffisance circulatoire de la 2ème ou 3ème classe fonctionnelle (MUNA). L'opération est généralement effectuée par un accès médian de sternotomie, dans certains cas, l'accès thoracoscopique est approprié. Avec péricardite purulente, accès primaire avec thoracotomie latérale. Cette opération avec un risque opérationnel important n'est pas indiquée avec de faibles manifestations de constriction, exprimées par une calcification du péricarde ou une lésion sévère, une fibrose marquée du myocarde. Le risque opérationnel est le plus élevé chez les patients âgés, en cas de maladie liée aux rayonnements, avec des manifestations sévères de constriction, de dysfonctionnement rénal sévère et de dysfonction myocardique.

Conditions approximatives d'incapacité de travail

Avec la péricardite chronique constrictive, la capacité de travail, en règle générale, est régulièrement réduite.

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Pronostic pour la péricardite chronique

La mortalité opératoire au cours de la péricardectomie à la COP est de 5-19% même dans les institutions spécialisées. Le pronostic à long terme après péricardectomie dépend de l'étiologie de la PC (meilleur pronostic de la péricardite chronique constrictive idiopathique). Si les indications du traitement chirurgical ont été établies précocement, la mortalité à long terme après péricardectomie correspond à la mortalité dans la population générale. La mortalité en péricardectomie est plus étroitement liée à la fibrose non reconnue du myocarde avant la chirurgie.