Paralysie laryngée (parésie laryngée) - Causes et pathogénie

Causes de la paralysie laryngée (parésie laryngée)

La paralysie laryngée est une maladie polyétiologique. Elle peut être causée par la compression des structures qui l'innervent ou par l'implication de nerfs dans le processus pathologique se développant dans ces organes, ou par leur lésion traumatique, notamment lors d'interventions chirurgicales au niveau du cou, du thorax ou du crâne.

Selon la topographie de la lésion par rapport au noyau ambigu, la paralysie d'origine centrale est classiquement divisée en paralysie supranucléaire (corticale et corticobulbaire) et bulbaire. La paralysie corticale est toujours bilatérale, conformément à l'innervation par le noyau moteur; les causes possibles sont une contusion, une paralysie cérébrale congénitale, une encéphalite, une encéphalopathie bilirubinique, une athérosclérose diffuse des vaisseaux cérébraux. La paralysie corticobulbaire peut survenir à la suite d'une lésion de la zone de croisement du faisceau corticobulbaire, par exemple en cas d'insuffisance de circulation sanguine dans le bassin de l'artère vertébrale ou d'occlusion de cette dernière. La paralysie bulbaire peut résulter d'une altération de la circulation sanguine dans les bassins des artères vertébrales, cérébelleuses postérieures et antéro-inférieures, supérieures, moyennes et latérales inférieures des artères cérébelleuses; ainsi que la polysclérose, la syringobulbie, la syphilis, la rage, l'encéphalite, la poliomyélite et les tumeurs intracérébelleuses. Une atteinte partielle du noyau suffit à déclencher les symptômes de la paralysie laryngée. La paralysie laryngée centrale représente environ 10 % des cas. Les principales causes de paralysie laryngée périphérique sont:

• traumatisme médical lors d'une intervention chirurgicale au niveau du cou et de la poitrine;
• compression du tronc nerveux sur toute sa longueur due à une tumeur ou à un processus métastatique dans la région du cou et de la poitrine, diverticule de la trachée ou de l'œsophage, hématome ou infiltrat lors de traumatismes et de processus inflammatoires, avec augmentation de la taille du cœur et de la crosse aortique (tétralogie de Fallot), maladie de la valve mitrale, anévrisme de l'aorte, hypertrophie ventriculaire, dilatation de l'artère pulmonaire);
• névrite d'origine inflammatoire, toxique ou métabolique (virale, toxique (intoxication aux barbituriques, organophosphorés et alcaloïdes), hypocalcémique, hypokaliémique, diabétique, thyrotoxique).

La cause la plus fréquente de paralysie est une pathologie thyroïdienne et un traumatisme médical lors d'une chirurgie thyroïdienne. Le taux de complications lors d'une intervention primaire est de 3 %, lors d'une intervention répétée de 9 % et lors du traitement chirurgical d'un cancer de la thyroïde de 5,7 %. Chez 2,1 % des patients, la paralysie est diagnostiquée en préopératoire.

Pathogénèse de la paralysie laryngée (parésie laryngée)

En cas de paralysie laryngée, les trois fonctions du larynx sont affectées. La gravité des symptômes cliniques et des modifications morphofonctionnelles du larynx dépend du degré de dénervation et de la nature des modifications compensatoires-adaptatives, de la position de la corde vocale paralysée, du développement de processus atrophiques dans l'appareil musculaire du larynx et de l'état de l'articulation crico-crânienne. La gravité de la maladie en cas de paralysie unilatérale est due à l'absence de fermeture de la glotte, tandis qu'en cas de paralysie bilatérale, elle est due à la position médiane des cordes vocales, entraînant une sténose du larynx.

Le moment d'apparition de l'atrophie musculaire laryngée n'est pas précisément défini. Il est individuel et dépend du degré de dénervation et de la distance de la corde vocale par rapport à la ligne médiane. L'atrophie de la corde vocale aggrave l'évolution de la paralysie laryngée unilatérale, car elle entraîne une latéralisation supplémentaire et une diminution du tonus. Les cartilages aryténoïdes du côté de la paralysie sont souvent déplacés vers le côté sain, en rotation vers l'avant. Les résultats des études électromyographiques montrent que la dénervation complète de la corde vocale avec atrophie musculaire dans la paralysie laryngée se développe rarement; dans la plupart des cas, un certain niveau de syncinésie et de réinnervation est diagnostiqué. En cas de paralysie prolongée, une ankylose de l'articulation aryténoïde se produit, détectée par sondage.

Les voies aériennes sont protégées de l'aspiration lors de la déglutition par plusieurs mécanismes réflexes, notamment le mouvement ascendant du larynx et son inclinaison vers l'avant, l'adduction des cordes vocales et la coordination de la respiration et de la déglutition. Cette protection est altérée en cas de paralysie laryngée, surtout aux premiers stades de son développement, et l'élévation du larynx lors de la déglutition s'accompagne généralement d'une fermeture de la glotte. Chez les patients atteints de paralysie laryngée, ce phénomène n'est pas observé; la corde vocale intacte occupe une position plus élevée. La compensation des fonctions perdues en cas de paralysie laryngée unilatérale est obtenue en modifiant la tension des adducteurs, ce qui force la voix à augmenter la pression sous-glottique et en modifiant la configuration de l'espace supraglottique. Cliniquement, cela se traduit par un déplacement de la glotte pendant la phonation vers la paralysie, dû au déplacement de la corde vocale saine vers le côté opposé, et par une hypertrophie des plis vestibulaires. Dans la paralysie laryngée bilatérale avec une position intermédiaire des cordes vocales, celles-ci se déplacent souvent au fil du temps vers la ligne médiane avec le développement d'une sténose laryngée.

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