Pancréatite chronique - Diagnostic

Le diagnostic de la pancréatite chronique présente des difficultés importantes en raison de la localisation anatomique du pancréas, de sa connexion fonctionnelle étroite avec d'autres organes du tractus gastro-intestinal et du manque de méthodes de recherche simples et fiables.

La méthode d'examen coprologique conserve toute son importance, surtout si elle est répétée (3, 4 ou 5 fois, voire plus, à intervalles rapprochés). Dans ce cas, les résultats de l'examen sont plus fiables. L'examen coprologique permet d'évaluer l'état du processus digestif, qui dépend en grande partie de la fonction pancréatique. Dans les troubles digestifs pancréatogènes, la digestion des graisses est particulièrement altérée (car elle est exclusivement due à la lipase pancréatique). Dans ces cas, l'examen coprologique révèle donc principalement une stéatorrhée et, dans une moindre mesure, une créato- et une amylorrhée.

Les méthodes de détermination des enzymes pancréatiques dans le sérum sanguin et l’urine sont devenues largement utilisées en médecine pratique pour diagnostiquer les maladies pancréatiques.

Les principaux avantages de ces méthodes sont leur relative simplicité et leur forte intensité de travail.

Les enzymes pancréatiques pénètrent dans la circulation sanguine de plusieurs manières: premièrement, à partir des canaux sécrétoires et des canaux de la glande, deuxièmement, à partir des cellules acineuses dans le liquide interstitiel et de là dans la lymphe et le sang (le phénomène dit d'évasion enzymatique), troisièmement, l'absorption des enzymes se produit dans les parties proximales de l'intestin grêle.

Une augmentation du taux d'enzymes dans le sang et l'urine survient en cas d'obstruction de l'écoulement des sécrétions pancréatiques et d'augmentation de la pression dans les canaux pancréatiques, entraînant la mort des cellules sécrétoires. Seule une augmentation significative de l'activité de l'amylase dans les urines (dix fois) peut être un signe d'exacerbation de la pancréatite chronique, car une augmentation légère ou modérée de cet indicateur est également observée dans d'autres maladies aiguës des organes abdominaux. De nombreux auteurs accordent une grande importance au dosage des enzymes sériques; le plus souvent, on étudie le taux d'amylase, et moins souvent celui de trypsine, d'inhibiteur de trypsine et de lipase.

Il convient de garder à l'esprit que la teneur en amylase dans l'urine dépend de l'état de la fonction rénale. Par conséquent, dans les cas douteux, avec une altération de la fonction rénale et des signes d'exacerbation de pancréatite chronique, la clairance dite amylase-créatine (ou coefficient) est déterminée.

L’étude de la fonction exocrine, dont le degré et la nature du trouble peuvent être utilisés pour évaluer la gravité de la maladie, est d’une grande importance dans l’évaluation de l’état du pancréas en cas de pancréatite chronique.

À ce jour, la méthode la plus courante reste l'auscultation duodénale utilisant divers stimulants de la sécrétion pancréatique: sécrétine, pancréozymine ou céruléine (tacus). Dans la pancréatite chronique, on observe une diminution des bicarbonates et de toutes les enzymes, en particulier dans les formes sévères.

Pour étudier la fonction endocrine du pancréas avec une glycémie à jeun normale, un test de tolérance au glucose est utilisé. En cas de glycémie à jeun élevée, une étude du profil glycémique est réalisée.

Les radiographies sont largement utilisées dans le diagnostic de la pancréatite. Parfois, même sur des images simples de la cavité abdominale, il est possible de détecter des zones de calcification généralement petites dans le pancréas (zones calcifiées d'anciennes zones de nécrose, calculs dans les canaux de la glande).

La duodénographie dans des conditions d'hypotension artificielle du duodénum, qui permet de détecter une hypertrophie de la tête du pancréas et des modifications du BSD, n'a pas perdu sa valeur diagnostique à ce jour.

Signes caractéristiques de l'image radiographique d'une lésion de la tête du pancréas lors d'une duodénographie:

• augmentation du dépliement de l'anse duodénale,
• une indentation sur la paroi intérieure de sa partie descendante,
• Signe de Frostberg - déformation du contour interne de la partie descendante du duodénum sous la forme d'une image miroir du chiffre 3,
• double contour de la paroi interne (« symptôme culio ») et irrégularité du contour interne du duodénum.

Contrairement à la pancréatite, une tumeur de la tête du pancréas révèle une indentation sur une zone limitée du contour interne du duodénum, une rigidité et une ulcération de sa paroi.

Pour une étude plus détaillée de la région de la BSD, de la section terminale de la voie biliaire principale et de l'état des canaux pancréatiques, la CPRE est utilisée. Cette méthode est techniquement complexe et risquée: elle entraîne des complications graves dans 1 à 2 % des cas. Elle ne doit donc être utilisée que pour des indications sérieuses (diagnostic différentiel entre une tumeur, etc.). Cependant, elle est essentielle, notamment lorsqu'un diagnostic différentiel entre une pancréatite chronique et un cancer du pancréas est nécessaire. La littérature indique que la CPRE fournit des informations fiables dans 94 % des cas de pancréatite chronique, 75 à 88,8 % des cas de sténose de la BSD et 90 % des cas de lésions malignes.

Selon le pancréatogramme, les signes de pancréatite chronique comprennent une déformation des contours du canal principal, une irrégularité de sa lumière avec des zones de sténose et de dilatation (en forme de perle), des modifications des canaux latéraux, un blocage des petits canaux (premier et deuxième ordre) avec formation de dilatations kystiques, une hétérogénéité du contraste des segments glandulaires et une altération de la vidange du canal principal (accélérée - moins de 2 minutes, lente - plus de 5 minutes).

Le produit de contraste est injecté dans les canaux pancréatiques à l'aide d'un duodénofibroscope, à travers une canule, à raison de 3 à 6 ml. Il est conseillé d'éviter d'injecter un volume plus important, car cela augmente la pression intracanalaire, ce qui peut provoquer une aggravation de la pancréatite, voire une nécrose.

Dans les cas diagnostiques complexes, l'angiographie sélective est indiquée. Malgré son apport informatif important, cette méthode a une application clinique très limitée en raison de la complexité de l'examen, principalement pour le diagnostic différentiel en cas de processus néoplasique et dans les formes sévères et douloureuses de pancréatite chronique. Actuellement, plusieurs signes angiographiques fondamentaux de pancréatite chronique ont été identifiés: rétrécissement irrégulier de la lumière des artères et des veines, rupture d'artères; déplacement des artères et des veines, dû à une augmentation de la taille de la glande et à un processus d'adhésion des tissus environnants; renforcement ou affaiblissement de la vascularisation du pancréas; accumulation de produit de contraste dans le pancréas; hypertrophie partielle ou totale de l'organe. En cas de kystes pancréatiques, les angiographies révèlent une zone totalement dépourvue de vaisseaux.

La TDM est essentielle au diagnostic et au diagnostic différentiel de la pancréatite. Grâce à elle, les processus tumoraux et inflammatoires du pancréas sont détectés avec une précision pouvant atteindre 85 %. Dans la pancréatite chronique, la sensibilité de la TDM est de 74 %.

Ces dernières années, l'échographie du pancréas s'est largement répandue en pratique clinique. Il convient de souligner qu'il s'agit de l'une des rares méthodes peu coûteuses et peu contraignantes pour le patient. Le diagnostic de pancréatite chronique établi par échographie correspond au diagnostic clinique final dans 60 à 85 % des cas.

Les principaux signes échographiques de la pathologie pancréatique sont des changements de structure, avec des signaux d'écho de faible intensité (en raison d'un œdème parenchymateux) ou augmentés (en raison d'une restructuration fibreuse du parenchyme); des changements de taille (limités ou diffus); des changements de contour, qui peuvent être flous (en raison d'une inflammation, d'un œdème), irréguliers, irréguliers (en cas d'inflammation chronique, de tumeur) ou délimités (en cas de kyste, d'abcès, de tumeur).

Les méthodes d'examen instrumentales sont essentielles pour déterminer la nature et l'étendue des lésions pancréatiques. Chacune d'entre elles possède ses propres capacités diagnostiques et fournit des informations spécifiques. Par conséquent, l'examen du patient doit reposer sur l'application complexe de ces méthodes.

Le diagnostic doit débuter par des examens simples et peu contraignants pour le patient, tels qu'une échographie et une duodénographie sous hypotension artificielle. Il convient de noter que l'échographie et la tomodensitométrie fournissent des informations quasiment identiques. En cas de visualisation échographique claire du pancréas, la tomodensitométrie est inappropriée. Dans les cas peu clairs, en cas de suspicion de lésion volumétrique de la DBS et de la partie terminale de la voie biliaire principale, une CPRE et une angiographie sélective doivent être incluses dans le plan d'examen.

Examen de laboratoire

Méthodes d'examen obligatoires

• Numération formule sanguine: augmentation de la VS, leucocytose avec déplacement vers la gauche lors de l'exacerbation.
• Analyse générale des urines: présence de bilirubine, absence d'urobiline dans la variante pseudotumorale (ictérique); augmentation de l'α-amylase lors de l'exacerbation, diminution dans la forme sclérosante avec altération de la fonction exocrine (normale 28-160 mg/dl).
• Analyse biochimique du sang: en cas d'exacerbation - augmentation du contenu en α-amylase (normale 16-30 g/hcl), lipase (normale 22-193 U/l), trypsine (normale 10-60 μg/l), y-globulines, acides sialiques, séromuqueux, bilirubine en raison de la fraction conjuguée sous forme ictérique; glucose en cas de trouble de la fonction endocrinienne (forme sclérosante); diminution du taux d'albumine en cas d'évolution prolongée de la forme sclérosante.
• Étude de la fonction exocrine du pancréas:

Détermination des enzymes (lipase, α-amylase, trypsine) et de l'alcalinité du bicarbonate dans le contenu duodénal avant et après l'introduction de 30 ml d'une solution d'acide chlorhydrique à 0,5 % dans le duodénum: 6 prélèvements sont effectués toutes les 10 minutes. Normalement, après l'introduction d'acide chlorhydrique, la concentration enzymatique diminue dans les deux premiers prélèvements, puis augmente à partir du 3-4 prélèvement, pour atteindre son niveau initial, voire le dépasser, dans le 6e prélèvement. En cas de pancréatite chronique avec insuffisance exocrine, une diminution marquée des enzymes et de l'alcalinité du bicarbonate est observée dans tous les prélèvements. Le test est réalisé à l'aide d'une sonde gastroduodénale à deux canaux avec aspiration séparée des contenus gastrique et duodénal.

Test de Lasus: test urinaire pour l'hyperaminoacidurie. En cas d'insuffisance pancréatique exocrine, le rapport physiologique des acides aminés absorbés dans l'intestin grêle, nécessaire à leur utilisation hépatique, est perturbé; de ce fait, les acides aminés ne sont pas absorbés et sont excrétés en quantités accrues dans les urines. Le test est réalisé comme suit: 30 ml d'une solution de sulfate de zinc à 2 % sont ajoutés à 30 ml d'urine. Après 24 heures, l'examen microscopique des urines révèle des cristaux polymorphes de couleur noir-gris-violet ou jaunâtre dans le sédiment urinaire.

Test de glycoamylase: dosage du taux d'alpha-amylase dans le sang avant et 3 heures après une charge de 50 g de glucose. Une augmentation de la concentration d'alpha-amylase dans le sang de plus de 25 % indique une pathologie pancréatique;

Test à la prozérine: dosage de l’alpha-amylase urinaire (la norme est de 28 à 160 g/hl) avant l’administration de 1 ml de solution de prozérine à 0,06 %, puis toutes les 30 heures pendant les deux heures qui suivent. Après l’administration de la prozérine, le taux d’alpha-amylase urinaire augmente de 1,6 à 1,8 fois et revient à son niveau initial après 2 heures. Dans les cas de pancréatite chronique légère à modérée, le taux initial d’alpha-amylase est normal; après l’administration de la prozérine, il double et ne revient pas à la normale après 2 heures. En cas d’exacerbation de la forme récurrente, la concentration initiale d’alpha-amylase est supérieure à la normale; après l’administration de la prozérine, elle augmente encore davantage et ne revient pas à la normale après 2 heures. Dans la forme sclérosante, le taux initial d’alpha-amylase est inférieur à la normale et n’augmente pas après stimulation.

Test sécrétine-pancréozymine: détermination de l'alcalinité du bicarbonate et de la concentration des enzymes alpha-amylase, lipase et trypsine dans le contenu duodénal basal, puis après administration intraveineuse séquentielle de sécrétine à une dose de 1,5 U/kg de poids corporel (elle stimule la sécrétion de la partie liquide du suc pancréatique riche en bicarbonate; après administration, le contenu duodénal est extrait dans les 30 min); et pancréozymine à une dose de 1,5 U/kg de poids corporel (elle stimule la sécrétion d'enzymes pancréatiques) et le contenu duodénal est obtenu dans les 20 min. Après administration de sécrétine, la quantité de bicarbonates augmente normalement par rapport à la base de 10 à 11 fois, la quantité d'enzymes en 20 min (débit) augmente après administration de pancréozymine comme suit: alpha-amylase de 6 à 9 fois, lipase de 4 à 5 fois, trypsine de 7 à 8 fois. Dans la phase initiale de la pancréatite chronique, il y a une augmentation des indicateurs (type hypersécrétoire), puis, en règle générale, une diminution (type hyposécrétoire).

• Etude de la fonction endocrine du pancréas - test de tolérance au glucose: la tolérance est réduite au cours de l'évolution à long terme de la maladie, en particulier dans la variante sclérosante.
• Coprocytothramma: consistance semblable à une pommade, fibres non digérées, créatorrhée, stéatorrhée, amylorrhée avec insuffisance exocrine sévère.

Certains médecins suggèrent d'utiliser le test à l'iodolipol comme test de dépistage de la pancréatite chronique . Il repose sur la capacité de la lipase à dégrader l'iodolipol, entraînant la libération d'iodure, excrété dans les urines. Le test se déroule comme suit: le patient urine à 6 h, puis prend 5 ml d'une solution d'iodolipol à 30 % par voie orale, avec 100 ml d'eau. Recueillir ensuite 4 échantillons d'urine: après 1 heure, 1 h 30, 2 h et 2 h 30. Prélever 5 ml d'urine de chaque échantillon, l'oxyder avec 1 ml d'une solution d'acide sulfurique à 10 %, ajouter 1 ml d' une solution de nitrate de sodium à 2 % et du chloroforme, puis agiter vigoureusement. L'intensité et la rapidité d'apparition de la coloration rouge (iode libre) dans le chloroforme servent d'indicateurs de l'activité lipasique, mesurée semi-quantitativement par 1 à 4 +. Avec une activité lipase pancréatique normale, les résultats suivants sont observés: 1 portion + ou ±; 2 portions ++ ou +; 3 portions +++ ou ++; 4 portions ++++ ou +++.

Une activité lipasique insuffisante et, par conséquent, une fonction pancréatique insuffisante se manifestent par une diminution significative de l'intensité de la coloration.

• Test de pancréozymine.Chez les personnes en bonne santé, lorsque la fonction exocrine du pancréas est stimulée, le taux d'enzymes pancréatiques dans le sérum sanguin ne dépasse pas la limite supérieure de la normale. En cas de pathologie pancréatique, les conditions sont réunies pour une pénétration excessive des enzymes dans le sang. Par conséquent, l'augmentation de l'activité et la formation d'un grand nombre d'enzymes entraînent une augmentation du taux de fermentémie. C'est la base du test sérique de pancréozymine. Le matin, à jeun, 10 ml de sang sont prélevés dans la veine du patient. La pancréozymine est administrée par la même aiguille à raison de 2 unités pour 1 kg de poids corporel, à une concentration de 5 unités dans 1 ml. Le débit d'administration du médicament est de 20 ml en 5 minutes. Après la pancréozymine, la sécrétine est administrée immédiatement à raison de 2 unités pour 1 kg de poids corporel, au même débit. 1 et 2 heures après la stimulation, 10 ml de sang sont prélevés dans la veine du patient. La trypsine, son inhibiteur, la lipase et l'amylase sont dosés dans les trois portions de sang obtenues.

Une augmentation du taux d’enzyme de 40 % par rapport à la valeur initiale est considérée comme un résultat de test positif.

Données instrumentales

Échographie du pancréas. Les signes caractéristiques de la pancréatite chronique sont:

• hétérogénéité de la structure du pancréas avec des zones d’échogénicité accrue;
• calcification de la glande et calculs du canal pancréatique;
• canal de Wirsung inégalement dilaté;
• élargissement et compaction de la tête du pancréas dans la forme pseudotumorale de la maladie;
• contour irrégulier du pancréas;
• augmentation/diminution de la taille du pancréas;
• augmentation diffuse de l’échogénicité du pancréas;
• déplacement limité de la glande pendant la respiration, sa rigidité lors de la palpation;
• douleur lors de la palpation contrôlée par échoscopie dans la zone de projection de la glande;
• absence de modifications de l'échographie du pancréas aux premiers stades de la pancréatite chronique.

examen radiographique(duodénographie en cas d'hypotension) permet de détecter les signes caractéristiques suivants:

• calcification du pancréas sur une radiographie simple (signe de pancréatite chronique calcifiante);
• dépliement de l'arc duodénal ou sa sténose (en raison d'une augmentation de la tête du pancréas);
• indentation sur la paroi interne de la partie descendante du duodénum; signe de Frostberg - déformation du contour interne de la partie descendante du duodénum sous la forme d'une image miroir du chiffre 3; double contour de la paroi postérieure (« symptôme des moustaches »), irrégularités du contour interne du duodénum;
• élargissement de l'espace rétrogastrique (indique une augmentation de la taille du corps du pancréas);
• reflux de contraste dans le canal pancréatique (duodénographie sous compression).

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopiquerévèle les signes suivants de pancréatite chronique:

• dilatation inégale du canal Wirsung, sa nature brisée, déformation du contour;
• calculs du canal pancréatique;
• hétérogénéité du contraste des segments glandulaires;
• trouble de la vidange du canal pancréatique principal.

Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique du pancréasrévéler une diminution ou une augmentation de la taille, des modifications de la densité de la glande, des calcifications, des pseudokystes.

Scintigraphie radio-isotopique du pancréasen utilisant de la méthionine marquée au sélénium-75 - caractérisée par une augmentation ou une diminution de sa taille, une accumulation diffuse et inégale de l'isotope.

Diagnostic différentiel de la pancréatite chronique

Ulcère gastroduodénal: anamnèse caractéristique, douleurs liées à la prise alimentaire, saisonnalité des exacerbations, absence de diarrhée.

Calculs biliaires et cholécystite: ils se caractérisent par une douleur dans l'hypochondre droit irradiant vers la droite et vers le haut, vers le dos, sous l'omoplate droite, une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit, ainsi que des symptômes de Kerr, d'Ortner et de Murphy. Une échographie et une cholécystographie sont réalisées pour détecter les calculs.

Maladies inflammatoires de l'intestin grêle et du côlon: caractérisées par l'absence de troubles prononcés des fonctions exo- et endocrines du pancréas. Le diagnostic différentiel repose sur une radiographie, un examen endoscopique du côlon et, si nécessaire, de l'intestin grêle, et un examen bactériologique des selles.

Syndrome ischémique abdominal: souffle systolique dans la région épigastrique et modifications ou obstruction du tronc cœliaque ou de l'artère mésentérique supérieure selon les aortogrammes.

Cancer du pancréas: des modifications caractéristiques sont observées lors de l'échographie, de l'angiographie sélective, de la TDM, de la laparoscopie avec biopsie.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Chirurgien: si un traitement chirurgical est nécessaire.
• Oncologue: lorsque le cancer du pancréas est détecté.
• Endocrinologue: dans le développement de l'insuffisance endocrinienne et du diabète sucré.

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