Pancréatite chronique : diagnostic

Diagnostic de la pancréatite chronique présente des difficultés importantes en raison de la localisation anatomique du pancréas, sa connexion fonctionnelle étroite avec d'autres organes du tractus gastro-intestinal, le manque de méthodes d'investigation simples et fiables.

N'a pas perdu son étude méthode de la valeur coprologique, en particulier si elle est effectuée de façon répétée (3-4-5 fois et plus fréquentes) - dans ce cas, les résultats de l'étude sont plus fiables. D'après les résultats de la recherche de coprologique peut juger de l'état du processus digestif, qui dépend en grande partie de la fonction du pancréas. Lorsque les troubles digestifs pancreatogenic sont plus perturbés la digestion des graisses (comme cela se produit uniquement en raison de la lipase pancréatique), donc dans ces cas l'étude coprologique trouve principalement stéatorrhée, dans une moindre mesure - kreato- et amylorrhea.

Les méthodes pour la détermination des enzymes pancréatiques dans le sérum sanguin et l'urine ont été largement utilisées en médecine pratique pour diagnostiquer les maladies pancréatiques.

Les principaux avantages de ces méthodes sont leur simplicité relative et leur laborieuse complexité.

Les enzymes pancréatiques dans la circulation sanguine de plusieurs manières: tout d'abord, de mouvements sécrétoires et canalaire, d'autre part, des cellules acineuses dans le liquide interstitiel et de là dans la lymphe et du sang (phénomène dit de déviation d'enzymes), en troisième lieu, il y a absorption d'enzymes dans les parties proximales de l'intestin grêle.

L'augmentation du taux d'enzymes dans le sang et l'urine se produit lorsqu'il y a un obstacle à la sortie des sécrétions pancréatiques et une augmentation de la pression dans les canaux pancréatiques entraînant la mort des cellules sécrétoires. Les signes d'aggravation de la pancréatite chronique ne peuvent être qu'une augmentation significative de l'activité de l'amylase urinaire - dans des dizaines de fois, car une augmentation insignifiante ou modérée de cet indice se produit dans d'autres maladies aiguës de la cavité abdominale. De nombreux auteurs attachent une plus grande importance à la détermination des enzymes dans le sérum sanguin, plus souvent une étude du niveau d'amylase, moins souvent - la trypsine, inhibiteur de la trypsine et de la lipase.

Il convient de garder à l'esprit que la teneur en amylase dans l'urine est dépendant de l'état de la fonction rénale, mais en cas de doute si la fonction rénale et symptômes aigus de la pancréatite chronique, la soi-disant amilazokreatinovy jeu déterminé (ou ratio).

D'une grande importance dans l'évaluation de l'état du pancréas dans la pancréatite chronique est l'étude d'une fonction exocrine, en termes de degré et la nature du trouble, on peut évaluer la gravité de la maladie.

À ce jour, la méthode la plus courante demeure le sondage duodénal utilisant divers stimulants de la sécrétion pancréatique: la sécrétine, la pancréosimine ou la céruléine (tacus). Dans la pancréatite chronique, les bicarbonates et toutes les enzymes sont réduits, en particulier dans les formes sévères.

Pour tester la fonction intrasécrétoire du pancréas à la glycémie à jeun normale, un test de tolérance au glucose est utilisé. Avec un taux élevé de glucose à jeun, un profil appelé sucre est examiné dans le sang.

Les méthodes de radiographie sont largement utilisées dans le diagnostic de la pancréatite. Occasionnellement, de petites plaques de calcification dans la région du pancréas (zones calcifiées d'anciennes zones de nécrose, calculs de glandes) peuvent habituellement être détectées sur des images de la cavité abdominale.

Duodénographie dans des conditions d'hypotension artificielle du duodénum, ce qui permet de détecter une augmentation de la tête du pancréas, des changements de BSD, n'a pas perdu sa valeur diagnostique à ce jour.

Caractéristiques caractéristiques de l'image radiographique de la défaite de la tête du pancréas au cours de la duodénographie:

• Augmenter le déploiement de la boucle du duodénum,
• La dépression sur la paroi interne de sa partie descendante,
• un signe de Frostberg - déformation du contour interne de la partie descendante du duodénum sous la forme d'un chiffre réfléchi par le miroir 3,
• deux-contours de la paroi interne ("un symptôme du culio) et la dentelure du contour interne du duodénum.

Contrairement à la pancréatite, la tumeur de la tête du pancréas montre une impression sur la partie restreinte du contour interne du duodénum, la raideur et l'ulcération de sa paroi.

ERSGG est utilisé pour une étude plus détaillée de la région de la BSD, la section terminale de la voie biliaire principale et l'état des canaux pancréatiques. La méthode est techniquement complexe et non sécurisé: 1-2% donne des complications graves, mais il doit être utilisé que sous des indications graves (. Diagnostic différentiel entre tumeur et al), mais est d'une grande importance, surtout si le diagnostic différentiel nécessaire de la pancréatite chronique et le cancer du pancréas glandes. Dans la littérature, il existe des preuves que ERPHG donne des informations fiables dans la pancréatite chronique dans 94% des cas, une sténose BAN - dans 75-88,8% des lésions malignes - 90%.

Les signes de pancréatite chronique, selon pankreatogrammy comprennent déformation des circuits de la conduite principale, l'irrégularité de sa lumière avec des portions de rétrécissement et la dilatation (perles), des changements dans les conduits latéraux, le blocage des petits canaux (premier et deuxième ordre), avec la formation de segments de presse-étoupe de contraste de l'hétérogénéité des extensions kystique , la perturbation de la décharge de l'écoulement principal (rapide - moins de 2 minutes, lent - plus de 5 minutes).

Substance de contraste dans les canaux pancréatiques est injecté avec un duodénofibroscope à travers une canule dans une quantité de 3-6 ml. L'introduction d'un plus grand volume doit être évitée, car cela augmente la pression intra-flux, ce qui peut à son tour exacerber la pancréatite, jusqu'au développement de la nécrose.

Les cas diagnostiqués complexes montrent une angiographie sélective. Malgré une grande informativité, cette méthode a une application très limitée en clinique en raison de la complexité de l'étude, principalement pour les diagnostics différentiels avec processus néoplasique et dans les formes sévères et douloureuses de pancréatite chronique. À l'heure actuelle, un certain nombre de signes angiographiques principaux de pancréatite chronique ont été identifiés: rétrécissement irrégulier des artères et des veines, rupture artérielle; le déplacement des artères et des veines, qui se produit en raison de l'augmentation de la taille de la glande et du processus adhésif qui se produit dans les tissus environnants; renforcement ou affaiblissement du schéma vasculaire du pancréas; accumulation d'agent de contraste dans le pancréas; augmenter en partie ou en totalité de l'organe. Avec les kystes du pancréas sur les angiogrammes, un site complètement dépourvu de vaisseaux sanguins est détecté.

Une grande importance dans le diagnostic et le diagnostic différentiel de la pancréatite a CT. Avec son aide, les processus tumoraux et inflammatoires du pancréas sont reconnus avec une précision allant jusqu'à 85%. Dans la pancréatite chronique, la sensibilité de CT est de 74%.

Au cours des dernières années, dans la pratique clinique largement utilisé échographie du pancréas. Il convient de souligner que c'est l'une des rares méthodes qui n'est pas laborieuse et facile pour le patient. Le diagnostic de la pancréatite chronique, établie sur la base de l'échographie, coïncide avec la clinique finale dans 60-85% des cas.

Les principales caractéristiques de la pathologie du pancréas ultrasons sont des changements dans la structure, les échos peut être faible (en raison de l'œdème du parenchyme) ou accrue (au détriment du parenchyme ajustement fibreux) Intensité; changement de taille (limité ou diffus); changement de circuit, qui peut être floue (due à une inflammation, oedème), rugueuse, striée (inflammation chronique, des tumeurs), délimitée (lorsque des kystes, des abcès, des tumeurs).

Les méthodes de recherche instrumentale sont d'une grande importance pour déterminer la nature et l'étendue de la maladie pancréatique. Chacun d'eux a ses propres capacités de diagnostic et donne certaines informations. Par conséquent, l'examen du patient doit être basé sur l'application intégrée de ces méthodes.

Il est nécessaire de commencer le diagnostic avec des études simples et faciles à utiliser, telles que l'échographie, la duodénographie dans des conditions d'hypotension artificielle. Il convient de garder à l'esprit que l'échographie et la TDM fournissent pratiquement des informations identiques. Avec une imagerie ultrasonore claire du pancréas, CT est impraticable. En cas de suspicion d'une lésion volémique du BSD et de la section terminale de la voie biliaire principale, l'ERCPH et l'angiographie sélective doivent être inclus dans le plan d'examen.

Examen de laboratoire

Méthodes d'examen obligatoires

• L'analyse générale du sang: l'augmentation de l'ESR, la leucocytose avec le déplacement vers la gauche à l'exacerbation.
• L'analyse générale de l'urine: présence de bilirubine, absence d'urobiline dans le variant pseudotumorose (ictérique); une augmentation de l'α-amylase au cours de l'exacerbation, une diminution de la forme sclérosante avec une altération de la fonction sécrétoire externe (norme 28-160 mgDch-ml).
• L'analyse biochimique du sang: l'exacerbation - augmentation de la teneur de l'a-amylase (taux de 16 à 30 g / de cas), les lipases (22-193 normale U / L), de la trypsine (taux de 10 à 60 g / l), y-globuline, les acides sialiques , séromucoïde, bilirubine due à la fraction conjuguée sous forme ictérique; glucose en violation de la fonction incrémentale (forme sclérosante); une diminution du taux d'albumine dans l'évolution à long terme de la forme sclérosante.
• Examen de la fonction exocrine du pancréas:

Détermination de l'enzyme (lipase et d'amylase, trypsine), l'alcalinité du bicarbonate de contenu duodénal avant et après l'administration de 12-duodénum 30 ml d'acide chlorhydrique à 0,5%: on a recueilli 6 portions toutes les 10 minutes, normalement après l'administration d'acide chlorhydrique dans le premier deux portions de jus, la concentration d'enzymes diminue, de 3-4 portions augmente, en 6 - atteint l'initiale ou même dépasse. Dans la pancréatite chronique avec une insuffisance exocrine, il y a une diminution marquée des enzymes et de l'alcalinité du bicarbonate dans toutes les parties. Le test est réalisé en utilisant une sonde gastroduodénale à deux canaux avec aspiration séparée des contenus gastriques et duodénaux;

Test de Lasus: test d'urine pour hyperaminoacidurie. Avec l'insuffisance exocrine du pancréas, le rapport physiologique des acides aminés absorbés dans l'intestin grêle est perturbé, ce qui est nécessaire à leur utilisation dans le foie; en conséquence, les acides aminés ne sont pas digérés et en quantités élevées sont excrétés dans l'urine. L'échantillon est réalisé comme suit: 30 ml de solution de sulfate de zinc à 2% sont ajoutés à 30 ml d'urine et après 24 heures, la microscopie urinaire révèle des cristaux polymorphes de couleur noir-gris-pourpre ou jaunâtre dans le sédiment urinaire;

Test de glycoamylasémie: détermination du taux d'a-amylase dans le sang avant et après 3 heures après le chargement de 50 g de glucose. Une augmentation de la concentration d'a-amylase dans le sang de plus de 25% indique une pathologie du pancréas;

Prozerinovy essai: détermination de l'a-amylase dans l'urine (normale 28-160 g / TSP) avant l'introduction de 1 ml de solution à 0,06% de néostigmine et toutes les 0,5 heures, dans les deux heures après l'administration. Le taux d'a-amylase urinaire après l'introduction de la prosirine augmente de 1,6 à 1,8 fois et après 2 heures, il revient au niveau initial. Dans la pancréatite chronique, légère à modérée niveau initial d'une amylase dans des conditions normales après l'administration de néostigmine est augmenté de plus de 2 fois à 2 h à la normale n'est pas retourné. Lorsque la forme récurrente est aggravée, la concentration initiale d'a-amylase est supérieure à la normale, après l'addition de prozerine elle augmente encore plus et après 2 heures elle ne revient pas à la normale. Sous forme sclérosante, le taux initial d'α-amylase est inférieur à la normale et après stimulation, il n'augmente pas.

Test sécrétine-pankreoziminovy: détermination de l' alcalinité du bicarbonate et de la concentration des enzymes a-amylase, de la lipase et son contenu duodénaux basalte trypsine, puis après l' administration par voie intraveineuse de façon séquentielle sécrétine à une dose de 1,5 poids corporel HP / kg (il stimule la libération de la partie liquide d'un bicarbonate riche en suc pancréatique; récupéré après le contenu duodénale d'administration dans les 30 min); pancréozymine et une dose de 1,5 U / kg de poids corporel (il stimule la sécrétion d'enzymes pancréatiques) et contenu duodénal obtenus dans 20 min. Après l' administration de sécrétine nombre bicarbonates augmentation de la fréquence par rapport aux 10-11 fois de base, la quantité d'enzyme en 20 min (vitesse d'écoulement) est augmentée après l' administration pancréozymine suit: a-amylase dans 6-9 fois, 4-5 fois la lipase, de la trypsine en 7-8 fois. Dans la phase initiale de la pancréatite chronique est une augmentation de la performance (type hypersécrétion), ci - après diminuent habituellement (giposekretornyytip).

• Etude de la fonction incrémentale du pancréas - un test de tolérance au glucose: la tolérance est réduite dans le long cours de la maladie, en particulier avec le variant sclérosant.
• Coprocytotramme: une texture grasse, fibre non digérée, créature, stéatorrhée, amylorrhée avec insuffisance exocrine exprimée.

Certains médecins suggèrent d'utiliser le test à l' iodolipolide comme test de dépistage de la pancréatite chronique . Il est basé sur la capacité de la lipase à décomposer l'iodolipol, entraînant la libération d'iodure, qui est excrété dans l'urine. Le test est conduit comme suit. Le patient urine à 6 heures du matin, puis prend 5 ml d'une solution d'iodolipol à 30%, buvant 100 ml d'eau. En outre, 4 parties de l' urine recueillie :. A 1, 1,5, 2 et 2,5 heures à partir de chaque charge de lot de 5 ml d'urine, il est oxydé 1 ml de 10% d' acide -rastvorasernoy a été ajouté à 1 ml de 2% de solution de nitrate de sodium et du chloroforme, soigneusement agité. L'intensité et la vitesse d'apparition de la couleur rouge (iode libre) dans le chloroforme servent d'indices de l'activité lipasique, sont marquées semi-quantitativement avec 1 à 4 pluses. Avec l'activité normale de la lipase pancréatique, les résultats suivants sont observés: 1 portion + ou ±; 2 partie ++ ou +; 3 portion +++ ou ++; 4 portions ++++ ou +++.

L'activité insuffisante de la lipase et, par conséquent, une fonction insuffisante du pancréas se manifeste par une diminution significative de l'intensité de la couleur.

• Test de pancréatosimine. Chez les personnes en bonne santé, lors de la stimulation de la fonction exocrine du pancréas, le taux d'enzymes pancréatiques dans le sérum ne dépasse pas la limite supérieure de la norme. Dans la pathologie du pancréas, les conditions sont créées pour la pénétration excessive des enzymes dans le sang, de sorte que l'augmentation de son activité et la formation d'un grand nombre d'enzymes provoquent une augmentation du taux de fermentémie. C'est la base du test de pancréosimine sérique. Le matin, à jeun, 10 ml de sang sont prélevés de la veine, le pancréosimin est administré par la même aiguille à raison de 2 VD pour 1 kg de poids corporel à une concentration de 5 unités par ml. Le taux d'administration de médicament est de 20 ml pendant 5 min. Après pancréosimin, immédiatement commencer à injecter de la sécrétine à un taux de 2 unités pour 1 kg de poids corporel au même rythme. 1 et 2 heures après la stimulation, 10 ml de sang sont prélevés sur la veine du patient. Dans les trois portions de sang obtenues, la trypsine, son inhibiteur, la lipase, l'amylase est déterminée.

L'augmentation du taux de fermentémie par rapport à l'original de 40% est considérée comme un résultat positif.

Données instrumentales

L'échographie du pancréas . Les signes caractéristiques de la pancréatite chronique sont:

• hétérogénéité de la structure pancréatique avec des zones d'échogénicité accrue;
• la calcification de la glande et des calculs du canal pancréatique;
• canal virsung inégalement étendu;
• élargissement et consolidation de la tête du pancréas avec maladie pseudotumorale;
• contour irrégulier du pancréas;
• augmentation / diminution de la taille du pancréas;
• augmentation diffuse de l'échogénicité du pancréas;
• restriction du déplacement de la glande pendant la respiration, sa rigidité pendant la palpation;
• morbidité avec palpation contrôlée par échographie dans la projection de la glande;
• aucun changement dans l'échographie du pancréas dans les premiers stades de la pancréatite chronique.

L'examen radiologique (duodénographie en hypotension) permet de détecter les signes caractéristiques suivants:

• calcification du pancréas sur une radiographie de vue d'ensemble (un signe de pancréatite calcique chronique);
• le déploiement de l'arcade du duodénum ou de sa sténose (en augmentant la tête du pancréas);
• dépression sur la paroi interne de la partie descendante du duodénum; un signe de Frostberg - déformation du contour interne de la partie descendante du duodénum sous la forme d'un chiffre réfléchi par un miroir 3; double contour de la paroi postérieure ("symptôme des ailes"), dentelure du contour interne du duodénum;
• une augmentation de l'espace rétro-gastrique (indiquant une augmentation de la taille du corps du pancréas);
• reflux de contraste dans le canal pancréatique (duodénographie sous compression).

Pancréatocholangiographie endoscopique rétrograde révèle les signes suivants de pancréatite chronique:

• dilatation inégale du canal de Virsung, sa nature brisée, déformation du contour;
• pierres dans le conduit du pancréas;
• hétérogénéité des segments contrastés de la glande;
• violation de la vidange du canal principal du pancréas.

La tomographie par résonance magnétique et par ordinateur du pancréas révèle une diminution ou une augmentation de la taille, des changements dans la densité des glandes, une calcification, des pseudokystes.

La scintigraphie radio-isotopique du pancréas à l' aide de méthionine, marquée au sélénium 75, se caractérise par une augmentation ou une diminution de ses dimensions, une accumulation diffuse inégale de l'isotope.

Diagnostic différentiel de la pancréatite chronique

Maladie de l'ulcère gastroduodénal: une anamnèse caractéristique, le lien entre la douleur et la prise alimentaire, la saisonnalité des exacerbations, l'absence de diarrhée.

Lithiase biliaire et cholécystite: est caractérisée par une douleur dans le quadrant supérieur droit rayonnant vers la droite et en haut, à l'arrière, sous l'omoplate droite, douleur à la palpation dans le quadrant supérieur droit, les symptômes Kera Ortner, Murphy. Effectuer une échographie et une cholécystographie pour détecter les concrétions.

Maladies inflammatoires du petit et du gros intestin: caractérisées par l'absence de violations prononcées des fonctions exocrines et endocrines du pancréas. Pour le diagnostic différentiel, radiographique, les examens endoscopiques d'épaisseur et, selon les indications, de l'intestin grêle, l'étude bactériologique des fèces sont utilisés.

Syndrome d'ischémie abdominale: souffle systolique dans la région épigastrique et modification ou obstruction du tronc cœliaque ou de l'artère mésentérique supérieure selon les aortogrammes.

Cancer du pancréas: les modifications correspondantes sont typiques pour l'échographie, l'angiographie sélective, la tomodensitométrie, la laparoscopie avec biopsie.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

• Chirurgien: si nécessaire, traitement chirurgical.
• Oncologue: si un cancer du pancréas est détecté.
• Endocrinologue: avec le développement de l'insuffisance endocrinienne et le diabète sucré.

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