Pancréatite chronique - Classification

On distingue la pancréatite chronique primaire, dans laquelle le processus inflammatoire est localisé dans le pancréas dès le début, et la pancréatite dite secondaire, ou concomitante, qui se développe progressivement dans le contexte d'autres maladies, généralement du système digestif (gastro-entérocolite chronique, ulcère gastroduodénal, etc.). Dans la pancréatite primaire, les principaux symptômes sont causés par cette maladie, mais elle peut également être associée à d'autres maladies du système digestif (gastrite chronique, duodénite, etc.), qui s'ajoutent successivement à la maladie principale (principalement parce que dans de nombreuses maladies du système digestif, les principales causes de leur apparition sont les mêmes facteurs: erreurs alimentaires, abus d'alcool, infections bactériennes, virales, parasitaires, etc.).

Dans la pancréatite secondaire, le tableau clinique est dominé par les symptômes de la maladie sous-jacente, tandis que les manifestations de la pancréatite (ainsi que d'autres maladies concomitantes, le cas échéant) passent au second plan. La distinction entre pancréatite primaire et secondaire (concomitante) est également d'une grande importance pratique. Elle incite le médecin à traiter d'emblée la maladie sous-jacente en priorité, car sans l'efficacité de ce traitement, il est impossible de traiter efficacement les souffrances associées.

Selon les caractéristiques morphologiques: formes œdémateuses, sclérotiques-atrophiques, fibreuses (diffuses et diffuses-nodulaires), pseudokystiques, ainsi qu'une forme de pancréatite chronique avec calcification du pancréas (« pancréatite calcifiante »).

Selon les signes cliniques: formes polysymptomatiques (y compris pancréatite chronique récurrente), douloureuses, pseudotumorales, dyspeptiques, latentes (asymptomatiques à long terme); dans chaque cas, il est indiqué s'il s'agit d'une phase de rémission ou d'exacerbation.

Selon l'évolution de la maladie:

1. pancréatite légère (stade I - initial);
2. pancréatite modérée (stade II);
3. pancréatite sévère (stade III - terminale, cachexique).

Les stades de la maladie sont déterminés par des signes cliniques, morphologiques et fonctionnels. Au stade I, les signes de troubles des fonctions externes et endocrines du pancréas sont généralement indétectables; les stades II et surtout III se caractérisent par des troubles des fonctions sécrétoires externes (degrés I-II-III) et/ou endocrines du pancréas (diabète sucré secondaire léger, modéré ou sévère).

Au stade III de la maladie, on observe une diarrhée persistante « pancréatique » ou « pancréatogène », un épuisement progressif et une polyhypovitaminose.

Selon la classification de Marseille-Rome (1989), adoptée dans les pays européens, on distingue les formes cliniques suivantes de pancréatite chronique.

Pancréatite chronique obstructiveElle se développe suite à l'obstruction du canal pancréatique principal. La lésion se situe en aval du site d'obstruction, est uniforme et ne s'accompagne pas de formation de calculs à l'intérieur des canaux. Le tableau clinique de cette forme de pancréatite chronique est dominé par un syndrome douloureux persistant. En cas de pancréatite chronique obstructive, un traitement chirurgical est indiqué.

Pancréatite calcifiante chroniqueElle se caractérise par des lésions lobulaires irrégulières du pancréas, d'intensité variable selon les lobules adjacents. On observe des précipités protéiques ou des calcifications, des calculs, des kystes et des pseudokystes, une sténose et une atrésie, ainsi qu'une atrophie du tissu acineux dans les canaux. Cette forme de pancréatite chronique se caractérise par une évolution récurrente avec des épisodes d'exacerbation, rappelant une pancréatite aiguë aux premiers stades.

Pancréatite inflammatoire chronique (parenchymateuse)Elle se caractérise par le développement de foyers d'inflammation dans le parenchyme, avec une prédominance d'infiltrats de cellules mononucléaires et de zones de fibrose qui remplacent le parenchyme pancréatique. Dans cette forme de pancréatite chronique, on observe une absence de lésions des canaux pancréatiques et de calcifications. Les signes d'insuffisance exo- et endocrinienne évoluent lentement et il n'y a pas de syndrome douloureux.

Fibrose pancréatiqueElle se caractérise par le remplacement d'une partie importante du parenchyme glandulaire par du tissu conjonctif, ainsi que par une insuffisance exocrine et endocrine progressive. Elle se développe généralement à la suite d'autres formes de pancréatite chronique.

Formes cliniques

1. Forme latente (indolore)- observée chez environ 5 % des patients et présente les caractéristiques cliniques suivantes:
   • la douleur est absente ou légère;
   • périodiquement, les patients sont gênés par de légers troubles dyspeptiques (nausées, éructations des aliments ingérés, perte d'appétit);
   • parfois, une diarrhée ou des selles molles apparaissent;
   • les tests de laboratoire révèlent des troubles de la fonction exocrine ou endocrine du pancréas;
   • l'examen coprologique systématique révèle une stéatorrhée, une créatorrhée et une amylorrhée.
2. Forme chronique récurrente (douloureuse) – observée chez 55 à 60 % des patients et caractérisée par des crises périodiques de douleur intense, de type ceinture ou localisée à l'épigastre et à l'hypochondre gauche. Lors d'une exacerbation, des vomissements surviennent, une hypertrophie et un gonflement du pancréas sont observés (selon l'échographie et la radiographie), et la teneur en α-amylase dans le sang et les urines augmente.
3. Forme pseudotumorale (ictérique): elle survient chez 10 % des patients, plus souvent chez les hommes. Dans cette forme, le processus inflammatoire est localisé dans la tête du pancréas, provoquant son élargissement et une pression sur le canal cholédoque. Les principaux signes cliniques sont:
   • jaunisse;
   • démangeaisons cutanées;
   • douleur dans l'épigastre, plus à droite;
   • troubles dyspeptiques (causés par une insuffisance exocrine);
   • urines foncées;
   • selles décolorées;
   • perte de poids importante;
   • hypertrophie de la tête du pancréas (généralement déterminée par échographie).
4. Pancréatite chroniqueavec syndrome douloureux constant. Cette forme se caractérise par une douleur persistante dans la partie supérieure de l'abdomen, irradiant vers le dos, une perte d'appétit, une perte de poids, des selles instables et des flatulences. Un pancréas hypertrophié et compact peut être palpé.
5. Pancréatite chronique sclérosante. Cette forme se caractérise par des douleurs abdominales supérieures, qui s'intensifient après les repas; un manque d'appétit; des nausées; une diarrhée; une perte de poids; et une altération sévère des fonctions exocrines et endocrines du pancréas. L'échographie révèle une compaction importante et une diminution de la taille du pancréas.

Niveaux de gravité

L'évolution bénigne se caractérise par les symptômes suivants:

• les exacerbations sont rares (1 à 2 fois par an) et de courte durée, rapidement soulagées;
• le syndrome douloureux est modéré;
• en dehors de l’exacerbation, l’état de santé du patient est satisfaisant;
• pas de perte de poids;
• la fonction pancréatique n’est pas altérée;
• l'analyse coprologique est normale.

L'évolution de gravité modérée répond aux critères suivants:

• les exacerbations sont observées 3 à 4 fois par an et surviennent avec un syndrome douloureux typique à long terme;
• une hyperfermentémie pancréatique est détectée;
• une diminution modérée de la fonction exocrine du pancréas et une perte de poids sont déterminées;
• On observe une stéatorrhée, une créatorrhée et une aminorrhée.

La pancréatite chronique sévère est caractérisée par:

• exacerbations fréquentes et prolongées avec douleurs persistantes et syndromes dyspeptiques sévères;
• diarrhée « pancréatogène »;
• perte de poids corporel jusqu'à épuisement progressif;
• troubles graves de la fonction exocrine du pancréas;
• complications (diabète sucré, pseudokystes et kystes du pancréas, obstruction de la voie biliaire principale, sténose partielle du duodénum due à une tête du pancréas élargie, péripancréatite, etc.).

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