Otomastoïdite chez le nourrisson: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La recherche sur l'otomastoïdite chez les nourrissons a été initiée par l'éminent oto-rhino-laryngologiste allemand A. Troltsch en 1856.

La symptomatologie polymorphe, les complications fréquentes, les particularités anatomiques et les importantes difficultés subjectives et objectives de diagnostic et de traitement de l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne permettent de classer cette maladie dans une catégorie particulière aux caractéristiques spécifiques. Chez le nourrisson, le processus inflammatoire touche généralement toutes les voies respiratoires et les structures de l'oreille moyenne qui, en raison de leur développement intra-utérin incomplet, communiquent largement entre elles et contiennent des vestiges de tissus embryonnaires non protégés contre l'invasion infectieuse, où la flore pathogène se multiplie avec une splendeur particulière.

Épidémiologie de l'otomastoïdite chez le nourrisson. Selon l'auteur roumain I. Tesu (1964), l'otomastoïdite survient le plus souvent chez les nourrissons de moins de 6 mois, après quoi sa fréquence diminue de façon exponentielle jusqu'à atteindre celle de l'adulte. S'appuyant sur un important matériel statistique obtenu suite à l'examen de 1062 nourrissons dans un hôpital pédiatrique pour enfants atteints de diverses maladies infectieuses, l'auteur a constaté une otomastoïdite chez 112 enfants (10,5 %), la plupart âgés de moins de 4 mois; 67 cas (75 %) sont survenus en été lors d'une épidémie de dysenterie, 28 en automne (31 %) et 17 en automne et en hiver (19 %). Ces données indiquent que l'incidence de l'otomastoïdite chez les nourrissons dépend directement de l'état général du corps, qui peut être perturbé par diverses maladies infectieuses courantes et causes qui affaiblissent le système immunitaire (diathèse infantile, allergies, carence en vitamines, carence nutritionnelle, dystrophie, troubles métaboliques, facteurs sociaux défavorables, etc.).

Causes. Le microbiote de l'otomastoïdite chez le nourrisson comprend des streptocoques, des pneumocoques, y compris muqueux, et plus rarement des staphylocoques. Dans 50 % des cas, il s'agit d'une symbiose staphylococcique-streptococcique, dans 20 % des cas de pneumocoque, dans 10 % des cas de pneumocoque-streptocoque, et dans 15 % des cas, d'un microbiote polymorphe.

Pathogénèse de l'otomastoïdite chez le nourrisson. Les facteurs locaux contribuant au développement de l'otomastoïdite chez le nourrisson sont les trompes auditives larges, droites et courtes, ainsi que l'entrée de la cavité mastoïdienne, qui contribue à une bonne communication entre toutes les cavités de l'oreille moyenne et le nasopharynx. Le volume important de la cavité mastoïdienne, entouré d'os spongieux et abondamment vascularisé, favorise la propagation hématogène de l'infection à travers les systèmes osseux de l'oreille moyenne. On sait que l'oreille moyenne, au cours de l'embryogenèse, se forme à partir d'un diverticule du nasopharynx, qui se développe dans l'os temporal en formation, et que ses cavités aériennes forment un système cellulaire unique avec les voies respiratoires des sinus paranasaux. D'où les relations pathogéniques étroites de ces derniers avec l'oreille moyenne. Dans la plupart des cas, le point de départ de l'otomastoïdite chez les nourrissons est le nasopharynx avec de nombreux processus inflammatoires localisés dans celui-ci (adénoïdite, rhinosinusite, pharyngite, etc.), ainsi que des maladies du tube auditif, qui sont une conséquence de ces processus, et qui est le principal « fournisseur » d'infection pour l'oreille moyenne.

Outre les caractéristiques anatomiques de l'oreille moyenne du nouveau-né décrites ci-dessus, J. Lemoin et H. Chatellier ont décrit un diaphragme auriculaire existant chez les nourrissons jusqu'à l'âge de 3 mois. Ce diaphragme divise l'oreille moyenne en deux parties: la partie supéro-postérieure, située au-dessus et en arrière du récessus épitympanique, la cavité mastoïdienne et son entrée, et la partie inférieure, la caisse tympanique elle-même. Ce diaphragme présente une ouverture centrale, qui, cependant, n'assure pas une communication suffisante entre la cavité et la caisse tympanique, ce qui complique l'écoulement du son de cette dernière vers la caisse tympanique, puis vers le conduit auditif. Après 3 mois, ce diaphragme subit une résorption. De plus, chez le nourrisson, les restes de tissu embryonnaire lâche, terreau favorable au développement des micro-organismes, sont conservés plus longtemps dans la couche sous-muqueuse de l'oreille moyenne. Un facteur favorisant le développement d'une otomastoïdite chez un bébé allaité est sa position horizontale pendant la tétée. En effet, dans cette position, le contenu pathologique du nasopharynx, les liquides alimentaires et les régurgitations pénètrent plus facilement du nasopharynx à travers le conduit auditif jusqu'à la cavité de l'oreille moyenne. Ainsi, le bleu de méthylène installé dans le pharynx peut être détecté dans la caisse du tympan après quelques minutes.

Dans la pathogénèse de l'otomastoïdite chez le nourrisson, on distingue trois voies d'infection: la voie « mécanique » depuis le nasopharynx jusqu'à la caisse du tympan, via le conduit auditif, et les voies lymphogène et hématogène. L'existence de la voie hématogène est attestée par la survenue simultanée d'une otomastoïdite bilatérale chez les nourrissons atteints d'une infection générale, telle que la rougeole ou la scarlatine.

Symptômes de l'otomastoïdite chez le nourrisson. Il existe trois formes cliniques d'otite moyenne chez le nourrisson: évidente, latente et cachée, ou forme dite pédiatrique, car son existence est principalement soutenue par les pédiatres, mais rejetée par la plupart des otologistes.

La forme la plus évidente survient généralement chez les enfants de constitution eutrophique, bien nourris et soignés, dits robustes. La maladie débute brutalement, soit initialement, soit à la suite d'une adénoïdite aiguë, le plus souvent un processus inflammatoire bilatéral avec un intervalle de plusieurs heures ou jours entre les apparitions dans une oreille et l'autre. La température corporelle atteint rapidement 39-40 °C. L'enfant hurle, se précipite, se frotte la tête sur l'oreiller, porte la main à l'oreille douloureuse ou est léthargique (ivresse), ne dort pas, ne mange pas; des troubles gastro-intestinaux, des vomissements et parfois des convulsions sont souvent observés. L'endoscopie révèle des signes d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne. En appuyant sur la région prétrachéale et mastoïdienne, l'enfant se met à hurler de douleur (symptôme de Wacher). Après paracentèse, l'otite peut disparaître en quelques jours, mais peut évoluer vers une mastoïdite. Dans ce dernier cas, la quantité de pus dans le conduit auditif externe augmente, il pulse et prend une couleur jaune-vert. Le conduit auditif se rétrécit en raison du surplomb de la paroi postéro-supérieure. La muqueuse œdémateuse et fortement hyperémique peut prolaber à travers la perforation, donnant l'impression d'un polype (faux polype ou polype « aigu »). Dans la région rétroauriculaire, on observe une peau pâteuse et une vive douleur à la palpation, ainsi qu'une lymphadénite locale et cervicale. En cas de mastoïdite, les signes généraux du processus inflammatoire s'intensifient à nouveau, comme au début de la maladie. Une antrotomie réalisée rapidement permet une guérison rapide, mais un retard dans sa mise en œuvre entraîne généralement l'apparition d'un abcès rétroauriculaire sous-périosté, tandis que le pavillon de l'oreille fait saillie vers l'avant et vers le bas, et que le pli rétroauriculaire est lissé. La formation d'un abcès et la percée de pus dans l'espace sous-périosté, puis sous la peau, avec formation d'une fistule purulente, améliorent l'état général de l'enfant et conduisent souvent à une guérison spontanée. Selon plusieurs auteurs, l'abcès sous-périosté chez le nourrisson survient dans 20 % des cas en l'absence de signes évidents d'otite et avec un état général relativement satisfaisant.

Le diagnostic d'un abcès sous-périosté chez un nourrisson ne pose généralement pas de difficultés; il est différencié de l'adénophlegmon de la région rétroauriculaire, qui survient lors d'une otite externe.

Formes d'otomastoïdite chez le nourrisson.

La forme latente survient chez les enfants affaiblis, de constitution hypotrophique, issus de familles défavorisées ou présentant une immunité affaiblie, des troubles métaboliques ou une maladie infectieuse générale. Souvent, cette forme d'otite survient en l'absence de signes locaux d'inflammation ou avec une réduction significative de ces derniers. Les signes locaux sont masqués par une affection générale grave, dont la cause reste longtemps inexpliquée (des jours, voire des semaines). Chez le nourrisson, la forme latente d'otite peut se manifester par l'un des trois syndromes cliniques suivants: choléra, toxique, cachectique et infectieux.

Le syndrome toxique est le plus grave et se caractérise par des signes d'intoxication profonde: les yeux sont cernés de bleu, le regard est fixe et des signes d'énophtalmie sont détectés. L'enfant est immobile, ne pleure pas, ne mange pas et ne dort pas. Son visage exprime la souffrance et la peur. Les extrémités sont froides et bleutées. La peau est pâle, avec une teinte plombée, sèche, sa turgescence est fortement réduite et la fontanelle est rétractée. La respiration est rapide, superficielle, avec une tachycardie, les bruits cardiaques sont affaiblis, un souffle systolique est parfois entendu. Des signes de myocardite toxique peuvent être observés. L'abdomen est mou, le foie et la rate sont hypertrophiés. Des signes de troubles digestifs sont observés: vomissements, diarrhée jusqu'à 10 à 20 fois par jour, déshydratation avec une perte de poids rapide jusqu'à 100 à 300 g/jour, ce qui constitue un signe pronostique menaçant. La température corporelle fluctue autour de 38-40 °C. En phase terminale, elle augmente encore davantage ou chute en dessous de 36 °C, signe de décès imminent. Le sang présente une leucocytose pouvant atteindre (20-25) x 10 ⁹ /l et une anémie. L'analyse d'urine révèle une oligurie et une albuminurie; un gonflement du visage et des extrémités apparaît, signe d'une atteinte rénale. Le trouble métabolique se caractérise par une hyperchlorémie, contre-indication à l'administration intraveineuse de solution de chlorure de sodium, avec une préférence pour les solutions glucosées.

Le syndrome cachexique se caractérise par une baisse progressive de l'alimentation de l'enfant, des symptômes généraux moins prononcés, une diminution plus lente du poids corporel et une température corporelle élevée qui reste au même niveau (37,5...38,5°C).

Forme latente. Comme indiqué précédemment, cette forme d'otomastoïdite dite « occulte » ou « pédiatrique » survient chez le nourrisson sans signes locaux ou subjectifs objectifs et constitue principalement un diagnostic de supposition de la part des pédiatres, qui insistent souvent sur l'antrotomie pour cette évolution clinique générale d'une maladie objectivement non diagnostiquée. Les otologistes pédiatriques (ORL) rejettent généralement cette forme. Les données statistiques montrent que la guérison d'une affection toxique chez l'enfant lors d'une paracentèse ou d'une antrotomie (sans détection d'écoulement purulent dans l'oreille moyenne) sur insistance d'un pédiatre n'est observée que dans 11 % des cas. Dans d'autres cas de « traitement » chirurgical, l'évolution clinique de la maladie générale n'a pas été stoppée. Dans ces cas, l'intervention chirurgicale non seulement ne stoppe pas le processus pathologique général, mais peut entraîner une forte détérioration de l'état de l'enfant et, selon les statistiques étrangères, une issue fatale (50 à 75 %).

En cas de suspicion d'une source d'infection dans la région oto-mastoïdienne, le médecin doit se concentrer en priorité sur l'état du conduit auditif et des formations lymphadénoïdes pharyngées. Selon plusieurs auteurs, les tissus richement innervés du nasopharynx, s'ils présentent une source d'infection, peuvent favoriser la formation de réflexes pathologiques. Leur accumulation provoque un déséquilibre de la régulation autonome et potentialise les sources d'infection, notamment dans les voies respiratoires supérieures, ce qui entraîne une généralisation des processus infectieux et toxiques-allergiques. Ce concept justifie l'appellation de neurotoxicoses pour les affections décrites ci-dessus, ce qui justifie l'utilisation de méthodes et de moyens de normalisation du système nerveux dans le cadre d'un traitement complexe.

L'évolution clinique de l'otomastoïdite chez le nourrisson est déterminée par son état physique général, l'activité de son système immunitaire, la présence ou l'absence de foyers infectieux chroniques et de maladies générales latentes (rachitisme, diathèse, carence vitaminique, hypotrophie, etc.). Plus l'état physique général de l'enfant est bon, plus les signes du processus inflammatoire de l'oreille moyenne sont évidents, mais aussi plus l'organisme combat l'infection efficacement et plus les traitements utilisés sont efficaces. Chez les enfants affaiblis, le processus inflammatoire est plus lent, mais ses conséquences peuvent être plus dangereuses et entraîner de graves complications.

Le pronostic des formes d’otomastoïdite décrites ci-dessus chez les nourrissons est très grave et est déterminé par l’efficacité du traitement.

Le pronostic dépend de la forme de la maladie. Dans la forme déclarée, il est généralement favorable et, avec un traitement adéquat, la guérison survient en 10 à 15 jours sans conséquences morphologiques ou fonctionnelles. Dans la forme latente, comme décrit précédemment, le pronostic est très sombre, le pourcentage d'issues fatales variant entre 50 et 75 % au milieu du XXe siècle, selon les statistiques étrangères.

Complications de l'otomastoïdite chez le nourrisson. La complication la plus dangereuse est la méningo-encéphalite, qui se manifeste par des convulsions, une agitation ou une dépression, une augmentation de la pression intracrânienne et un bombement de la fontanelle. Lorsque cette dernière est ponctionnée, le liquide céphalorachidien jaillit sous forte pression. Son examen cytologique, biochimique et microbiologique indique la présence d'une méningite.

Des complications telles que la thrombose des sinus, l’abcès cérébral, la labyrinthite et les lésions du nerf facial sont extrêmement rares.

Les complications « à distance », à la fin de la maladie ou au plus fort de l'évolution, peuvent inclure une bronchopneumonie, une pyodermite, des abcès sous-cutanés multi-points, des abcès au niveau de la zone d'injection. Les complications générales se manifestent par une toxicose et une septicémie.

Le diagnostic d'oto-mastoïdite chez le nourrisson est toujours très difficile en raison de la prévalence des phénomènes toxiques généraux sur les modifications locales, qui les masquent, ainsi que des difficultés de l'examen otoscopique. L'interrogatoire des parents joue un rôle important dans l'établissement du diagnostic, afin d'établir d'éventuelles maladies aiguës ou chroniques antérieures pouvant être à l'origine de la maladie actuelle. L'otoscopie révèle des modifications inflammatoires du tympan, la présence de pus dans le conduit auditif externe, un rétrécissement du conduit auditif externe (débord de sa paroi postéro-supérieure), des signes rétro-auriculaires de mastoïdite, etc. Le diagnostic est complété par une radiographie des os temporaux, qui révèle des signes typiques d'oto-antrite et de mastoïdite.

Le traitement des nourrissons souffrant de diverses formes d’otomastoïdite implique l’utilisation de méthodes non chirurgicales et chirurgicales.

Le traitement non chirurgical comprend, en premier lieu, la lutte contre la déshydratation par administration sous-cutanée, intrarectale ou intraveineuse de solutions isotoniques appropriées de bicarbonate de sodium, de glucose, ainsi que de plasma et de ses substituts (selon les indications différenciées tenant compte des paramètres biochimiques du sang et du poids corporel de l'enfant). En cas d'anémie, une transfusion sanguine en petites quantités (50 à 100 ml) est indiquée.

En phase aiguë de la maladie, l'alimentation orale doit se limiter à quelques cuillères à café de solution glucosée. Le bon fonctionnement des principaux systèmes de l'organisme (cardiaque, urinaire, immunitaire, digestif, etc.) doit être supervisé par des spécialistes compétents. Un traitement antibactérien n'est efficace qu'en cas d'inflammation évidente de l'oreille moyenne et en préparation préopératoire en cas de nécessité d'une intervention chirurgicale.

Le traitement chirurgical implique le recours à la paracentèse, à la trépanopuncture du processus mastoïde, y compris la caverne, à l'antrotomie et à l'antromastoïdotomie.

Les interventions chirurgicales mentionnées ci-dessus sont pratiquées selon des indications strictes et uniquement dans de rares cas, pour un diagnostic ex jubantibus et en cas de signes évidents d'otomastoïdite. L'intervention chirurgicale principale est l'antrotomie, qui peut ensuite, si nécessaire, être poursuivie par une mastoïdectomie.

L'antrotomie débute sous anesthésie locale par infiltration de la zone chirurgicale avec une solution de novocaïne à 0,5-1 % à une dose correspondant au poids de l'enfant, additionnée d'une goutte de solution d'adrénaline à 0,1 % pour 1 ml de solution de novocaïne. L'incision tissulaire dans la zone rétroauriculaire est réalisée couche par couche avec une grande précaution.

Le périoste est incisé transversalement, ce qui facilite sa séparation et prévient sa lésion. La trépanation de l'os est réalisée 3 à 4 mm en arrière de la paroi postérieure du conduit auditif externe. On utilise pour cela un ciseau cannelé, une cuillère pointue ou un cutter.

Après ouverture de la caverne mastoïdienne, l'os pathologiquement altéré et les granulations sont soigneusement retirés. La caverne mastoïdienne est ensuite élargie, avec un risque de luxation de l'enclume et de lésion du canal facial et de la partie horizontale du canal semi-circulaire latéral. Si une mastoïdectomie est nécessaire, il existe un risque de traumatisme du sinus sigmoïde. La plaie rétroauriculaire peut rester non suturée ou être surmontée de 2 à 3 points gradués. La peau autour de la plaie est traitée à la vaseline.

Le traitement postopératoire est réalisé sous la surveillance d'un pédiatre. Il comprend des pansements systématiques, un traitement symptomatique et pathogénique général, l'assainissement des foyers d'infection chronique identifiés et des mesures de renforcement général adaptées à l'état de l'enfant.

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