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Onychomycose: causes, symptômes, diagnostic, traitement
Dernière revue: 05.07.2025
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Quelles sont les causes de l’onychomycose?
Environ 10 % de la population souffre d'onychomycose. Le groupe à risque comprend les patients atteints de dermatomycose plantaire, de dystrophie unguéale, de troubles circulatoires et les personnes âgées. Les ongles des pieds sont dix fois plus souvent infectés que ceux des mains. Environ 60 à 80 % des cas sont causés par des dermatophytes (par exemple, Trichophyton rubrum). Dans les autres cas, l'infection est causée par Aspergillus, Scopulariopsis ou Fusarium. Les patients atteints de candidose cutanée muqueuse chronique peuvent développer une onychomycose candidosique (plus fréquente sur les mains).
Actuellement, les champignons de type levure du genre Candida et les moisissures, ainsi que les infections fongiques mixtes, deviennent de plus en plus importants dans l'étiologie de l'onychomycose.
L'infection fongique isolée des plaques unguéales est rare. Généralement, les lésions unguéales surviennent secondairement lorsque le champignon se propage à partir de la peau affectée du doigt, par exemple en cas de mycose des pieds ou des mains. Une introduction hématogène du champignon dans la matrice unguéale est également possible.
Ce type d'onychomycose survient lors d'un traumatisme de la phalange unguéale, ainsi que chez les patients atteints de maladies endocriniennes, d'immunodéficience, notamment en cas de traitement prolongé par glucocorticoïdes, cytostatiques, d'infection par le VIH, etc. Dans la pathogenèse de l'onychomycose, les troubles circulatoires des extrémités, notamment inférieures (varices, endartérite oblitérante, insuffisance cardiaque avec anomalies valvulaires et hypertension) jouent un rôle important. Les maladies fonctionnelles et organiques du système nerveux, entraînant une altération du trophisme tissulaire, jouent également un rôle important. Ces dernières années, le nombre de jeunes patients atteints d'angiotrophonévrose, en particulier du syndrome de Raynaud, comme base pathogénique du développement de l'onychomycose, a augmenté. Compte tenu des manifestations systémiques du phénomène de Raynaud, des mycoses unguéales généralisées sont fréquentes, généralement associées à des lésions des plaques unguéales des mains. Les facteurs prédisposant à l'onychomycose comprennent les maladies endocriniennes (hypercorticisme exogène et endogène, diabète, troubles de la fonction des glandes sexuelles), l'immunodéficience (prise de corticoïdes, de cytostatiques, d'immunosuppresseurs, infection par le VIH), certaines dermatoses chroniques caractérisées par des troubles de la cornification et une dystrophie des ongles (ichtyose, kératodermie, lichen plan). Parmi les causes exogènes, un rôle important est joué par les lésions des ongles et des parties distales des extrémités – mécaniques, chimiques (professionnelles et domestiques), ainsi que par les engelures et la perniose. Les traumatismes contribuent non seulement à la pénétration du champignon dans l'ongle, mais provoquent souvent le développement d'une onychomycose chez les personnes déjà infectées par des champignons. Ainsi, un traumatisme du pli unguéal lors d'une manucure ou d'une pédicure contribue au développement d'une onychomycose des mains chez les personnes atteintes de mycose et d'onychomycose des pieds.
Symptômes de l'onychomycose
Dans l'onychomycose, les ongles des pieds sont le plus souvent touchés, et plus rarement ceux des mains. La lésion débute généralement par le premier et le cinquième orteil. Les principaux signes cliniques de l'onychomycose sont des modifications de la couleur et de la forme de l'ongle dues à une hyperkératose sous-unguéale et à la destruction de l'ongle. Dans les onychomycoses causées par des dermatophytes ou une microflore mixte, le repli unguéal n'est généralement pas affecté.
Selon le symptôme clinique dominant, on distingue trois formes cliniques d'onychomycose: hypertrophique, normotrophique et atrophique.
Dans la forme hypertrophique, la plaque unguéale s'épaissit en raison d'une hyperkératose sous-unguéale et prend une couleur jaunâtre. Parallèlement, la surface de l'ongle peut rester lisse longtemps. Plus tard, la plaque unguéale peut se détacher du lit unguéal, perdre son éclat et ses bords devenir irréguliers.
Dans la forme normotrophique de la lésion, il existe des zones jaunâtres et blanches dans l'épaisseur de l'ongle, tandis que la plaque de l'ongle ne change pas de forme, l'hyperkératose sous-unguéale n'est pas exprimée.
La forme atrophique de l'onychomycose se caractérise par un amincissement important, un décollement de la plaque unguéale du lit de l'ongle, la formation de vides ou sa destruction partielle.
En dermatologie européenne et américaine, la classification la plus courante des onychomycoses prend en compte non seulement les caractéristiques cliniques de la plaque unguéale affectée, mais aussi les variantes de pénétration fongique. On distingue les onychomycoses distales, distales-latérales, superficielles blanches, sous-unguéales proximales et dystrophiques totales.
L'onychomycose sous-unguéale distale et distale-latérale est la forme la plus fréquente d'onychomycose. Dans 85 % des cas, elle est causée par Trichophyton rubrum. Dans cette forme, l'agent pathogène pénètre généralement dans l'ongle à partir de la peau affectée des pieds. La plaque unguéale est infectée à partir du bord libre. Généralement, après l'atteinte du lit unguéal, le processus pathologique se propage lentement vers la matrice sous la forme d'une écharde ou d'une tache ovale jaune. Cette forme peut s'accompagner de l'apparition d'une hyperkératose sous-unguéale.
L'onychomycose blanche superficielle est le plus souvent causée par Trichophyton mentagrophytes (environ 90 % des cas), plus rarement par des moisissures du genre Aspergillus. Dans l'onychomycose blanche superficielle, les ongles des premiers doigts sont généralement touchés. Le développement de cette forme d'onychomycose est conditionné par le ramollissement de l'ongle en milieu humide. L'agent pathogène est localisé superficiellement, la matrice et le lit de l'ongle étant épargnés. Cette forme clinique se caractérise par des lésions blanches superficielles sur l'ongle, évoquant une leuconychie commune.
L'onychomycose sous-unguéale proximale, comme l'onychomycose superficielle blanche, est rare. Elle survient suite à la pénétration de l'agent pathogène depuis le pli péri-unguéal ou la peau environnante ou, plus rarement encore, se développe dans le contexte d'une onychomycose superficielle blanche. Cette forme se caractérise par un début de la maladie au niveau de la partie proximale de la tablette unguéale et une atteinte rapide de la matrice unguéale. Cliniquement, l'onychomycose proximale se caractérise d'abord par l'apparition de zones de décoloration de la lunule, suivies d'une onycholyse (décollement de l'ongle du lit unguéal) pouvant apparaître assez rapidement.
L'onychomycose dystrophique totale se développe sur fond d'onychomycose distale ou distale-latérale, plus rarement proximale. Ce type survient à la fois en cas d'atteinte par des dermatophytes, des moisissures et des levures du genre Candida. L'examen révèle une atteinte de la totalité de la plaque unguéale, souvent avec destruction partielle ou totale.
Diagnostic de l'onychomycose
L'évaluation des manifestations cliniques des maladies de la plaque unguéale dans les onychodystrophies est importante pour le diagnostic de diverses maladies cutanées et somatiques. Une interprétation correcte de l'état dermatologique, notamment de la plaque unguéale, détermine l'orientation des recherches diagnostiques dans divers domaines de la médecine. C'est pourquoi l'évaluation de l'état des ongles est essentielle, non seulement pour diagnostiquer une maladie spécifique, mais aussi pour évaluer l'état du macroorganisme.
Les méthodes de diagnostic en laboratoire complètent, confirment ou infirment le diagnostic clinique. En dermatologie, l'examen mycologique (microscopie et culture) est largement utilisé. Des examens microbiologiques et histologiques (en cas de suspicion de tumeurs bénignes ou malignes du lit unguéal) sont également réalisés. Le choix de la méthode diagnostique dépend des manifestations cliniques observées au niveau de l'ongle atteint. L'évaluation de l'état de l'ongle comprend l'évaluation de sa forme, de sa surface, de son épaisseur et de sa couleur. L'analyse des manifestations cliniques au niveau du pli unguéal joue un rôle indéniable dans le diagnostic.
Le diagnostic repose sur l'aspect des modifications; une analyse microscopique et un examen des grattages sont également nécessaires. Le prélèvement de l'échantillon nécessaire est parfois difficile, car toutes les zones affectées ne sont pas atteintes de champignons. Lors du diagnostic, il est nécessaire de distinguer le psoriasis du lichen plan.
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Diagnostic différentiel de l'onychomycose
Des manifestations cliniques similaires se produisent sur les ongles affectés par le psoriasis, la kératodermie, le lichen plan et les onychodystrophies.
Comment examiner?
Traitement de l'onychomycose
Le traitement de l'onychomycose est un problème urgent en dermatologie et en dermatocosmétologie modernes. Cette maladie devient souvent un problème esthétique pour les patients, affectant significativement leur qualité de vie, leur état psychologique et somatique. Le traitement de l'onychomycose peut être externe ou systémique. L'utilisation d'antifongiques externes n'est justifiée qu'en cas de lésion initiale de la partie distale de la plaque unguéale, lorsque celle-ci n'atteint pas plus d'un tiers et qu'il n'existe pas d'hyperkératose sous-unguéale prononcée. Dans les autres cas, l'utilisation d'antifongiques systémiques est indiquée. En général, lors du choix du traitement, le médecin est invité à se concentrer sur un ensemble de signes: le volume de la plaque unguéale atteinte (jusqu'à 1/3 ou plus), la localisation de la lésion (distale ou proximale), la présence d'onychomycose sur les mains et/ou les pieds, le nombre d'ongles touchés, les doigts touchés et la gravité de l'hyperkératose sous-unguéale.
L'introduction au milieu des années 1980 d'antifongiques oraux du groupe des azolés (itraconazole, fluconazole) et de la terbinafine, dont l'action sur les systèmes enzymatiques des champignons est plus forte et plus sélective que celle du kétoconazole, a constitué une avancée majeure dans le traitement des mycoses superficielles et systémiques. Ces agents présentent l'avantage d'avoir un large spectre d'action et de pouvoir s'accumuler sélectivement et persister dans la plaque unguéale sans refluer dans la circulation sanguine. L'itraconazole (Orungal, etc.), dont l'avantage incontestable réside dans son large spectre d'action (effet fongicide sur les champignons filamenteux, les levures et les moisissures), est prescrit par impulsions: 200 mg deux fois par jour pendant la première semaine de chaque mois. La durée du traitement pour l'onychomycose des mains est de 2 mois; pour l'onychomycose des orteils, il est recommandé de prescrire le médicament pendant 3 mois. L'utilisation de la thérapie par impulsions pour l'onychomycose est efficace, réduit considérablement l'incidence des effets secondaires et réduit la dose totale du médicament.
La terbinafine (Lamisil, Ekaifin, etc.) est également l'un des médicaments de choix pour le traitement de l'onychomycose, surtout si elle est causée par des dermatophytes. Le médicament est pris une fois par jour à raison de 250 mg. Pour l'onychomycose des mains et des pieds, Lamisil est prescrit pour une durée de 6 semaines à 3 mois.
Le fluconazole (Diflucan, Mikosist, etc.) est prescrit pour les onychomycoses des mains et des pieds causées par des dermatophytes ou une microflore mixte. La posologie est de 150 mg une fois par semaine pendant 6 mois pour les onychomycoses des mains et de 6 à 12 mois pour les onychomycoses des pieds.
Il convient de souligner que l'ablation chirurgicale des ongles dans le traitement de l'onychomycose est fortement déconseillée en raison du risque de lésions irréversibles de la matrice et du développement ultérieur d'une onychomadèse persistante avec formation de ptérygion. L'utilisation d'antimycosiques modernes, qui ont tendance à s'accumuler dans les appendices cornés de la peau, permet de maintenir durablement une concentration fongicide dans la zone affectée. Un traitement antifongique externe peut être associé à un traitement systémique; des formes spécifiques pour la plaque unguéale sont utilisées: des vernis contenant divers agents antifongiques (amorolfine - Lotseril, ciclopiroxolamine - Batrafen). Parallèlement, il est nécessaire de traiter les mycoses concomitantes des pieds par des antifongiques externes. Les groupes de médicaments suivants sont prescrits sous forme de crème, de pommade et de spray:
- cendres: clotrimazole (Clotrimazole, Canesten, Candid, etc.), kétoconazole (Yaizoral), miconazole (Daktarin), bifonazole - (Mikospor), éconazole (Pevaryl, etc.), isoconazole (Trtogen);
- allylamines (terbinafine - Lamisil, naftifine - Exoderil);
- dérivés de la morpholine (amorolfine - Locéryl);
- dérivés de l'hydroxypyridone (cyclopiroxolamine - Batrafen)
- d'autres moyens.
La durée totale du traitement externe dépend de la vitesse de croissance des ongles. Il est recommandé d'en prendre soin, de les limer régulièrement et d'utiliser divers agents kératolytiques (collodion lactique-salicylique, etc.).
Le traitement de l'onychomycose doit inclure non seulement un traitement étiologique efficace, mais aussi un traitement pathogénique, ainsi que le dépistage et la correction de la pathologie concomitante sous-jacente. Parallèlement à la prescription d'antibiotiques antifongiques, un traitement visant à améliorer la microcirculation des extrémités distales est nécessaire. La pentoxifylline (Trental, Agapurin) est utilisée à raison de 400 mg 2 à 3 fois par jour, les suppléments de calcium (Doxychem, Doxium) à raison de 250 à 500 mg 3 fois par jour, et les préparations à base d'acide nicotinique (nicotinate de xanthinol 150 à 300 mg 3 fois par jour au cours des repas ou 1 ml de solution d'acide nicotinique à 1 % par voie intramusculaire N 10-15 par cure). Des séances de physiothérapie visant à améliorer la circulation sanguine des extrémités distales sont proposées aux patients. À cette fin, diverses interventions sur les zones paravertébrales du rachis lombo-sacré et cervico-thoracique peuvent être recommandées: thérapie UHF, thérapie par amplipulse, diathermie (7 à 10 N par jour), etc. L'irradiation laser supravasculaire du sang au niveau des artères périphériques est également utilisée. La puissance de rayonnement est de 15 à 50 mW, la durée d'exposition étant de 6 à 10 minutes pour chaque zone d'irradiation. Les zones d'exposition, la durée et le nombre d'interventions sont déterminés par le type de pathologie vasculaire et d'onychomycose. Pour accroître l'efficacité de cette technique, un dispositif est utilisé pour créer une pression négative (0,1 à 0,13 atm) dans la zone d'exposition au rayonnement laser.
L'efficacité du traitement de l'onychomycose dépend en grande partie de la rigueur du traitement antifongique des chaussures et autres articles ménagers. À cet effet, une solution de formol à 10 %, une solution de bigluconate de chlorhexidine à 0,5 % et un spray de miconazole (Daktarin) peuvent être utilisés.
Après avoir terminé le traitement de l'onychomycose, il est recommandé d'effectuer un traitement préventif des plaques unguéales et des pieds à l'aide de crèmes, vernis et sprays antifongiques modernes (groupes de médicaments: azoles, terbinafine, amorolfine, ciclopiroxolamine, etc.).
Pour éviter les rechutes, il est nécessaire de couper les ongles courts, de bien sécher les pieds après le bain et d'utiliser des poudres antifongiques.