Normes de traitement de l'AVC ischémique et hémorragique

En 1995, les résultats d'une étude sur l'activateur tissulaire du plasminogène, publiés à l'Institut national des maladies neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux (NINDS), ont été publiés. Ce fut une étape historique dans le traitement de l'accident vasculaire cérébral, car il s'agissait de la première preuve incontestable que les lésions cérébrales associées à un accident vasculaire cérébral pouvaient se limiter à une intervention thérapeutique. Grâce à cela, le coup est devenu dans le vrai sens du mot une condition neurologique urgente. A l'heure actuelle, l'activateur tissulaire du plasminogène avec utilisation ultérieure à long terme d'un agent antithrombotique est la seule méthode de traitement de l'AVC dont l'efficacité a été prouvée. Cependant, un certain nombre de médicaments ayant un effet neuroprotecteur présumé font actuellement l'objet d'essais cliniques de phase II-III. Il est possible que bientôt, comme dans le cas de l'ischémie cardiaque, une combinaison de reperfusion avec la cytoprotection soit utilisée pour traiter les accidents vasculaires cérébraux.

Dans le passé, on supposait généralement que les lésions cérébrales ischémiques se développaient rapidement, car le défaut neurologique atteignait son extension maximale peu de temps après l'apparition des premiers symptômes. On croyait que même si le tissu cérébral dans la zone à risque pouvait être sauvé, cela n'affecterait pas le résultat final, puisque le défaut fonctionnel n'aurait pas changé. En outre, il n'y avait aucune information sur le temps nécessaire pour l'apparition de dommages irréversibles au cerveau, car il n'y avait aucune possibilité d'interférer avec le cours de ce processus. L'analyse des données cliniques a suggéré que les lésions cérébrales se produisent rapidement et atteignent leur gravité maximale au début des symptômes.

Cette conclusion a été dans une certaine mesure renforcée par les données obtenues dans l'étude de la perfusion cérébrale en cas d'arrêt cardiaque. Dans ce cas, il est facile d'évaluer le laps de temps de l'ischémie cérébrale. Avec la cessation de l'activité cardiaque, la perfusion cérébrale tombe rapidement à zéro, et la reperfusion du cerveau correspond clairement au moment de la restauration de la pression artérielle. Le cerveau peut tolérer la cessation de l'approvisionnement en sang pas plus de 10 minutes, après quoi des dommages irréversibles se produisent dans les zones les plus sensibles du cerveau. Les zones moins sensibles du cerveau sont capables de survivre avec une ischémie globale pendant seulement quelques minutes supplémentaires. Ainsi, des lésions massives du cortex cérébral se produisent si le patient réanime plus de 15 minutes après un arrêt cardiaque. Les autres organes ne sont pas beaucoup plus résistants à l'ischémie que le cerveau. Les reins, le foie, le cœur sont généralement significativement endommagés par un arrêt cardiaque d'une durée suffisante pour le développement de lésions cérébrales massives. Le développement instantané des symptômes de l'AVC a mené à la croyance que les lésions cérébrales deviennent rapidement irréversibles. Jusqu'à récemment, cela a conduit à la conclusion que le traitement de l'AVC dans la phase aiguë est peu susceptible d'avoir un effet.

Pénombre ischémique

Heureusement, l'occlusion de l'artère responsable du développement de l'AVC ischémique n'arrête pas l'approvisionnement en sang de toutes les régions cérébrales impliquées, car seulement dans certaines régions le déclin de la perfusion tombe au niveau observé en cas d'arrêt cardiaque. Dans cette zone centrale d'ischémie, des lésions irréversibles se développent probablement en quelques minutes et, au moins pour le moment, ne se prêtent pas au traitement. Néanmoins, la plus grande partie du tissu cérébral impliqué est exposée à un niveau intermédiaire d'ischémie, car plus la distance de la zone centrale est grande, plus la perfusion est élevée - jusqu'à la zone de perfusion normale fournie par l'autre vaisseau. Il y a un certain seuil de perfusion, au-dessus duquel le tissu cérébral peut survivre indéfiniment; il est seulement possible de désactiver temporairement la fonction, mais l'infarctus ne se développe jamais. La limite de la zone d'infarctus avec l'occlusion de l'artère cérébrale est déterminée par le seuil de perfusion - elle sépare le tissu qui survivra de celui qui subira ensuite une nécrose.

La diminution de la perfusion entraîne une perte de fonction immédiate, ce qui explique l'apparition rapide de symptômes atteignant rapidement un développement maximal. Bien que les symptômes se manifestent rapidement, le développement d'une crise cardiaque complète prend du temps. Sur des modèles expérimentaux d'ischémie cérébrale, il a été montré qu'une ischémie légère devrait être maintenue pendant 3-6 heures afin d'avoir une crise cardiaque. Si l'infarctus ne se forme pas après 6 heures de réduction facile de la perfusion cérébrale, il ne se développera pas dans le futur. L'aire de déclin intermédiaire de la perfusion, dans laquelle l'infarctus peut se développer pendant plusieurs heures, est appelée «penumbra» ischémique (pénombre). C'est la cible principale pour la thérapie d'AVC d'urgence. La réalité de la pénombre ischémique en tant que zone cérébrale, qui peut être sauvée après le développement de symptômes d'AVC, est difficile à prouver chez les patients, mais son existence découle des résultats obtenus dans des modèles expérimentaux d'ischémie. Jusqu'à récemment, il n'existait aucune méthode permettant d'étudier la perfusion cérébrale ou l'état fonctionnel du cerveau d'une personne lors d'un épisode ischémique. A l'heure actuelle, les possibilités de nouvelles techniques de résonance magnétique - IRM de diffusion et de perfusion - dans la différenciation des lésions ischémiques réversibles et irréversibles du cerveau sont à l'étude.

Le groupe des AVC et le concept d'un «remue-méninges»

Compte tenu des difficultés organisationnelles liées à la livraison des patients à l'hôpital et à la mobilisation des médecins pour effectuer des diagnostics et des traitements urgents, des groupes spéciaux spécialisés dans le traitement des AVC devraient être établis dans les établissements médicaux. Le terme «remue-méninges» est suggéré comme une alternative au terme «accident vasculaire cérébral» afin de souligner que l'ischémie cérébrale est actuellement aussi curable qu'une crise cardiaque.

Comme la thérapie d'AVC d'urgence devient une norme de soins, un système d'examen rapide des patients présentant des signes d'ischémie cérébrale devrait être mis en place dans les hôpitaux, de la même manière que pour l'ischémie cardiaque. Comme pour l'ischémie cardiaque aiguë, les patients présentant une ischémie cérébrale aiguë ne doivent être hospitalisés que dans les hôpitaux où il est possible d'examiner rapidement et de commencer le traitement.

La seule possibilité actuelle d'un traitement d'urgence spécifique pour un accident vasculaire cérébral ischémique est la tAP, qui doit être administrée dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes. Avant l'introduction d'un tPA, un scanner de la tête doit être effectué pour exclure l'hémorragie cérébrale. Ainsi, les exigences minimales pour les ressources nécessaires pour traiter les AVC comprennent la possibilité d'un examen neurologique rapide, la disponibilité de la tomodensitométrie et des robinets.

Stratégies thérapeutiques pour le traitement de l'AVC

Les principes de la thérapie d'urgence pour les AVC sont les mêmes que dans le traitement de l'ischémie cardiaque. Dans l'ischémie cardiaque, plusieurs stratégies sont utilisées pour minimiser les dommages au muscle cardiaque, dont le premier est la reperfusion est d'une importance clé. Le flux sanguin doit être rétabli dès que possible afin d'éviter d'autres dommages. A cette fin, dans la phase la plus aiguë, la thrombolyse est habituellement réalisée pour rétablir la perfusion, qui est ensuite souvent complétée par une restauration structurelle des artères soit par angioplastie par ballonnet, soit par pontage aorto-coronaire. La thérapie cytoprotectrice est également utilisée pour augmenter la stabilité du muscle cardiaque à l'ischémie, ce qui lui permet de survivre plus longtemps à un faible niveau de perfusion. Ainsi, l'intervention pharmacologique réduit le fardeau sur le cœur, permettant au tissu ischémique de survivre à une période de perfusion faible. En outre, les patients atteints d'ischémie cardiaque sont prescrits des médicaments pour prévenir les épisodes ischémiques subséquents. A cette fin, des anticoagulants et des antiagrégants sont utilisés pour prévenir la formation de thrombus.

Reperfusion et thérapie thrombolytique

Étant donné l'impossibilité de mesurer rapidement et de manière fiable la perfusion chez des patients présentant des symptômes d'ischémie cérébrale, on sait peu de choses sur l'évolution spontanée de l'ischémie. Les données existantes indiquent qu'en cas d'ischémie cérébrale, une reperfusion spontanée se produit souvent. Néanmoins, une telle reperfusion semble être apparue après que la possibilité de limiter le volume de tissu endommagé a déjà été perdue.

La première expérience de thérapie thrombolytique dans l'ischémie cardiaque a été obtenue avec l'administration intra-artérielle d'enzymes dissolvant le thrombus ou de leurs activateurs, par exemple l'urokinase, la streptokinase ou le tAP. Après la démonstration de la valeur pratique de la thérapie intra-artérielle, la possibilité d'une lyse intraveineuse du thrombus sous le contrôle de l'angiographie coronarienne a été étudiée.

Des études initiales de la thrombolyse dans les accidents vasculaires cérébraux ont également été menées avec l'injection intra-artérielle de thrombolytiques. Les résultats pourraient souvent être qualifiés de dramatiques: après la dissolution du thrombus et l'élimination rapide de l'occlusion d'un gros vaisseau, de nombreux patients ont noté une récupération significative des fonctions neurologiques. Néanmoins, des études ont montré que la principale complication de la thérapie thrombolytique est l'hémorragie, qui était particulièrement fréquente lorsque le thrombus était tenté de se lyser plusieurs heures après le développement de l'ischémie.

Une étude du TAP menée par le National Institute of Health (USA) a prouvé l'efficacité de la thrombolyse intraveineuse dans les accidents vasculaires cérébraux. L'amélioration du résultat de l'AVC après 3 mois a été notée selon 4 échelles de notation. L'étude de la TAP a été bien planifiée et a confirmé la nécessité de minimiser le temps entre l'apparition des symptômes et l'initiation du traitement. L'un des objectifs de l'étude était de tester un protocole clinique qui pourrait être utilisé dans n'importe quel hôpital où un examen neurologique rapide et une TDM sont possibles.Le but de l'étude étant d'évaluer l'efficacité d'un TAP dans un cadre clinique de routine, l'angiographie n'a pas été réalisée. À cet égard, l'hypothèse de la présence d'occlusion du vaisseau et l'évaluation de l'efficacité du traitement étaient basées uniquement sur des données cliniques. Les tâches de recherche n'incluaient pas une tentative de savoir si le médicament provoquait effectivement une reperfusion.

La principale complication de la thérapie thrombolytique est l'hémorragie cérébrale. L'incidence de l'hémorragie intracérébrale dans l'étude TAP était de 6,4%. Cet indicateur était beaucoup plus faible que dans l'étude européenne de la streptokinase (21%), qui n'a pas confirmé l'effet thérapeutique de la thrombolyse. Bien que l'administration de tAP ait causé plusieurs cas d'hémorragies intracérébrales avec un résultat létal, il n'y avait pas de différence significative dans le niveau de mortalité en 3 mois entre le groupe de traitement et le groupe de contrôle.

Protocole pour le traitement de l'activateur du plasminogène tissulaire (TAP)

Critères d'inclusion

• AVC ischémique aigu soupçonné
• La possibilité d'introduire tAP dans les 3 heures après l'apparition des premiers symptômes
• L'absence de nouveaux changements dans CT (à l'exclusion des signes précoces légèrement exprimés de l'ischémie)

Critères d'exclusion

• Hémorragie intracérébrale ou suspicion d' hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée
• Amélioration rapide, indicative de TIA
• La sévérité minimale des symptômes (évaluation par l'Institut national de la santé Stroke Scale, États-Unis - moins de 5 points)
• AVC ou blessure grave à la tête au cours des 3 derniers mois
• La présence dans l'anamnèse d'une hémorragie intracérébrale, ce qui peut augmenter le risque d'hémorragie subséquente chez ce patient
• Intervention chirurgicale grave au cours des 14 jours précédents
• Saignement du tractus gastro-intestinal ou du tractus urogénital au cours des 3 dernières semaines
• Ponction artérielle non compensée au cours des 7 jours précédents
• Ponction lombaire au cours des 7 jours précédents
• Pression systolique> 185 mm Hg. Art. Ou pression diastolique> 110 mm Hg. Art. Ou la nécessité d'un traitement antihypertenseur actif (par exemple, à l'aide de nitroprussiate)
• L'utilisation de la warfarine ou de l'héparine au cours des 48 heures précédentes (l'utilisation de l'aspirine ou de la ticlopidine est autorisée)
• Coagulopathie (avec augmentation du temps de thromboplastine partielle et de prothrombine ou diminution du nombre de plaquettes - inférieure à 100 000 dans 1 μl)
• Possibilité de grossesse (les femmes fertiles devraient avoir un test de grossesse négatif)
• Suspicion de péricardite
• Signes d'une maladie hépatique grave ou stade terminal de la maladie rénale
• La crise d'épilepsie au début de l'accident vasculaire cérébral
• Coma au moment de la réception
• Hypoglycémie symptomatique

Les recommandations pour l'utilisation clinique des robinets sont conformes au protocole de l'étude. La dose du médicament doit être de 0,9 mg / kg et ne pas dépasser 90 mg. L'exigence selon laquelle le patient doit subir au plus 3 heures après le début des premiers symptômes (le temps devant être clairement défini) avant l'administration du médicament est particulièrement importante. Les patients présentant des symptômes légers ou régressifs rapidement ne sont pas indiqués. Contre-indications à l'utilisation de robinets sont des signes d'hémorragie intracérébrale selon CT. L'essai clinique n'incluait pas les patients dont la pression systolique dépassait 185 mm Hg. Art. Ou la pression diastolique dépassait 110 mm Hg. Art. Dans certains cas, des antihypertenseurs légers ont été utilisés - de sorte que la pression artérielle répond aux critères d'inclusion. Bien que cette exigence du protocole doive être respectée, il faut veiller à éviter une baisse excessive de la pression artérielle.

Des précautions doivent être prises pour prescrire les prises et chez les patients présentant des foyers hypodensibles précoces sur TDM. Bien que ces patients ne sont pas exclus de l'étude tPA, les résultats ont montré que les modifications de la fréquence chez les patients présentant une hémorragie intracrânienne symptomatique avaient atteint 9% (quatre de ces patients a été introduit tPA, 2 - placebo), alors que dans l'ensemble du groupe cet indice est de 4%. Depuis l'apparition précoce de change sur le scanner peuvent indiquer une erreur dans le moment de l'apparition des symptômes et le nombre de patients est faible, ce groupe de patients, refrain probablement mieux de nommer tPA.

Sur la base des résultats du test TAP, certains experts s'opposent à l'utilisation de ce médicament, arguant de leur opinion sur le risque relativement élevé de complications. Cependant, même lorsque ces limitations sont prises en compte, il convient de noter qu'en général, l'utilisation du médicament a entraîné une amélioration statistiquement significative du résultat de l'AVC. Il semble probable qu'à mesure que l'expérience d'utilisation du médicament s'accumulera, son utilisation s'élargira. Actuellement, des tentatives sont faites pour optimiser le protocole afin de minimiser les complications hémorragiques et pour déterminer si la combinaison de robinets avec d'autres médicaments est efficace, principalement avec des agents neuroprotecteurs.

Activateur de plasminogène tissulaire et reperfusion

Pendant l'essai, l'état des vaisseaux cérébraux n'a pas été examiné. Le test a été divisé en deux parties. Le premier a été complété en examinant le patient 24 heures après l'introduction du TAP - au moment où l'effet du traitement n'a pas encore pu être démontré en utilisant des échelles cliniques. L'effet thérapeutique est devenu plus évident au cours de la deuxième étape de l'étude - 3 mois après l'administration du médicament. Certaines études utilisant l'administration intra-artérielle de taps ont inclus l'identification des artères occluses, ce qui a permis de corréler la perméabilité de l'artère avec des manifestations cliniques. Etant donné que dans certains cas, la restauration du flux sanguin est accompagnée d'une régression dramatique des symptômes, on peut supposer que l'effet de tPA peut être associé non seulement avec une action directe sur l'artère occluse, mais son influence sur nantissements primaire qui subissent une occlusion secondaire due à un faible débit sanguin. D'un autre côté, il ne fait aucun doute que le TAP favorise la reperfusion de la zone cérébrale affectée, étant donné que le retard dans la prescription du médicament est associé au développement d'hémorragies indiquant une reperfusion.

D'autres stratégies qui favorisent la reperfusion

Sur le modèle de l'occlusion réversible de l'artère cérébrale moyenne chez les rats, il a été montré que le blocage de l'adhérence des leucocytes réduit la taille du foyer ischémique. Après l'ischémie, les cellules endothéliales dans la zone affectée du cerveau augmentent l'expression de la molécule d'adhésion des leucocytes ICAM-1. Puisque la taille de la zone d'ischémie est réduite dans le modèle expérimental en utilisant des anticorps monoclonaux dirigés contre ICAM-1, introduits pendant la reperfusion, on peut supposer que la réaction de l'endothélium à l'ischémie ralentit la récupération par reperfusion. Ainsi, la restauration de la perfusion peut être plus complète en inhibant l'adhésion des leucocytes.

Un autre facteur capable de réduire le débit sanguin cérébral au cours de la reperfusion est la thrombose des petits vaisseaux collatéraux. Il est possible que la dissolution de ces thrombus soit une composante importante de l'action du TAP. Des agents antithrombotiques, par exemple l'aspirine ou l'héparine, peuvent également être utiles dans ces cas.

Pour améliorer la perfusion après ischémie, d'autres stratégies peuvent être mises en œuvre, dont l'efficacité a été étudiée à la fois chez les animaux de laboratoire et chez les patients. Parmi ceux-ci, l'hypertension artérielle et l'hémodilution ont été les plus intensément étudiés. Les possibilités d'induction de l'hypertension artérielle sont bien étudiées dans l'exemple d'un traumatisme craniocérébral, dans lequel l'augmentation de la pression intracrânienne limite la perfusion cérébrale. L'hypertension artérielle est souvent utilisée dans le traitement de l'hémorragie sous-arachnoïdienne, dans laquelle le vasospasme des vaisseaux cérébraux réduit la perfusion et peut entraîner des lésions cérébrales ischémiques secondaires.

L'endothélium libéré par l'oxyde nitrique joue également un rôle important dans la reperfusion du tissu cérébral. L'oxyde nitrique est produit dans une variété de tissus, y compris l'endothélium, où il sert de médiateur intracellulaire et intercellulaire. L'oxyde nitrique, qui a un puissant effet vasodilatateur, maintient normalement le flux sanguin artériel, mais peut également être un médiateur des lésions neuronales ischémiques. L'effet sur le niveau de l'oxyde nitrique sur les modèles expérimentaux de l'ischémie cérébrale donne des résultats contradictoires, puisque le résultat dépend de la relation entre son effet sur la perfusion cérébrale et l'effet neurotoxique.

Dans le contexte clinique dans la phase aiguë de l'AVC est pas toujours nécessaire de lutter pour un contrôle strict de la pression artérielle dans une fourchette étroite, à l'exception du déjà mentionné une situation où les patients administrés tPA. Bien qu'à long terme, l'hypertension est un facteur de risque d'AVC, dans la phase aiguë d'un AVC, elle peut aider à améliorer la perfusion. Ce n'est que lorsque l'augmentation de la pression artérielle atteint des limites dangereuses qu'une intervention appropriée devient nécessaire. Dans la phase aiguë de médicaments anti-hypertenseurs d'AVC sont souvent renversé, mais il est contre-indiqué chez les patients prenant des bêta-bloquants, comme la fin de leur admission peut provoquer une ischémie du myocarde, par conséquent, les agents préférés qui réduisent les symptômes de l'occlusion artérielle. Les effets pharmacodynamiques de tels médicaments devraient affecter la réponse contractile des vaisseaux sanguins, le flux sanguin cérébral et les propriétés rhéologiques du sang.

Halidor (bcycliklan) augmente de manière significative les niveaux intraveineux de circulation sanguine cérébrale dans la région ischémique, sans provoquer l'effet de "voler". A cet égard, les données selon lesquelles le bacciclan peut relaxer les vaisseaux modifiés sclérotiquement méritent d'être mentionnées. Avec l'ischémie, la probabilité de supprimer la capacité des érythrocytes à se déplacer augmente. L'utilisation de bicycliklène entraîne deux effets pathogéniques: la suppression de la plasmolyse osmotique et la viscosité du cytosol érythrocytaire, et supprime également la distribution inhomogène de la protéine membranaire.

La fréquence de ré-occlusion des vaisseaux sténosés après la désoblitération catabolique par la méthode de Dotter peut être considérablement réduite avec l'utilisation de bicyclan. Dans une étude en double aveugle, Zeitler (1976) a constaté que le biciclane à la dose de 600 mg par jour par voie orale diminue la fréquence des thromboses ré-vasculaires en rétablissant la perméabilité dans la même mesure que l'AAS.

Les composants individuels de la viscosité du sang total - l'agrégation et l'élasticité des plaquettes, la coagulabilité - varient avec l'effet pharmacologique donné. L'analyse de corrélation a révélé une relation linéaire entre la concentration de biciclane et une diminution de l'agrégation spontanée des plaquettes. Le médicament réduit la capture de l'adénosine par les plaquettes, tout en inhibant la libération de plaquettes induite par la sérotonine. Ceci, en premier lieu, concerne la protéine de la bêta-thromboglobuline (P-TG). Selon les dernières données, le contenu de beta-TG devrait être corrélé avec AH. Avec l'utilisation de bicyclique, le niveau de bêta-TG dans le plasma sanguin était significativement réduit.

Le benzyclan bloque les canaux Ca, réduit la concentration intracellulaire de Ca ²⁺, active la NO-synthétase, augmente la production de NO. Simultanément ingibiruetfosfodiesterazu bloquer sélectivement les récepteurs de sérotonine 5-HT dans les plaquettes et les globules rouges, et l'accumulation de l' AMP cyclique, ce qui affecte indirectement la diminution de l' adhérence des leucocytes, ce qui permet de restaurer le flux sanguin dans les microvaisseaux.

Ainsi, l'utilisation de Galidor chez les patients avec un AVC devient compréhensible. La posologie recommandée du médicament doit être d'au moins 400 mg dans une dose quotidienne. La durée du médicament dépend de la pathologie vasculaire exprimée et va de 3 semaines à 3 mois, suivies par des cycles répétés en six mois.

En même temps, il ne faut pas oublier le fait que l'utilisation de bencyclane chez les patients présentant une pathologie cardiaque grave peut provoquer une augmentation tachyarythmies, cependant montré que dans 90% des patients éprouvent des effets secondaires et des complications dans l'application bencyclane.

Contre-indications pour la nomination du médicament sont tachyarythmie, insuffisance rénale ou hépatique, l'âge de 18 ans.

Halidor est compatible avec les préparations d'autres groupes pharmacologiques, cependant, lorsqu'il est combiné avec des glycosides cardiaques et des diurétiques, il est nécessaire de surveiller le taux de potassium dans le sérum en raison du développement possible de l'hypokaliémie. Lorsqu'il est combiné avec ces médicaments et médicaments qui dépriment le myocarde, la dose d'Halidor est réduite à 200 mg par jour.

Prévention des épisodes ischémiques récurrents

Des études montrent systématiquement un risque élevé d'extension au fil du temps de la zone d'ischémie ou la survenue d'un accident vasculaire cérébral répété dans une autre partie du cerveau. Cela correspond au concept selon lequel la majorité des AVC ischémiques sont intrinsèquement emboliques dans la nature, l'embolie étant le cœur ou les plaques athéromateuses dans les gros vaisseaux. En conséquence, on pense que l'initiation précoce d'un traitement avec des agents antithrombotiques peut conduire à une réduction du risque d'épisodes ischémiques répétés. Néanmoins, l'efficacité de cette approche ne peut être considérée comme prouvée, puisque la plupart des études publiées ont estimé la fréquence des rechutes tardives chez les patients inclus dans ces études quelques semaines ou mois après l'AVC. Actuellement, plusieurs essais cliniques sont en cours pour évaluer l'efficacité du traitement précoce par des agents antithrombotiques afin de prévenir l'expansion de la zone ischémique et de prévenir les épisodes ischémiques subséquents.

La formation et l'augmentation du thrombus se produisent avec la participation des plaquettes et la thrombine. Bien que le premier ou le second de ces éléments puisse jouer un rôle plus important dans un cas donné, les deux sont susceptibles de contribuer à la récurrence précoce d'un accident vasculaire cérébral. La plupart des études publiées sont consacrées à l'évaluation de l'efficacité des antiplaquettaires et sont basées sur l'utilisation à long terme de l'aspirine ou de la ticlopidine pour prévenir la récurrence des AVC chez les patients sans étiologie clairement établie de l'AVC. De telles études devraient être importantes, car le risque d'AVC, même dans cette population, est relativement faible. Au cours des dernières années, plusieurs tests ont été effectués pour évaluer l'efficacité des médicaments dans la période intermédiaire post-AVC, lorsque le risque de récidive d'AVC est particulièrement élevé.

Aspirine

L'aspirine (acide acétylsalicylique) inhibe de manière irréversible la cyclooxygénase en acétylant le résidu sérine significativement fonctionnel de l'enzyme. La cyclooxygénase favorise la conversion de l'acide arachidonique en une variété d'eicosanoïdes, y compris les prostaglandines et les thromboxanes. Bien que l'aspirine puisse avoir un effet différent, l'inhibition de la cyclo-oxygénase est cruciale pour prévenir la thrombose. Puisque les plaquettes n'ont pas de noyau, elles sont incapables de synthétiser une nouvelle enzyme après que la cyclooxygénase disponible est inhibée par l'aspirine. Ainsi, à cette fin, le médicament doit être pris une fois par jour, bien que sa période de demi-élimination ne dépasse pas 3 heures, cependant, la durée de son effet correspond à la durée de vie de la plaquette.

L'aspirine est le médicament le plus souvent utilisé pour réduire le risque de récurrence d'un AVC. Au moins quatre essais cliniques majeurs ont été réalisés démontrant l'efficacité de l'aspirine chez les patients ayant subi un AIT ou un accident vasculaire cérébral. L'inconvénient de ces tests est que, en général, l'évaluation de l'efficacité du médicament incluait non seulement des AVC répétés, mais aussi d'autres événements, par exemple des résultats létaux. Ainsi, l'effet préventif de l'aspirine sur l'ischémie cardiaque a rendu difficile l'interprétation des résultats de certaines de ces études pour un AVC récurrent. Néanmoins, l'aspirine est recommandée chez tous les patients qui ne prennent pas d'autres antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants.

Bien que la preuve de la capacité de l'aspirine à réduire le risque d'AVC récurrent ne soit pas mise en doute, l'analyse des résultats de ces études doit comprendre les spécificités de ce problème. Ainsi, le risque d'AVC récurrent est généralement assez faible - 5-10% par an. Lorsqu'il est traité avec de l'aspirine, cet indicateur diminue d'environ 25%. Parfois, le besoin d'un grand nombre de patients, nécessaire pour mener de telles études, est interprété à tort comme un signe de faible efficacité de l'aspirine. Des groupes importants de patients doivent être étudiés, même si les personnes présentant un risque élevé de récurrence d'un AVC sont sélectionnées, car dans ce cas, la probabilité de tels épisodes est plutôt faible. D'autre part, il y a parfois une impression erronée que les antiagrégants empêchent complètement un accident vasculaire cérébral. Cependant, les médicaments ne font que réduire le risque d'AVC, alors que le risque de récurrence de l'AVC n'est réduit que de moitié. Par conséquent, les personnes ayant subi un AVC doivent être informées du risque persistant d'AVC et de l'efficacité relative de l'aspirine. Les patients présentant un risque élevé de récidive d'un AVC doivent être informés des méthodes de traitement modernes qui peuvent être utilisées en cas d'un nouvel AVC. Ces dernières années, il a démontré que l'aspirine désigné par la phase de l'AVC aigu (les premières 48 heures après l'apparition des symptômes), réduit la mortalité précoce et la fréquence des accidents vasculaires cérébraux de rechutes récurrentes, mais apparemment pas d'effet significatif sur le niveau de défaut résiduel.

Il existe une controverse concernant la dose optimale d'aspirine dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux. Des données cliniques suggèrent qu'à une dose de 75 mg / jour, l'aspirine peut réduire efficacement le risque d'accident vasculaire cérébral et réduire la probabilité de décès par infarctus du myocarde. Les données de laboratoire expérimentales montrent que de faibles doses d'aspirine peuvent inhiber complètement la cyclo-oxygénase. Puisque les effets secondaires gastro-intestinaux sont dose-dépendants, l'utilisation de doses plus faibles semble préférable. Cependant, il reste à savoir si des doses plus élevées du médicament ont un effet protecteur supplémentaire qui l'emporte sur le risque d'effets secondaires. Au cours des dernières années, les experts sont arrivés à un avis commun selon lequel de faibles doses d'aspirine sont efficaces dans le traitement des maladies cardiovasculaires, mais il n'y a pas de consensus concernant l'utilisation de l'aspirine dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux.

Il existe des opinions contradictoires sur la dose d'aspirine nécessaire pour réduire le risque d'AVC, car il n'existe aucune étude dont les résultats permettraient de résoudre ce problème sans équivoque. Il a été prouvé que des doses plus élevées d'aspirine peuvent être efficaces chez certains patients résistants à l'effet antiplaquettaire des faibles doses d'aspirine. Il est possible que l'inhibition de l'activité cyclo-oxygénase ne soit pas le seul mécanisme d'action de l'aspirine dans les maladies cérébrovasculaires, car elle acétyle un certain nombre d'autres protéines. Étant donné que l'aspirine à faible dose efficace pour la prévention de la mort due à une maladie cardiaque ischémique et il n'y a aucune preuve que le mécanisme de l'occlusion des vaisseaux cérébraux est différente de l'occlusion vasculaire cardiaque, il est probable que l'aspirine à faible dose doit être efficace chez les patients ayant subi un AVC.

La pratique courante consiste à attribuer une aspirine à faible dose (75 mg / jour) pour diminuer le risque de maladie vasculaire dans la population générale et la dose moyenne (325 mg / j) - chez les patients présentant un risque plus élevé, avec l'apparition d'effets secondaires importants, la dose peut être réduite . Des doses élevées d'aspirine (1300 mg / jour) sont montrées seulement quand les épisodes cérébro-vasculaires se produisent contre le fond du traitement standard.

L'effet secondaire le plus commun de l'aspirine est des troubles gastro-intestinaux, survenant chez 2 à 10% des patients prenant des doses analgésiques standard. Ce pourcentage est significativement augmenté (jusqu'à 30-90%), lorsque l'aspirine est prescrite aux personnes ayant déjà souffert d'ulcère peptique ou de gastrite. Les effets secondaires gastro-intestinaux comprennent les brûlures d'estomac, les nausées, les malaises épigastriques. Ces effets dépendent de la dose et sont expliqués (au moins en partie) par l'effet irritant local du médicament sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal. En général, les préparations dans une coquille se dissolvant dans l'intestin sont mieux tolérées par la majorité des patients, y compris ceux qui ont déjà eu un ulcère peptique ou une gastrite. En outre, pour prévenir les effets secondaires, il est recommandé de prendre de l'aspirine pendant les repas ou avec des antiacides.

L'aspirine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant des troubles gastro-intestinaux actifs (comme une gastrite ou un ulcère), ainsi que dans les rues qui ont souffert de ces maladies dans le passé. Pour cette catégorie de patients, un suivi régulier, une faible dose d'aspirine et un test de saignement gastro-intestinal latent sont recommandés. Des précautions doivent également être observées lors de la prescription d'aspirine à des patients qui consomment de l'alcool ou qui prennent des corticostéroïdes. La seule contre-indication absolue à la nomination de l'aspirine est une hypersensibilité rare aux salicylates.

L'irritation de l'estomac causée par un apport prolongé d'aspirine peut entraîner des saignements gastro-intestinaux latents indolores. Avec une perte importante de sang, une anémie ferriprive peut se développer.

La plupart des cas d'effets toxiques de l'aspirine sont causés par l'utilisation de doses dépassant de loin celles utilisées pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Les premiers symptômes d'une intoxication aiguë ou chronique sont souvent des acouphènes et une perte auditive. Ces manifestations se produisent généralement avec une diminution de la dose d'aspirine. Quand un surdosage aigu d'aspirine se produit l'acidose métabolique, se manifestant par la somnolence, la confusion, la nausée, l'hyperventilation. Avec une surdose d'aspirine, un résultat létal est possible, associé à un dysfonctionnement de plusieurs organes.

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Ticlopidine

Le médicament bloque l'agrégation des plaquettes, en inhibant la voie de l'adénosine diphosphate. Comme avec l'aspirine, l'effet de la ticlopidine est irréversible.

Dans une étude de la ticlopidine et de l'aspirine dans l'AVC (Ticlopidine Aspirin Stroke Study - TASS), l'efficacité de l'aspirine et de la ticlopidine dans la prévention de l'AVC récurrent a été comparée. Les résultats de l'étude ont montré que la ticlopidine est supérieure à l'aspirine en termes d'efficacité. Le procès inclus 3069 patients - la fréquence des AVC récurrents fatals ou non fatals 3 ans après le début du traitement était de 10% pour la ticlopidine et l'aspirine pour - 13%, donc, l'effet protecteur de la ticlopidine était de 21% plus élevé. L'avantage de la ticlopidine est resté tout au long de la période d'étude de 5 ans.

La diarrhée, souvent accompagnée de spasmes dans l'abdomen, est l'effet secondaire le plus courant de la ticlopidine. Il est habituellement atténué par une diminution temporaire de la dose du médicament. Des ecchymoses, des pétéchies, des saignements nasaux, une microhématurie sont également notés dans l'essai clinique, mais les saignements gastro-intestinaux sont rares. Comme l'aspirine, la ticlopidine devrait être annulée une semaine avant la chirurgie prévue.

Chez un petit pourcentage de patients, la ticlopidine provoque des changements sanguins, habituellement au cours des 3 premiers mois de traitement. Dans ce cas, la neutropénie est la plus fréquente (2,4%). Rarement observé agranulocytose, encore plus rares complications - anémie aplasique, pancytopénie, thrombopénie, purpura thrombotique thrombocytopénique, thrombocytopénie immunitaire. Toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois de traitement par la ticlopidine, un test sanguin clinique doit être effectué pour compter la numération plaquettaire et déterminer la formule leucocytaire. La ticlopidine devrait être immédiatement retirée si des changements de sang sont détectés, soit avec une infection ou un saignement.

En outre, lors de la prise de ticlopidine, des éruptions cutanées et des démangeaisons sont possibles, mais elles sont rarement exprimées. Dans l'essai clinique de la ticlopidine, des éruptions cutanées ont été détectées chez 5% des patients. Habituellement, ils se sont produits dans les 3 premiers mois de traitement. Dans certains cas, la ticlopidine peut être prescrite à nouveau après une pause médicale suffisante pour la disparition de l'éruption - cet effet secondaire peut ne pas se reproduire.

Comme l'aspirine, la ticlopidine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant un ulcère gastroduodénal ou une gastrite en phase d'exacerbation. Mais puisque, contrairement à l'aspirine, la ticlopidine n'a pas d'effet irritant sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal, elle devrait être préférée à l'aspirine dans cette catégorie de patients. La ticlopidine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant une augmentation du saignement. La sécurité de l'association médicamenteuse avec l'aspirine, la warfarine et les thrombolytiques n'a pas été étudiée.

Puisque la ticlopidine est métabolisée dans le foie, il faut prendre soin de l'administrer aux patients présentant des lésions hépatiques. En cas d'insuffisance hépatique, il est contre-indiqué.

Clopidogrel

Le médicament, chimiquement proche de la ticlopidine, a un mécanisme d'action similaire. L'étude montre son efficacité en tant que moyen de prévention secondaire des épisodes ischémiques. Lorsque l'on compare les résultats des études chez les patients ayant subi un AVC, infarctus du myocarde et la maladie vasculaire périphérique a été constaté que dans le groupe recevant le clopidogrel, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde ou de décès associé à une maladie vasculaire, a été vu dans 9,78% des patients, alors que dans le groupe , qui a pris de l'aspirine, des épisodes similaires sont survenus chez 10,64% des patients. Contrairement à la ticlopidine, le clopidogrel ne provoque pas de changements sanguins. Actuellement, l'utilisation du médicament à des fins de prévention secondaire des AVC est approuvée par la FDA.

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Sculpteur

Dans l'étude ESPS2 il a été montré que la prise de dipyridamole à une dose de 200 mg deux fois par jour (sous la forme de comprimés à libération retardée) est aussi efficace que l'aspirine (25 mg, 2 fois par jour) chez des patients avec AIT ou AVC mineur dans la prévention AVC, infarctus du myocarde et issue fatale associée à des lésions vasculaires. En comparaison avec le placebo, la réduction relative du risque d'AVC ou de décès était de 13% pour l'aspirine et de 15% pour le dipyridamole. Il est également montré que la combinaison de dipyridamole (sous forme de comprimés à libération lente) et d'aspirine réduit plus efficacement le risque de récidive d'AVC (37%) que le placebo et une aspirine (22%). La forme posologique contenant 200 mg de dipyridamole (à libération prolongée) et 25 mg d'aspirine a maintenant été approuvée par la FDA pour être utilisée comme moyen de prévention secondaire de l'AVC.

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Héparine

C'est une famille naturelle de molécules présentes dans les mastocytes. Le médicament est généralement obtenu à partir des poumons ou des tissus gastro-intestinaux des bovins. L'héparine est un glycosaminoglycane. Son poids moléculaire moyen d'environ 12 000. Parce que l'héparine administrée par voie intraveineuse et, par conséquent, se caractérise par l'apparition rapide de l'action pour elle, il est utilisé dans les cas où il est nécessaire d'obtenir un effet anticoagulant rapide, par exemple, à la prévention secondaire d'urgence des accidents vasculaires cérébraux. L'héparine est utilisée chez les patients présentant le risque le plus élevé d'AVC sous le contrôle d'indicateurs de laboratoire. Pour le traitement à long terme, utilisez la warfarine - un anticoagulant, nommé à l'intérieur.

Alors que les antiagrégants bloquent l'agrégation plaquettaire et ralentissent la formation et la croissance d'un thrombus, l'héparine et la warfarine inhibent directement la coagulation du sang. Lorsqu'il est administré à des doses suffisantes, l'héparine est capable de bloquer complètement le processus de coagulation du sang.

L'héparine agit comme un catalyseur, accélérant la réaction, au cours de laquelle l'antithrombine III neutralise la thrombine, une enzyme qui facilite la conversion du fibrinogène en fibrine. Comme la fibrine est la principale protéine plasmatique thrombogène, le blocage de ses produits empêche la formation de thrombus. A doses plus faibles, l'héparine empêche la conversion du facteur X en prothrombine puis en thrombine.

Bien qu'il n'existe aucune preuve clinique directe étayant l'efficacité de l'héparine dans la phase aiguë de l'AVC, son utilisation est corroborée par des données indiquant l'efficacité thérapeutique de la warfarine, puisque les deux médicaments inhibent la coagulation, bien que par des mécanismes différents. Étant donné que l'action anticoagulante de la warfarine se manifeste lentement dans les situations d'urgence où il est nécessaire d'obtenir un effet rapide (par exemple, au risque d'accident vasculaire cérébral de re-embolique dans les premiers jours après un accident vasculaire cérébral) utilisé l'héparine. L'héparine est un anticoagulant à haute vitesse qui est utilisé jusqu'à ce que l'effet thérapeutique de la warfarine se manifeste pleinement.

Depuis l'héparine à faible dose n'empêche l'activation de la thrombine, ils sont susceptibles d'être les plus utiles pour la prévention de la thrombose et peut-être similaire à l'action des agents antiplaquettaires, mettant en garde l'agrégation plaquettaire (Internastional Essai Stroke, 1996). Des doses élevées d'héparine inactivent la thrombine, elles sont donc plus utiles dans les cas où l'activation de la thrombine a déjà eu lieu et le but du traitement est d'empêcher la croissance du thrombus. Ainsi, d'un point de vue théorique, l'objectif principal de l'héparine est d'empêcher le développement d'une occlusion complète d'une artère partiellement occluse ou d'empêcher la propagation d'un thrombus d'une artère à l'autre.

Étant donné que l'héparine devrait être particulièrement utile dans les cas de thrombose, elle est habituellement utilisée chez les patients présentant une ischémie cérébrale avec des symptômes progressifs ou scintillants, lorsque seule une partie du bassin de l'artère affectée est en cause. Ainsi, l'héparine est montrée si les symptômes d'ischémie cérébrale, ayant une nature transitoire, sont constamment renouvelés ou augmentent ("TIA-crescendo") ou, devenant persistants, tendent à progresser (AVC en développement). Si les symptômes de l'ischémie se sont stabilisés et que l'AVC est considéré complet, l'héparine n'est pas utilisée. Comme il est difficile au début de prédire comment tel ou tel épisode vasculaire se développera à l'avenir, il est logique de prescrire l'héparine dans la phase la plus aiguë de l'AVC ischémique. Après l'apparition des symptômes, le symptôme se développe souvent, et un accident vasculaire cérébral qui semble être terminé, en fait, peut progresser. Pour commencer un traitement visant à prévenir la propagation d'un accident vasculaire cérébral après l'expansion soudaine de la zone ischémique en raison de l'implication d'une partie supplémentaire de la piscine vasculaire peut-être trop tard.

L'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire augmente considérablement les possibilités thérapeutiques. Le test d'une fraction d'héparine de faible poids moléculaire chez des patients présentant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs a montré que, dans cet état, il est plus efficace et pratique que la préparation standard d'héparine.

Dans un petit essai clinique randomisé, l'héparine de bas poids moléculaire a été prescrite chez les patients ayant subi un AVC. Les résultats ont montré la possibilité d'améliorer le résultat neurologique en 6 mois (par rapport au placebo) avec un faible risque de complications hémorragiques. Le traitement a débuté dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes et a duré 10 jours, après quoi l'aspirine a été prescrite (bien que, en règle générale, la prise d'aspirine ne soit généralement pas repoussée avant 10-12 jours). Puisque le traitement précoce par l'aspirine est reconnu comme efficace, il est important de comparer l'efficacité de l'héparine de bas poids moléculaire avec l'aspirine dans cette situation.

Les effets secondaires de l'héparine sont associés uniquement à son effet anticoagulant. L'effet secondaire principal est les hémorragies, qui peuvent varier en gravité de meurtrissures mineures à des saignements majeurs. La capacité de l'héparine à entraîner le développement d'hémorragies intracrâniennes et à favoriser la transformation hémorragique de l'infarctus est particulièrement préoccupante. Cela nécessite la prudence dans la conduite de la thérapie anticoagulante chez les patients ayant un AVC cardioembolique. Le risque de transformation hémorragique est le plus élevé dans les 3 premiers jours après une crise cardiaque. À cet égard, il est recommandé de retarder la nomination des anticoagulants chez les patients ayant subi un AVC cardio-embolique majeur. Il n'y a pas de critère universellement accepté pour l'ampleur de l'AVC, mais il est généralement admis que tout infarctus impliquant plus d'un tiers de l'hémisphère cérébral devrait être inclus dans cette catégorie.

Une prudence particulière est nécessaire lors de l'administration d'héparine à des patients présentant un risque élevé de complications hémorragiques. Cette catégorie comprend les patients postopératoires, les patients atteints de maladies du tractus gastro-intestinal, par exemple, l'ulcère peptique, la diverticulite ou la colite. Le manque d'informations fiables sur l'efficacité thérapeutique de l'héparine chez les patients ayant subi un AVC rend difficile l'évaluation du rapport bénéfice-risque de l'héparine. Il est suggéré que des agents antiplaquettaires ou de faibles doses de warfarine peuvent être utilisés à la place de l'héparine avec un risque significatif de saignement.

L'héparine est également capable de provoquer une thrombocytopénie aiguë réversible, affectant directement les plaquettes ou stimulant la production d'anticorps qui favorisent l'agrégation plaquettaire dépendante de l'héparine. Étant donné que la thrombocytopénie peut être légère, même en cas de traitement prolongé, le traitement par l'héparine doit être interrompu uniquement en cas de diminution significative de la numération plaquettaire (inférieure à 100 000 / mm ³ ). Bien que les réactions allergiques soient possibles, elles sont rarement observées.

Warfarine

Plusieurs facteurs de coagulation dans le processus d'activation sont soumis à carboxylation - réaction enzymatique qui a lieu avec la participation de la vitamine K. Briser le métabolisme de la vitamine K, la warfarine réduit la production de ces facteurs et, par conséquent, inhibe la thrombose.

Il est important de noter que la warfarine n'affecte pas directement le processus de coagulation sanguine et n'inactive pas les facteurs de coagulation déjà fonctionnels, de sorte que le début de son action dépend du temps pendant lequel le métabolisme des facteurs activés se produit. Habituellement, pour atteindre l'effet maximal de la warfarine, plusieurs jours de son administration régulière sont nécessaires. Prendre une dose accrue dans les premiers jours de traitement n'accélère pas l'apparition de l'effet, mais peut rendre difficile l'obtention d'une dose stable.

La capacité de la warfarine à réduire le risque d'AVC cardio-embolique est bien établie. Son efficacité est prouvée par de nombreuses années d'expérience chez des patients atteints de malformations cardiaques et de valves artificielles chez lesquelles le risque d'AVC est le plus élevé. Jusqu'à récemment, la fibrillation auriculaire, non associée à une cardiopathie valvulaire, n'était pas considérée comme une indication pour la nomination de la warfarine. Cependant, dans plusieurs essais cliniques récents, il a été démontré que dans cette catégorie de patients, la warfarine réduit le risque d'AVC de 68%, sans augmenter la probabilité de complications hémorragiques majeures. Dans deux de ces études, la warfarine a été comparée à l'aspirine. Dans une étude, l'aspirine à une dose de 75 mg / jour n'a pas rendu un impact positif significatif dans l'autre - l'aspirine à une dose de 325 mg / jour réduit le risque d'AVC chez ces patients, et l'effet a été plus marquée chez les patients souffrant d'hypertension.

Il a été démontré que la warfarine est aussi efficace que l'aspirine et que le risque de complications hémorragiques n'est pas aussi élevé qu'on le croit généralement. Ainsi, la warfarine peut être considérée comme un médicament de choix chez les patients dociles atteints de fibrillation auriculaire. Une exception est faite par les personnes plus jeunes qui n'ont pas d'autres facteurs de risque d'AVC (par exemple, hypertension artérielle, diabète, tabagisme, maladie cardiaque). Le risque d'AVC chez ces patients atteints de fibrillation auriculaire isolée n'est pas suffisamment élevé pour justifier l'utilisation de la warfarine.

La warfarine provoque rarement des effets secondaires significatifs non associés à son effet anticoagulant. Comme dans le cas de l'héparine, les hémorragies associées à des ecchymoses mineures et à des épisodes de saignement abondant sont les principaux effets secondaires de la warfarine.

La sécurité de la prise à long terme de warfarine est confirmée dans de nombreuses études sur un large éventail d'indications. Les complications hémorragiques sont généralement associées à un taux élevé d'anticoagulant dans le plasma, ce qui nécessite un suivi régulier de l'état du patient. Cependant, des complications hémorragiques peuvent survenir même avec la concentration thérapeutique du médicament dans le sang - en cas d'ulcère de l'estomac ou de traumatisme.

La warfarine peut induire le développement de la nécrose, mais cette complication est rare. La plupart de ces cas sont notés chez les femmes et se produisent au début du traitement, mais pas toujours après la première administration du médicament. La nécrose implique la peau et le tissu sous-cutané dans les régions où la graisse sous-cutanée est la plus prononcée - dans l'abdomen, la poitrine, les fesses, les cuisses.

Occasionnellement, lors du traitement de la warfarine, des réactions allergiques et des dermatites apparaissent. Décrit et un certain nombre de troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée).

Autres traitements pour les AVC

Traitement chirurgical de l'AVC

L'étude nord-américaine de l'endartériectomie carotidienne chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique manifeste (Le nord-américain Symptomatique endartériectomie carotidienne Trial - NASCET) a démontré l'efficacité de l'endartériectomie carotidienne chez les patients présentant une sténose carotidienne supérieure à 70% du côté affecté. Il est important de noter que l'étude n'a pas différencié les lésions associées à l'atteinte de vaisseaux de grande et de petite taille, ainsi que les AVC et les AIT. L'étude a montré que ce groupe présente un risque élevé de récurrence, en particulier dans les premières semaines après l'épisode ischémique. Cela confirme l'idée que l'effet maximal est atteint dans l'endartériectomie lorsque la chirurgie est effectuée le plus tôt possible - dans quelques jours après l'épisode ischémique initial.