Nébroblastome

Le néphroblastome est une tumeur maligne congénitale embryonnaire du rein.

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Épidémiologie

Incidence du néphroblastome. Comparé à d'autres tumeurs solides malignes de l'enfance, relativement élevé - 7-8 cas pour 1 million d'enfants de moins de 14 ans par an. Le risque de contracter un néphroblastome est de 1 sur 8 000 à 10 000 enfants. La tumeur est détectée principalement à l'âge de 1-6 ans. Les patients de plus de 6 ans représentent environ 15%.

Dans 5 à 10% des cas, un néphroblastome bilatéral est diagnostiqué. La défaite du deuxième rein n'est pas le résultat d'une métastase, mais la manifestation d'une tumeur primaire-multiple. Néphroblastomes bilatéraux se manifestent plus tôt que unilatérale: l'âge moyen de diagnostic est de 15 mois et 3 ans, respectivement.

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Causes néphroblastome

Néphroblastome se produit au cours de l'embryogenèse à la suite de violations du signet et la différenciation du tissu rénal. Jusqu'à un tiers des patients atteints de néphroblastome ont également des anomalies du développement associées à d'autres troubles de l'embryogenèse, tandis que le néphroblastome peut faire partie intégrante de certains syndromes héréditaires. L'émergence du néphroblastome et des anomalies du développement est associée à l'effet, au cours de l'embryogenèse, d'un facteur sur lequel les tissus fœtaux réagissent avec divers troubles.

Néphroblastome et syndromes héréditaires

Les malformations congénitales ont été enregistrés dans 12-15% des cas de néphroblastome. La plupart révèlent souvent des anomalies telles que aniridie, hémihypertrophie, le syndrome de Beckwith-Wiedemann, malformations du système uro-génital (WAGR-syndrome, le syndrome de Denys-Drash), malformations du système musculo-squelettique, hamartomes (hémangiomes, plusieurs naevus, "tache de café" dans peau), etc.

Une aniridie congénitale est enregistrée chez 1 des 70 patients atteints de néphroblastome. Dans ce cas, un tiers des enfants présentant une aniridie spontanée développe par la suite un néphroblastome. Avec le néphroblastome, les cataractes, le glaucome congénital, la microcéphalie, le développement psychomoteur retardé, la dysmorphie craniofaciale peut également être détectée. Anomalies des oreillettes, retard de croissance, cryptorchidie, hypospadias, rein en fer à cheval. Les anomalies chromosomiques dans ces cas se manifestent par une délétion dans le bras court du chromosome 11 (Pr13) - gène WT-1.

Congénitale hémihypertrophie le plus souvent combiné avec nephroblastoma, mais peut également être combiné avec des tumeurs du cortex surrénalien, des tumeurs hépatiques hamartomes, neurofibromatose, Russell syndrome argent (nanisme).

Beckwith-Wiedemann syndrome se manifeste de rein de fœtus vistseromegaliey hyperplasique, cortex surrénal, le pancréas, les gonades et le foie, macroglossie, malformations de la paroi abdominale antérieure (omphalocele, hernie ombilicale, diastasis recti) hémihypertrophie, microcéphalie, retard psychomoteur,  l' hypoglycémie, postnatal gigantisme somatique, malformations de l'oreillette. Ce syndrome est associé non seulement avec nephroblastoma, mais aussi avec d' autres tumeurs: neuroblastome, embryonnaires rhabdomyosarcome, hépatoblastome, teratoblastomoy. Environ 20% des patients atteints du syndrome de Beckwith-Wiedemann développer néphroblastome bilatéral avec la croissance tumorale synchrone ou métachrones. Le locus du gène responsable de Beckwith-Wiedemann syndrome, situé sur le chromosome 11r5 (gène WT-2).

Les enfants prédisposés à néphroblastome (aniridie congénitale, hémihypertrophie congénitale. Syndrome Beckwtth-Wiedetnann), doivent être soumis à une échographie de dépistage tous les 3 mois jusqu'à l'âge de 6 ans.

Les anomalies du système urogénital (rein en fer à cheval, la dysplasie rénale, hypospadias, cryptorchidie, doublant le système de collecte rénale, une maladie rénale kystique) sont également associées à des mutations dans le chromosome 11 et peuvent être combinés avec néphroblastome.

Le syndrome WAGR (néphroblastome, aniridie, malformations du système génito-urinaire, retard de développement psychomoteur) est associé à la délétion du chromosome 11p13 (gène WT-1). Une caractéristique du syndrome WAGR est le développement de l'insuffisance rénale.

Le syndrome de Denys-Drash (néphroblastome, glomérulopathie, malformations du système génito-urinaire) est également associé à une mutation ponctuelle au locus 11p13 (gène WT-1).

Des malformations du système musculo-squelettique (pied bot, luxation congénitale de la hanche, pathologie congénitale des côtes, etc.) sont détectées chez 3% des patients atteints de néphroblastome.

Syndromes Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - le soi-disant syndrome de croissance excessive, qui se manifeste dans prénatale rapide et le développement post-natal macroglossie, nefromegalii, macrosomie. Avec ces syndromes, le néphroblastome et la néphroblastomatose peuvent se développer - la persistance du tissu rénal embryonnaire (blastème), plus souvent bilatéral. La fréquence de la néphroblastomatose est environ 20 à 30 fois plus élevée que l'incidence du néphroblastome. La néphroblasmose peut potentiellement évoluer vers un néphroblastome, un dépistage échographique dynamique est nécessaire.

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Symptômes néphroblastome

Le néphroblastome peut être caché pendant longtemps. Pendant des mois ou des années, il n'y a aucune anomalie dans le développement de l'enfant - pendant cette période, la tumeur se développe lentement. Ensuite, le taux de progression tumorale augmente - à partir de ce moment commence la croissance rapide du néphroblastome. Le symptôme principal est la présence d'une formation palpable dans la cavité abdominale.

En règle générale, le bien-être subjectif de l'enfant reste satisfaisant. Puisque avant d'atteindre une certaine taille, le néfroblastome ne cause pas d'inconfort, l'enfant peut ne pas faire attention à la tumeur ou la cacher aux parents. Habituellement, les parents eux-mêmes, en règle générale, pendant la baignade et le changement de vêtements, découvrent l'asymétrie de l'abdomen et la tumeur palpable chez l'enfant. Cependant, même une grosse tumeur, jusqu'à ce qu'elle provoque une asymétrie et une augmentation de l'abdomen, peut passer inaperçue.

L'intoxication marquée est notée, en règle générale, seulement dans les cas négligés. Pas plus de 25% des patients n'observent de symptômes tels qu'une macrogématurie causée par la rupture sous-capsulaire du néphroblastome et une hypertension associée à une hyperénénie.

Le néphroblastome est caractérisé par des métastases hématogènes et lymphatiques. Tandis que les métastases lymphogènes sont précoces. Les ganglions lymphatiques sont endommagés dans les portes des reins, les ganglions para-aortiques et les ganglions lymphatiques des portes du foie. Avec le néphroblastome, vous pouvez voir un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure.

Formes

Structure histologique et classification histologique

Le néphroblastome est dérivé d'un blastème métanéphalique primitif et est caractérisé par une hétérogénéité histologique. Environ 80% de tous les cas de néphroblastome constituent la variante dite classique, ou triphasique de la tumeur, constituée de cellules de trois types: épithéliale, blastème et stroma. De plus, le type épithélial prédomine principalement, principalement le blastème et le type prédominant contenant le stroma de cette tumeur, tandis que la teneur de l'un des composants doit être d'au moins 65%. Certaines tumeurs peuvent être biphasiques et même monophasiques.

Stadification histologique pour Smldr / Harms implique l'attribution de trois degrés de malignité des tumeurs rénales chez les enfants associés au pronostic de la maladie (tableau 66-1).

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Mise en scène clinique

Actuellement, les groupes SIOP (Europe) et NWTS (Amérique du Nord) utilisent un seul système de mise en scène du néphroblastome.

• Je stades - la tumeur est localisée dans le rein, éventuellement l'élimination complète.
• Stade II - la tumeur se propage au-delà des reins, éventuellement l'élimination complète;
  • germination de la capsule du rein avec propagation à la cellulose péricardique et / ou aux reins:
  • la défaite des ganglions lymphatiques régionaux (stade IIN +);
  • la défaite des vaisseaux surrénaux;
  • implication urétérale.
• III stade - la tumeur se propage au-delà du rein, éventuellement incomplète
  • supprimer:
  • en cas de biopsie par incision ou aspiration;
  • rupture pré- ou per-opératoire;
  • métastases par péritoine:
  • lésion des ganglions lymphatiques intra-abdominaux, à l'exception des ganglions régionaux (stade III N +):
  • épanchement tumoral dans la cavité abdominale;
  • élimination non radicale.
• Stade IV - la présence de métastases à distance.
• Stade V - néphroblastome bilatéral.

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Diagnostics néphroblastome

La palpation de l'abdomen quand il a détecté la formation de tumeur doit être effectuée avec précaution, à la suite d'une rupture traumatique excessive peut se produire avec le développement de saignement intra-abdominal pseudocapsule néoplasique et le total des cellules tumorales ensemencement de la cavité abdominale. Pour la même raison, un enfant porteur d'un néphroblastome doit observer un régime protecteur (repos, prévention des chutes et des bleus).

Le masque le plus commun néfroblasgomy - rachitisme. Les symptômes courants du rachitisme et du néphroblastome sont une augmentation de l'abdomen et le déploiement de l'ouverture inférieure du thorax. Les symptômes d'intoxication tumorale (pâleur, capriciosité, manque d'appétit, perte de poids) peuvent également être confondus avec des signes de rachitisme.

Comme pour toutes les autres tumeurs malignes, le diagnostic de néphroblastome est basé sur des résultats morphologiques. Toutefois, en ce qui concerne nephroblastoma permettent une exception aux règles de la biopsie avant radiochimiothérapie. Au cours d'une violation de l'intégrité de biopsie se produit pseudocapsule, et enfermée dans un détritus de tumeur pseudocapsule ayant un caractère spongieuse dispersés à travers l'abdomen, ce qui augmente la fréquence des tumeurs au stade clinique de l'évolution de la maladie (se traduit automatiquement à l'étape III), et aggrave le pronostic. Par conséquent, chez les patients de moins de 16 ans diagnostiqué avec l'ensemble de nephroblastoma à une enquête prudente, excluant l'aspiration et intsiznonnuyu de biopsie. Ceci est facilité par la présence de signes diagnostiques Néphroblastome clairement que minimiser les erreurs pour diagnostiquer un minimum insignifiant.

En même temps, les protocoles américains NWTS prévoient le retrait initial de la biopsie de la tumeur rénale ou elle, même si résécabilité douteux. Conformément à la stratégie NWTS, cette approche permet d'éviter les erreurs de diagnostic prudent et de procéder à une vérification approfondie de la cavité abdominale, éliminer ou trouver les ganglions métastatiques affectés et la tumeur du rein opposé (pour les données de NWTS, 30% de la tumeur de Wilms bilatérale deuxième reins ne peuvent pas être visualisés par des méthodes diagnostic conservateur).

Le diagnostic du foyer primaire de la tumeur est basé sur la recherche de signes typiques de néphroblastome et l'exclusion d'autres maladies. Le cercle des diagnostics différentiels comprend les malformations du rein, l'hydronéphrose, les tumeurs neurogènes et d'autres tumeurs de l'espace rétropéritonéal, les tumeurs du foie.

Laboratoire et recherche instrumentale

L'échographie de la cavité abdominale. Lorsque l'échographie est détectée, la formation non uniforme provenant du rein est étroitement liée aux restes du rein détruit. Un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure peut être visualisé. Avec les tumeurs provenant d'autres organes, le rein sera mélangé, déformé. Lorsque hydronéphrose avec échographie a révélé une expansion du système de collecte du rein, l'amincissement de son parenchyme.

Urographie excrétoire révèle une ombre de la formation de la tumeur qui pousse les boucles de l'intestin. Dans les images suivantes, soit un rein «muet» ou une déformation, un déplacement du système calyxal et pelvien du rein et un retard dans l'évacuation du produit de contraste sont détectés. Dans le cas d'une tumeur qui ne sort pas du rein, l'urographie excrétoire a un rein «muet»

Ne pas détecter, le contraste du produit de contraste n'est pas typique, mais généralement le mélange du système calyxal et pelvien du rein et de l'uretère. Avec l'hydronéphrose, on note souvent l'expansion du système cup-and-pelvis et la déformation "en coin" des cupules, souvent associées à un reflux méga-urétéral et vésico-urétéral.

L'imagerie par résonance magnétique ou par ordinateur révèle la présence de tumeurs provenant du rein et fournit des informations supplémentaires sur la prévalence et l'association de la tumeur avec les organes environnants.

L'angiographie est réalisée en cas de doute dans le diagnostic. Angiogrammes révèlent un réseau pathologique des vaisseaux sanguins, révèlent la source de l'approvisionnement en sang - l'artère rénale (avec le principal type d'approvisionnement en sang).

Angiographiquement et avec angioscanning duplex Doppler couleur, un thrombus tumoral peut être visualisé dans la veine cave inférieure.

L'étude radio-isotopique des reins - la rénoscintigraphie - permet d'évaluer à la fois la fonction rénale totale et séparément les fonctions de chacun d'entre eux.

Le diagnostic différentiel entre le néphroblastome et le neuroblastome est particulièrement important. Puisque le tableau clinique et diagnostique de ces tumeurs peut être très similaire dans certains cas. Par conséquent, chez tous les patients ayant un diagnostic primaire, un myélogramme est examiné afin d'exclure les métastases du neuroblastome dans la moelle osseuse, et également d'examiner l'excrétion des catécholamines dans l'urine.

Constatation de métastases possible comprend la poitrine de rayons X (si nécessaire - la tomographie à rayons X (CT)], une échographie abdominale et rétropéritoine sert également à évaluer les métastases possibles dans les ganglions lymphatiques régionaux, le foie et d'autres organes et de tissus, ainsi que l'exsudat de diagnostic dans la cavité abdominale .

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Études obligatoires et supplémentaires chez les patients présentant un néphroblastome suspecté

Etudes obligatoires

• Enquête budgétaire complète avec évaluation du statut local
• Test sanguin clinique
• L'analyse clinique de l'urine
• Test sanguin biochimique (électrolytes, protéines totales, tests hépatiques, créatinine, urée, latérhydrogénase, phosphates alcalins, métabolisme phosphorique-calcium) Coagulogramme
• UEI de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal
• RCC (IRM) de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal avec contraste intraveineux
• Radiographie de la cavité thoracique dans cinq projections (droite, deux côtés, deux obliques)
• Ponction osseuse à deux points
• Examen de la rénoscintigraphie des catécholamines ECG urinaires
• EkoKG

Tests de diagnostic supplémentaires

• S'il y a une métastase suspectée dans les poumons et prolapsus de la tumeur à travers le diaphragme - PKT de la cavité thoracique
• S'il y a suspicion de métastases dans le cerveau, ainsi que dans le cas d'un sarcome à cellules légères et d'une tumeur rhabdoïde du rein - EchoEG et PKT du cerveau
• Echographie des échographies de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal
• Angiographie
• Avec la difficulté du diagnostic différentiel avec des tumeurs neurogènes - MIBG-scintigraphie.
• Avec un sarcome à cellules claires du rein - sclérografie du squelette

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Traitement néphroblastome

Le néphroblastome était la première tumeur maligne solide chez les enfants, dont le traitement en oncologie pédiatrique a donné des résultats encourageants. Actuellement, un traitement complexe du néphroblastome est utilisé. Le plan de traitement comprend une chimiothérapie, une opération radicale dans le volume de la néphrourétérectomie tumorale et la radiothérapie.

La tumeur est retirée de l'accès par laparotomie médiale. Le choix de tout autre accès est une grossière erreur, puisque seule la laparotomie médiane offre des possibilités suffisantes pour la révision de la cavité abdominale, la neuronévétectomie tumorale et l'ablation des ganglions lymphatiques atteints de métastases. Lorsqu'une tumeur de grande taille, qui pousse dans les organes voisins (diaphragme, foie), nécessite une thoracophrénicoparotomie. La tumeur est enlevée avec un seul bloc. Nous devons accorder une attention particulière à la prévention de la rupture peropératoire de la tumeur, la ligature précoce des vaisseaux rénaux. Le bandage (couture) et le croisement de l'uretère doivent être effectués après une mobilisation aussi distale que possible. Il est nécessaire d'auditer le rein controlatéral afin d'exclure sa lésion tumorale. Si les signes de ganglions lymphatiques élargie dans l'espace rétropéritonéale, para-aortique, mésentérique, dans la porte du foie, les nœuds iliaques, ils devraient être biopsie.

Les approches modernes du traitement programmé du néphroblastome en Europe et en Amérique du Nord sont similaires dans le cadre de la réalisation de neuronephrectectomie tumorale et de chimiothérapie adjuvante et de radiothérapie. Les différences entre les situent dans la chimiothérapie préopératoire (néoadjuvant) (combinaison de médicaments cytotoxiques de base prises combinaison vinkristiia et dactinomycine. La chimiothérapie préopératoire est réalisée chez des patients âgés de plus de mois d'âge b).

Aux Etats-Unis et au Canada, le traitement du néphroblastome est traditionnellement initié par une chirurgie, sans chimiothérapie préopératoire. Une exception est une tumeur non résécable et un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure. Dans ces cas, une incision ou une aspiration par biopsie transcutanée est réalisée.

Traitement du néphroblastome de stade V

Traditionnellement, avec un néphroblastome bilatéral, l'indication chirurgicale est la possibilité de résection du rein le moins affecté. Le traitement chirurgical est effectué en deux étapes. Initialement, la résection est effectuée dans les tissus sains du rein le moins affecté avec une tumeur, et après quelques semaines, le deuxième rein le plus affecté est enlevé. La condition nécessaire pour effectuer la deuxième étape du traitement chirurgical est la confirmation de fonctions suffisantes du rein le moins affecté après la résection.

Traitement du néphroblastome avec des métastases à distance

Les plus communs sont des métastases dans les poumons. Avec leur résécabilité après chimioradiothérapie, la sterno- ou thoracotomie est réalisée avec l'ablation des métastases pulmonaires. Dans le cas de signes radiologiques et RCT de la régression complète des métastases pulmonaires, une opération est réalisée avec une biopsie pulmonaire dans des endroits suspects.

Prévoir

Le pronostic du néphroblastome dépend de la variante histologique (attribution de formes morphologiques favorables et défavorables), de l'âge (plus l'enfant est jeune, meilleur est le pronostic) et du stade de la maladie. Avec des variantes histologiques favorables, jusqu'à 95% des patients survivent au stade I, à II - jusqu'à 90%, à III - jusqu'à 60%. à IV - jusqu'à 20%. Le pronostic avec des variantes histologiques défavorables est bien pire. Le pronostic du stade V dépend de la possibilité d'une résection de l'un des reins affectés.

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