Néphroblastome

Le néphroblastome est une tumeur maligne embryonnaire congénitale du rein.

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Épidémiologie

L'incidence du néphroblastome est relativement élevée par rapport aux autres tumeurs solides malignes de l'enfant: 7 à 8 cas pour 1 million d'enfants de moins de 14 ans par an. Le risque de développer un néphroblastome est de 1 sur 8 000 à 10 000 enfants. La tumeur est principalement détectée entre 1 et 6 ans. Les patients de plus de 6 ans représentent environ 15 % des cas.

Dans 5 à 10 % des cas, des néphroblastomes bilatéraux sont diagnostiqués. L'atteinte du deuxième rein n'est pas due à des métastases, mais à une tumeur multiple primitive. Les néphroblastomes bilatéraux se manifestent plus tôt que les néphroblastomes unilatéraux: l'âge moyen du diagnostic est respectivement de 15 mois et 3 ans.

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Causes néphroblastomes

Le néphroblastome survient pendant l'embryogenèse, suite à des troubles de la formation et de la différenciation du tissu rénal. Jusqu'à un tiers des patients atteints de néphroblastome présentent également des anomalies du développement associées à d'autres troubles de l'embryogenèse, et le néphroblastome peut être une composante de certains syndromes héréditaires. La survenue d'un néphroblastome et d'anomalies du développement est liée à l'action d'un facteur pendant l'embryogenèse, auquel les tissus fœtaux réagissent par divers troubles.

Néphroblastome et syndromes héréditaires

Des malformations congénitales sont observées dans 12 à 15 % des cas de néphroblastome. Les anomalies les plus fréquemment détectées sont l'aniridie, l'hémihypertrophie, le syndrome de Beckwith-Wiedemann, les malformations de l'appareil génito-urinaire (syndrome WAGR, syndrome de Denys-Drash), les malformations de l'appareil locomoteur, les hamartomes (hémangiomes, nævus multiples, taches de café sur la peau), etc.

Une aniridie congénitale est observée chez 1 patient sur 70 atteint de néphroblastome. Parallèlement, un tiers des enfants atteints d'aniridie spontanée développent ultérieurement un néphroblastome. Le néphroblastome peut également être associé à une cataracte, un glaucome congénital, une microcéphalie, un retard psychomoteur, une dysmorphie craniofaciale, des anomalies des oreillettes, un retard de croissance, une cryptorchidie, un hypospadias et un rein en fer à cheval. Dans ces cas, les anomalies chromosomiques se manifestent par une délétion du bras court du chromosome 11 (Pr13) – le gène WT-1.

L'hémihypertrophie congénitale est le plus souvent associée au néphroblastome, mais peut également être associée aux tumeurs du cortex surrénalien, aux tumeurs du foie, aux hamartomes, à la neurofibromatose et au syndrome de Russell Silver (nanisme).

Le syndrome de Beckwith-Wiedemann se caractérise par une viscéromégalie fœtale hyperplasique des reins, du cortex surrénalien, du pancréas, des gonades et du foie, une macroglossie, des malformations de la paroi abdominale antérieure (omphalocèle, hernie ombilicale, diastasis des grands droits), une hémihypertrophie, une microcéphalie, un retard psychomoteur, une hypoglycémie, un gigantisme somatique postnatal et des malformations du pavillon auriculaire. Ce syndrome est associé non seulement à un néphroblastome, mais aussi à d'autres tumeurs embryonnaires: neuroblastome, rhabdomyosarcome, hépatoblastome, tératoblastome. Chez 20 % des personnes atteintes du syndrome de Beckwith-Wiedemann, un néphroblastome bilatéral avec croissance tumorale synchrone ou métachrone se développe. Le locus du gène responsable du syndrome de Beckwith-Wiedemann est situé sur le chromosome 11p5 (gène WT-2).

Les enfants prédisposés au néphroblastome (aniridie congénitale, hémihypertrophie congénitale, syndrome de Beckwtth-Wiedetnann) doivent subir une échographie de dépistage tous les 3 mois jusqu'à l'âge de 6 ans.

Les anomalies du développement de l'appareil génito-urinaire (rein en fer à cheval, dysplasie rénale, hypospadias, cryptorchidie, duplication du système collecteur rénal, maladie kystique des reins) sont également associées à une mutation du chromosome 11 et peuvent être associées au néphroblastome.

Le syndrome WAGR (néphroblastome, aniridie, malformations génito-urinaires, retard psychomoteur) est associé à une délétion du chromosome 11p13 (gène WT-1). La particularité du syndrome WAGR est le développement d'une insuffisance rénale.

Le syndrome de Denys-Drash (néphroblastome, glomérulopathie, malformations génito-urinaires) est également associé à une mutation ponctuelle dans le locus 11p13 (gène WT-1).

Des anomalies du développement du système musculo-squelettique (pied bot, luxation congénitale de la hanche, pathologie congénitale des côtes, etc.) sont détectées chez 3 % des patients atteints de néphroblastome.

Les syndromes de Ferlmann, Sotos et Stimpson-Golaby-Behemel, dits syndromes de croissance excessive, se manifestent par un développement prénatal et postnatal accéléré sous forme de macroglossie, néphromégalie et macrosomie. Ces syndromes peuvent entraîner le développement d'un néphroblastome et d'une néphroblastose (présence de tissu rénal embryonnaire (blastéma), souvent bilatérale). La fréquence du néphroblastome est environ 20 à 30 fois supérieure à celle du néphroblastome. La néphroblastose peut potentiellement évoluer en néphroblastome; un dépistage échographique dynamique est donc nécessaire.

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Symptômes néphroblastomes

Le néphroblastome peut rester latent pendant longtemps. Aucune anomalie du développement n'est détectée chez l'enfant pendant des mois, voire des années; durant cette période, la tumeur se développe lentement. La progression tumorale s'accélère ensuite et, à partir de ce moment, le néphroblastome se développe rapidement. Dans ce cas, le principal symptôme est la présence d'une lésion palpable dans la cavité abdominale.

En règle générale, le bien-être subjectif de l'enfant reste satisfaisant. Le néphroblastome n'étant pas gênant avant d'atteindre une certaine taille, l'enfant peut ne pas prêter attention à la tumeur ou la cacher à ses parents. En général, les parents eux-mêmes, lors du bain et du changement de vêtements, découvrent une asymétrie abdominale et une tumeur palpable chez l'enfant. Cependant, même une tumeur volumineuse, tant qu'elle n'entraîne pas d'asymétrie ni de gonflement abdominal, peut passer inaperçue.

Une intoxication grave n'est généralement observée que dans les cas avancés. Pas plus de 25 % des patients présentent des symptômes tels qu'une macrohématurie causée par la rupture sous-capsulaire d'un néphroblastome et une hypertension artérielle associée à une hyperréninémie.

Le néphroblastome se caractérise par des métastases hématogènes et lymphogènes. Les métastases lymphogènes sont précoces. Les ganglions lymphatiques du hile rénal, les ganglions para-aortiques et les ganglions lymphatiques du hile hépatique sont touchés. Dans le cas du néphroblastome, un thrombus tumoral peut être détecté dans la veine cave inférieure.

Formes

Structure histologique et classification histologique

Le néphroblastome est issu d'un blastème métanéphrique primitif et se caractérise par une hétérogénéité histologique. Environ 80 % des cas de néphroblastome correspondent à la variante dite classique ou triphasique de la tumeur, composée de trois types de cellules: épithéliales, blastémiques et stromales. Il existe également des formes à prédominance épithéliale, blastémique et stromale, dont la proportion d'un seul composant est d'au moins 65 %. Certaines tumeurs peuvent être biphasiques, voire monophasiques.

La stadification histologique selon Smldr/Harms permet d'identifier trois degrés de malignité des tumeurs rénales chez les enfants, associés au pronostic de la maladie (tableau 66-1).

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Stadification clinique

Actuellement, les groupes SIOP (Europe) et NWTS (Amérique du Nord) utilisent un système de stadification unique pour le néphroblastome.

• Stade I – la tumeur est localisée dans le rein, une ablation complète est possible.
• Stade II – la tumeur se propage au-delà du rein, une ablation complète est possible;
  • germination de la capsule rénale avec propagation dans le tissu périrénal et/ou le hile rénal:
  • atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (stade IIN+);
  • lésions vasculaires extrarénales;
  • lésion urétérale.
• Stade III – la tumeur se propage au-delà du rein, peut-être de manière incomplète
  • suppression:
  • en cas de biopsie incisionnelle ou par aspiration;
  • rupture pré- ou peropératoire;
  • métastases péritonéales:
  • atteinte des ganglions lymphatiques intra-abdominaux, à l'exception des ganglions régionaux (stade III N+):
  • épanchement tumoral dans la cavité abdominale;
  • élimination non radicale.
• Stade IV – présence de métastases à distance.
• Stade V – néphroblastome bilatéral.

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Diagnostics néphroblastomes

En cas de détection d'une tumeur, la palpation abdominale doit être effectuée avec précaution, car un traumatisme excessif peut entraîner la rupture de la pseudocapsule tumorale, avec apparition d'hémorragies intra-abdominales et ensemencement total de la cavité abdominale par des cellules tumorales. Pour cette même raison, un enfant atteint de néphroblastome doit suivre un régime protecteur (repos, prévention des chutes et des ecchymoses).

Le rachitisme est le symptôme le plus fréquent du néphroblastome. Les symptômes courants du rachitisme et du néphroblastome sont une hypertrophie abdominale et une dilatation de l'ouverture thoracique inférieure. Les symptômes d'intoxication tumorale (pâleur, sautes d'humeur, manque d'appétit, perte de poids) peuvent également être confondus avec des signes de rachitisme.

Comme pour toutes les autres tumeurs malignes, le diagnostic du néphroblastome repose sur la morphologie. Cependant, une exception à la règle de la biopsie avant le début de la radiochimiothérapie est autorisée pour le néphroblastome. Lors de la biopsie, l'intégrité de la pseudocapsule est altérée et les débris tumoraux contenus dans la pseudocapsule, de nature pâteuse, se dispersent dans la cavité abdominale, ce qui augmente la prévalence de la tumeur, modifie le stade clinique de la maladie (passage automatique au stade III) et aggrave le pronostic. Par conséquent, chez les patients de moins de 16 ans, le diagnostic de néphroblastome est établi lors d'un examen conservateur, excluant l'aspiration et la biopsie incisionnelle. La présence de signes diagnostiques clairs de néphroblastome facilite ce diagnostic, réduisant ainsi les erreurs diagnostiques à un minimum insignifiant.

Parallèlement, les protocoles américains du NWTS suggèrent l'ablation initiale du rein tumoral ou sa biopsie, même si la résécabilité tumorale est douteuse. Conformément à la stratégie du NWTS, cette approche permet d'éviter l'erreur d'un diagnostic conservateur et de procéder à une révision complète des organes abdominaux, en excluant ou en détectant les ganglions lymphatiques atteints de métastases et une tumeur du rein opposé (selon le NWTS, dans 30 % des cas de néphroblastome bilatéral, la tumeur du deuxième rein ne peut être visualisée par des méthodes diagnostiques conservatrices).

Le diagnostic du foyer tumoral primitif repose sur la recherche de signes typiques de néphroblastome et l'exclusion d'autres pathologies. Les diagnostics différentiels incluent les malformations rénales, l'hydronéphrose, les tumeurs neurogènes et autres tumeurs de l'espace rétropéritonéal, ainsi que les tumeurs hépatiques.

Études en laboratoire et instrumentales

Échographie de la cavité abdominale. L'échographie révèle une formation hétérogène provenant du rein, étroitement associée aux restes du rein détruit. Un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure peut être visualisé. Dans les tumeurs provenant d'autres organes, le rein sera déplacé et déformé. En cas d'hydronéphrose, l'échographie révèle une expansion du système collecteur rénal et un amincissement de son parenchyme.

L'urographie excrétrice révèle sur l'image de contrôle l'ombre d'une formation tumorale déplaçant les anses intestinales. Les images ultérieures révèlent soit un rein « silencieux », soit une déformation, un déplacement du bassinet et du système calicien, ainsi qu'un retard d'évacuation du produit de contraste. En cas de tumeur d'origine non rénale, l'urographie excrétrice révèle un rein « silencieux ».

Elles ne sont pas détectées, le retard du produit de contraste est atypique, mais le mélange du bassinet et de l'uretère est typique. Dans l'hydronéphrose, le bassinet et l'uretère sont dilatés et les calices sont déformés en forme de pièce de monnaie, souvent associés à un mégauretère et à un reflux vésico-urétéral.

La tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique révèle la présence d’une tumeur provenant du rein et fournit des informations supplémentaires sur la propagation et la relation de la tumeur avec les organes environnants.

L'angiographie est réalisée en cas de doute diagnostique. Elle révèle un réseau vasculaire pathologique et identifie la source d'apport sanguin: l'artère rénale (principale source d'apport sanguin).

Par angiographie et par angioscanner Doppler couleur, il est possible de visualiser un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure.

L'examen radio-isotopique des reins - la nénoscintigraphie - permet d'évaluer à la fois la fonction globale des reins et les fonctions de chacun d'eux séparément.

Le diagnostic différentiel entre néphroblastome et neuroblastome est particulièrement important, car le tableau clinique et diagnostique de ces tumeurs peut être très similaire dans certains cas. Par conséquent, chez tous les patients, lors du diagnostic primaire, un myélogramme est réalisé afin d'exclure des métastases médullaires du neuroblastome, et l'excrétion urinaire de catécholamines est également évaluée.

Le diagnostic des métastases possibles comprend une radiographie thoracique (si nécessaire - tomodensitométrie (TDM)], une échographie de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal sert également à évaluer les métastases possibles dans les ganglions lymphatiques régionaux, le foie, d'autres organes et tissus, ainsi qu'à diagnostiquer un épanchement dans la cavité abdominale.

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Études obligatoires et complémentaires chez les patients suspectés de néphroblastome

Recherche obligatoire

• Audit fiscal complet avec évaluation du statut local
• Test sanguin clinique
• Analyse d'urine clinique
• Analyse sanguine biochimique (électrolytes, protéines totales, tests de la fonction hépatique, créatinine, urée, lactate déshydrogénase, phosphate alcalin, métabolisme phosphore-calcium) Coagulogramme
• UEI des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal
• TDM (IRM) des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal avec contraste intraveineux
• Radiographie des organes thoraciques en cinq projections (droites, deux latérales, deux obliques)
• Ponction de moelle osseuse à partir de deux points
• Scintigraphie rénale, étude des catécholamines urinaires, ECG
• ÉchoCG

Tests diagnostiques supplémentaires

• Si des métastases pulmonaires et un prolapsus de la tumeur à travers le diaphragme sont suspectés - TDM des organes thoraciques
• En cas de suspicion de métastases cérébrales, ainsi qu'en cas de sarcome à cellules claires et de tumeur rhabdoïde du rein - EchoEG et CT du cerveau
• Échographie duplex couleur veinoscanner de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal
• Angiographie
• En cas de difficulté de diagnostic différentiel avec les tumeurs neurogènes - scintigraphie MIBG.
• En cas de sarcome à cellules claires du rein – scingiographie squelettique

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Traitement néphroblastomes

Le néphroblastome a été la première tumeur maligne solide chez l'enfant, dont le traitement en oncologie pédiatrique a donné des résultats encourageants. Actuellement, un traitement complexe du néphroblastome est utilisé. Le plan de traitement comprend la chimiothérapie, la chirurgie radicale (néphro-urétérectomie tumorale) et la radiothérapie.

La tumeur est retirée par laparotomie médiane. Choisir une autre approche est une grave erreur, car seule une laparotomie médiane offre suffisamment de possibilités de révision de la cavité abdominale, de néphro-urétérectomie tumorale et d'ablation des ganglions lymphatiques métastasés. En cas de tumeur volumineuse envahissant les organes adjacents (diaphragme, foie), une thoraco-phrénico-laparotomie est nécessaire. La tumeur est retirée en un seul bloc. Une attention particulière doit être portée à la prévention de la rupture tumorale peropératoire et à la ligature rapide des vaisseaux rénaux. La ligature (suture) et l'intersection de l'uretère doivent être réalisées après sa mobilisation, le plus distalement possible. Il est nécessaire de réviser le rein controlatéral afin d'exclure une lésion tumorale. En cas de signes d'hypertrophie ganglionnaire dans l'espace rétropéritonéal, para-aortique, mésentérique, dans la porte hépatique ou les ganglions iliaques, une biopsie doit être réalisée.

Les approches modernes de traitement programmatique du néphroblastome en Europe et en Amérique du Nord sont similaires en termes de néphro-urétérectomie tumorale et de chimiothérapie et radiothérapie adjuvantes. Les différences résident dans la mise en œuvre de la chimiothérapie préopératoire (néoadjuvante) (l'association de base de cytostatiques est une association de vincristine et de dactinomycine. La chimiothérapie préopératoire est réalisée chez les patients de plus de 6 mois).

Aux États-Unis et au Canada, le traitement du néphroblastome débute traditionnellement par une intervention chirurgicale, sans chimiothérapie préopératoire. Les exceptions sont les tumeurs non résécables et les thrombus tumoraux de la veine cave inférieure. Dans ces cas, une biopsie transcutanée par incision ou aspiration est réalisée.

Traitement du néphroblastome de stade V

Traditionnellement, en cas de néphroblastome bilatéral, l'indication chirurgicale est la possibilité de résection du rein le moins atteint. Le traitement chirurgical se déroule en deux étapes. Dans un premier temps, la résection est pratiquée dans les tissus sains du rein le moins atteint par la tumeur, puis, quelques semaines plus tard, le deuxième rein, le plus atteint, est retiré. La confirmation du bon fonctionnement du rein le moins atteint après résection est une condition préalable à la réalisation de la deuxième étape du traitement chirurgical.

Traitement du néphroblastome avec métastases à distance

Le plus souvent, les métastases sont détectées dans les poumons. Si elles sont résécables, après radiochimiothérapie, une sterno- ou thoracotomie est réalisée avec ablation des métastases pulmonaires. Dans ce cas, en cas de signes radiologiques et tomodensitométriques de régression complète des métastases pulmonaires, une intervention chirurgicale avec biopsie pulmonaire est réalisée dans les zones suspectes.

Prévoir

Le pronostic du néphroblastome dépend de la variante histologique (il existe des formes morphologiques favorables et défavorables), de l'âge (plus l'enfant est jeune, meilleur est le pronostic) et du stade de la maladie. Avec des variantes histologiques favorables, jusqu'à 95 % des patients survivent au stade I, jusqu'à 90 % au stade II, jusqu'à 60 % au stade III et jusqu'à 20 % au stade IV. Le pronostic des variantes histologiques défavorables est significativement plus sombre. Le pronostic du stade V dépend de la possibilité de résection de l'un des reins atteints.

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