Médicaments à action rapide pour le traitement de l'arthrose

Les analgésiques non narcotiques (par exemple, le paracétamol) sont plus souvent utilisés pendant la période de sevrage lors des tests des AINS. Cependant, les résultats d'études comparatives menées dans les années 80 et 90 du siècle dernier indiquent que le paracétamol peut constituer une alternative aux autres AINS, dont l'effet analgésique et anti-inflammatoire est indiscutable, comme traitement symptomatique de l'arthrose chez les patients souffrant de douleurs légères à modérées.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracétamol

Le mécanisme d’action du paracétamol est associé à une diminution de l’activité des formes oxydées de la cyclooxygénase (COX)-1 et -2 dans le système nerveux central et la moelle épinière.

Le principal symptôme clinique de l'arthrose – la douleur – est faiblement corrélé aux modifications histologiques de la membrane synoviale et du cartilage articulaire. De plus, la douleur liée à l'arthrose peut être causée non seulement par une synovite, mais aussi par un étirement de la capsule articulaire, des ligaments et des terminaisons nerveuses du périoste au-dessus du FO, des microfractures des travées, une hypertension intraosseuse et des spasmes musculaires. Compte tenu de ce qui précède, on peut conclure que l'effet anti-inflammatoire d'un médicament symptomatique n'est pas toujours nécessaire dans l'arthrose.

Les résultats des études comparatives sur l'efficacité et la tolérance des AINS chez les patients souffrant d'arthrose démontrent, dans la grande majorité des cas, une évolution positive modérée du syndrome articulaire. Par exemple, selon VCH Tyson et A. Glynne (1980), avant le traitement par ibuprofène ou bénoxaprofène, les patients notaient une douleur perçue sur une EVA de 100 mm à un niveau moyen de 55 mm, et après 4 semaines de traitement, à un niveau de 34 mm, soit une évolution de seulement 21 %. D'autres études ont noté que, sous traitement par AINS, l'évolution des indicateurs du syndrome articulaire fluctuait entre 10 et 20 %, et la même différence (soit 10-20 %) était observée entre les résultats du groupe principal et du groupe placebo. En général, les patients souffrant d'arthrose sur une EVA de 100 mm notent une douleur initiale de 40 à 60 mm, qui diminue à 25-45 mm avec un traitement par AINS. Il n’est donc pas surprenant que les analgésiques « simples » ne soient pas moins efficaces que les AINS chez de nombreux patients.

Le traitement des patients souffrant d'arthrose du genou de gravité variable avec du paracétamol s'est avéré efficace chez 30 % d'entre eux, y compris les patients qui prenaient des AINS avant l'étude.

J.D. Bradley et al. (1991) ont comparé l'efficacité du paracétamol et de l'ibuprofène dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo chez des patients atteints de gonarthrose avérée et présentant des modifications articulaires modérées sur les radiographies. Les auteurs ont constaté que l'efficacité de la dose « anti-inflammatoire » d'ibuprofène (2 400 mg/jour) ne différait pas de celle de la dose « analgésique » d'ibuprofène (1 200 mg/jour), ainsi que du paracétamol à la dose de 4 000 mg/jour. De plus, chez les patients présentant des signes cliniques de synovite (gonflement, épanchement), la dynamique des paramètres étudiés sous l'influence de la dose « anti-inflammatoire » d'ibuprofène ne différait pas de celle observée pendant le traitement par paracétamol. Des résultats similaires ont été obtenus par J. Stamp et al. (1989), qui ont comparé l'efficacité et la tolérance du paracétamol et du flurbiprofène chez des patients souffrant d'arthrose.

JH Williams et al. (1993) ont mené une étude comparative de deux ans, en double aveugle et contrôlée par placebo, sur l'efficacité du paracétamol 0,65 g 4 fois par jour et du naproxène 375 mg 2 fois par jour. Sur 178 patients randomisés, seuls 62 ont terminé l'étude, le nombre d'abandons étant légèrement supérieur dans le groupe paracétamol que dans le groupe naproxène. Le pourcentage élevé de retraits du consentement éclairé pour la participation à l'étude est probablement dû à des doses sous-optimales des deux médicaments. Le paracétamol et le naproxène ne présentaient pas de différences d'efficacité et de tolérance.

Une étude comparative de l'efficacité du paracétamol 3 g/jour et d'une association paracétamol 3 g/jour et codéine 180 mg/jour a été interrompue malgré un effet analgésique plus prononcé. La fréquence élevée d'effets secondaires chez les patients prenant du paracétamol/codéine a motivé cet arrêt prématuré.

Selon P. Seidemann et al. (1993), l'effet analgésique était plus prononcé lorsque le naproxène à la dose de 0,5 ou 1 g/jour était ajouté au paracétamol (4 g/jour), et cette association n'était pas moins efficace qu'une monothérapie par le naproxène à la dose de 1,5 g/jour. Bien que ces données nécessitent confirmation, elles indiquent l'intérêt d'associer le paracétamol à dose thérapeutique au naproxène à faible dose.

Selon KD Brandt (2000), chez 40 à 50 % des patients souffrant d’arthrose, un contrôle efficace des douleurs articulaires peut être obtenu avec du paracétamol, mais il n’est pas possible de prédire l’effet analgésique des analgésiques simples chez un patient particulier.

Le principal avantage du paracétamol par rapport aux autres AINS réside dans sa moindre toxicité gastro-intestinale. Cependant, un surdosage (supérieur à 10 g/jour) est associé à une hépatotoxicité. Une étude de population menée en Suède a révélé que l'incidence des hospitalisations liées à une hépatotoxicité du paracétamol était de 2 cas pour 100 000 habitants par an. Chez les patients atteints d'une maladie hépatique, une hépatotoxicité est observée lors de la prise de paracétamol à des doses thérapeutiques normales (jusqu'à 4 g/jour). Les résultats des observations cliniques indiquent que chez les patients souffrant d'alcoolisme chronique, une hépatotoxicité survient lors d'un traitement par paracétamol à une dose inférieure à 10 g/jour. Pour éviter les effets secondaires, le paracétamol doit être prescrit à la dose minimale permettant d'obtenir un effet thérapeutique, et il ne doit pas être recommandé aux personnes alcooliques.

Le paracétamol n'inhibe pas la synthèse des prostaglandines dans l'épithélium rénal, mais une expérience a démontré son tropisme pour les papilles rénales avec une accumulation excessive de ses métabolites dans le tissu papillaire, associée au développement d'une nécrose papillaire caractéristique du paracétamol. Les données de la littérature indiquent l'apparition d'effets secondaires rénaux en cas de surdosage de paracétamol. TG Murray et al. (1983) n'ont pas établi de lien entre l'insuffisance rénale chronique (IRC) et la prise d'analgésiques. TV Perneger et al. (1994) ont rapporté les résultats d'une étude sur le risque de développer une insuffisance rénale chronique lors de la prise d'analgésiques en vente libre. Selon leurs données, une dose cumulée de paracétamol supérieure à 1 000 comprimés double le risque de développer une insuffisance rénale chronique. Parallèlement, les auteurs de l'étude affirment que ces résultats indiquent l'absence de lien entre la prise d'acide acétylsalicylique et le développement d'une insuffisance rénale chronique. Les données de TV Perneger et de ses coauteurs sont discutables et nécessitent confirmation. La National Kidney Foundation recommande le paracétamol comme analgésique de choix chez les patients présentant une insuffisance rénale.

Français Parallèlement, les résultats de l'étude de CM Fored et al. (2001) du Registre de la population suédois pour 1996-1998 ont montré que l'utilisation régulière de paracétamol, d'acide acétylsalicylique ou des deux médicaments augmente le risque de développer une insuffisance rénale chronique. Les auteurs soulignent qu'une maladie rénale antérieure ou une pathologie systémique sont des facteurs prédisposants. Au total, 926 patients présentant une insuffisance rénale nouvellement diagnostiquée et 998 individus du groupe témoin ont été examinés, dont 918 et 980, respectivement, disposaient de la documentation nécessaire. Parmi les patients atteints d'insuffisance rénale, 37 % et 25 %, respectivement, prenaient régulièrement de l'acide acétylsalicylique et du paracétamol, tandis que dans le groupe témoin, les chiffres étaient de 19 % et 12 %. Le risque relatif de développer une insuffisance rénale augmentait avec la durée d'utilisation et la dose de médicaments, ce qui était plus constant chez ceux prenant du paracétamol que de l'acide acétylsalicylique, mais les auteurs n'ont pas pu exclure le rôle de facteurs prédisposants.

Le paracétamol n’affecte pas la fonction plaquettaire et peut donc être recommandé comme médicament de choix pour les patients souffrant d’arthrose prenant des anticoagulants.

Le paracétamol peut prolonger la demi-vie de la warfarine, principalement chez les patients prenant cette dernière à une dose supérieure à 10 mg/jour. Par conséquent, chez les patients prenant de la warfarine avec du paracétamol, il est nécessaire de surveiller attentivement le temps de prothrombine.

Les analgésiques narcotiques ne sont pas recommandés chez les patients souffrant d'arthrose. En raison du risque élevé d'effets secondaires (nausées, vomissements, constipation, rétention urinaire, confusion, somnolence, dépendance mentale et physique, etc.), les dérivés de l'opium ne sont utilisés dans l'arthrose que dans des situations cliniques particulières.

Tramadol

Le tramadol est un analgésique relativement nouveau, un médicament opioïde synthétique, qui possède deux mécanismes d'action:

• interagit avec les récepteurs c-opioïdes,
• inhibe l'absorption de la noradrénaline et de la sérotonine.

Français En tant qu'analgésique, le tramadol 100 mg est plus efficace que la codéine 60 mg et est comparable aux associations de codéine avec de l'acide acétylsalicylique ou du paracétamol. Dans une étude comparative de deux semaines du tramadol (300 mg/jour) et du dextropropoxyphène (300 mg/jour) chez 264 patients souffrant d'arthrose, une diminution de l'intensité de la douleur dans les articulations touchées a été notée chez 70 % des patients traités par tramadol et chez 50 % des patients traités par dextropropoxyphène. Cependant, le premier a provoqué davantage d'effets secondaires (principalement nausées/vomissements, vertiges). Selon une étude comparative randomisée en double aveugle de l'efficacité du tramadol (300 mg/jour) et du diclofénac (150 mg/jour) chez 60 patients souffrant d'arthrose, à la fin des 1re et 4e semaines de traitement, la réduction de la douleur dans les articulations touchées était la même dans les deux groupes; Cette étude a également rapporté un plus grand nombre d'effets secondaires avec le traitement par tramadol (23 cas) qu'avec le diclofénac (2 cas). SF Roth (1995) a publié les résultats d'une étude contrôlée par placebo sur le tramadol chez 50 patients souffrant d'arthrose qui ressentaient encore des douleurs malgré les AINS. Le traitement par tramadol était plus efficace que le placebo, mais s'accompagnait d'un plus grand nombre d'effets secondaires, principalement des nausées, de la constipation et de la somnolence.

Lorsque le tramadol est prescrit aux doses recommandées, aucun effet secondaire grave (dépression respiratoire) n'a été rapporté. Pour réduire le risque de dyspepsie, il est conseillé d'ajuster la dose de tramadol jusqu'à la dose cible sur 4 à 5 jours, en commençant par 50 mg/jour. D. Choquette et al. (1999) recommandent de ne prescrire le tramadol aux patients souffrant d'arthrose qu'en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux AINS et au paracétamol.

Codéine et dextropropoxyphène

Français La codéine et le dextropropoxyphène sont des opioïdes synthétiques souvent utilisés dans le traitement de l'arthrose en association avec les AINS et/ou le paracétamol, malgré leur potentiel addictif. Dans une étude comparative, une association de paracétamol à la dose de 2 g/jour et de dextropropoxyphène à la dose de 180 mg/jour chez des patients souffrant d'arthrose s'est avérée plus efficace que le paracétamol (3 g/jour) et la codéine (180 mg/jour). Une autre étude a montré que le dextropropoxyphène et le paracétamol étaient mieux tolérés par les patients que la dihydrocodéine. Cependant, selon RI Shorr et al. (1992), le risque de fractures fémorales chez les patients âgés recevant de la codéine ou du dextropropoxyphène était de 1,6 (intervalles de confiance (IC) à 95 % = 1,4-1,9), et l'association de codéine ou de dextropropoxyphène avec des médicaments psychotropes (sédatifs, antidépresseurs, etc.) augmentait le risque de fractures à 2,6 (IC à 95 % = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]