Mammite purulente

Malgré les progrès significatifs de la médecine moderne dans le traitement et la prévention des infections, la mastite purulente demeure un problème chirurgical urgent. De longues hospitalisations, un pourcentage élevé de rechutes et la nécessité d'interventions répétées qui en découlent, des cas de sepsis sévère et de mauvais résultats esthétiques des traitements accompagnent encore cette pathologie fréquente.

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Causes mastite purulente

La mastite purulente liée à l'allaitement survient chez 3,5 à 6 % des femmes en travail. Plus de la moitié des femmes en souffrent dans les trois premières semaines suivant l'accouchement. La mastite purulente est précédée d'une lactostase. Si cette dernière ne disparaît pas en 3 à 5 jours, une forme clinique se développe.

Le tableau bactériologique de la mammite purulente liée à l'allaitement a été bien étudié. Dans 93,3 à 95 % des cas, elle est causée par Staphylococcus aureus, détecté en monoculture.

La mammite purulente non liée à l'allaitement est quatre fois moins fréquente que la mammite liée à l'allaitement. Ses causes sont:

• traumatisme de la glande mammaire;
• maladies purulentes-inflammatoires et allergiques aiguës de la peau et du tissu sous-cutané de la glande mammaire (furoncle, anthrax, eczéma microbien, etc.);
• mastopathie fibrokystique;
• tumeurs bénignes du sein (fibroadénome, papillome intracanalaire, etc.);
• néoplasmes malins de la glande mammaire;
• implantation de matériaux synthétiques étrangers dans le tissu glandulaire;
• maladies infectieuses spécifiques de la glande mammaire (actinomycose, tuberculose, syphilis, etc.).

Le tableau bactériologique de la mammite purulente non lactationnelle est plus diversifié. Dans environ 20 % des cas, on détecte des bactéries de la famille des entérobactéries, P. aeruginosa, ainsi qu'une infection anaérobie non clostridienne associée à Staphylococcus aureus ou à des entérobactéries.

Parmi les nombreuses classifications de la mammite purulente aiguë proposées dans la littérature, la plus remarquable est la classification répandue de NN Kanshin (1981).

I. Séreuse aiguë.

II. Infiltration aiguë.

III. Mastite purulente avec abcès:

1. Mastite purulente apostémateuse:
   • limité,
   • diffuser.
2. Abcès du sein:
   • solitaire,
   • multi-cavités.
3. Mastite purulente mixte abcèsante.

IV. Mastite purulente phlegmoneuse.

V. Nécrotique gangrené.

Selon la localisation de l'inflammation purulente, on distingue une mammite purulente:

• sous-cutané,
• sous-aréolaire,
• intramammaire,
• rétromammaire,
• total.

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Symptômes mastite purulente

La mastite purulente lactationnelle débute de manière aiguë. Elle évolue généralement par des formes séreuses et infiltrantes. La glande mammaire augmente légèrement de volume, et une hyperémie cutanée au-dessus apparaît, allant d'à peine perceptible à plus claire. La palpation révèle un infiltrat douloureux et indistinct, au centre duquel se trouve un foyer ramolli. Le bien-être de la femme est considérablement affecté. On observe une faiblesse importante, des troubles du sommeil et de l'appétit, une augmentation de la température corporelle à 38-40 °C et des frissons. L'analyse sanguine révèle une leucocytose avec déplacement des neutrophiles et une augmentation de la VS.

La mammite purulente non lactationnelle présente un tableau clinique plus flou. Aux stades initiaux, le tableau clinique est déterminé par celui de la maladie sous-jacente, auquel s'ajoute une inflammation purulente du tissu mammaire. Le plus souvent, la mammite purulente non lactationnelle se présente sous la forme d'un abcès sous-aréolaire.

Formes

La mammite purulente se divise en deux grands groupes: mammite lactationnelle et mammite non lactationnelle. Elles diffèrent par leur cause, leurs caractéristiques cliniques et diagnostiques, ainsi que par les méthodes de traitement chirurgical.

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Diagnostics mastite purulente

La mastite purulente est diagnostiquée sur la base des symptômes typiques du processus inflammatoire et ne pose aucun problème. En cas de doute, une ponction de la glande mammaire à l'aide d'une aiguille épaisse est d'une grande aide, permettant de déterminer la localisation, la profondeur de la destruction purulente, la nature et la quantité de l'exsudat.

Dans les cas les plus difficiles à diagnostiquer (par exemple, la mammite purulente apostémateuse), l'échographie mammaire permet de préciser le stade du processus inflammatoire et la présence d'abcès. Lors de la forme destructive, l'examen révèle une diminution de l'échogénicité du tissu mammaire, avec formation de zones hypoéchogènes aux endroits où le contenu purulent s'accumule, dilatation des canaux galactophores et infiltration tissulaire. En cas de mammite purulente non lactationnelle, l'échographie permet d'identifier les néoplasmes mammaires et autres pathologies.

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Traitement mastite purulente

Le choix de l'approche chirurgicale dépend de la localisation et du volume des tissus affectés. En cas de mastite purulente sous-aréolaire et intramammaire centrale, une incision para-aréolaire est réalisée. Sur une petite glande mammaire, une incision CGO peut être réalisée par la même voie d'abord, en occupant au maximum deux quadrants. En cas de mastite purulente s'étendant à un ou deux quadrants supérieurs ou médiaux, en cas de forme intramammaire des quadrants supérieurs, une incision radiale est réalisée selon Angerer. L'accès aux quadrants latéraux de la glande mammaire se fait le long du pli transitionnel externe selon Mostkov. Si le foyer inflammatoire est localisé dans les quadrants inférieurs, en cas de mastite purulente rétromammaire et totale, une incision CGO de la glande mammaire est réalisée par voie de Hennig; outre un résultat esthétique insatisfaisant, le développement d'une mammoptose de Bardengeuer, le long du pli transitionnel inférieur, est possible. Les approches de Hennig et Rovninsky ne sont pas cosmétiques, elles n'ont aucun avantage par rapport à celles mentionnées ci-dessus, c'est pourquoi elles ne sont pratiquement pas utilisées à l'heure actuelle.

Le traitement chirurgical de la mammite purulente repose sur le principe de la cholangioplastie totale (CHO). Le volume d'excision des tissus mammaires affectés reste une question ambiguë pour de nombreux chirurgiens. Certains auteurs privilégient des méthodes thérapeutiques douces pour prévenir la déformation et la défiguration de la glande mammaire, consistant à ouvrir et drainer le foyer purulent par une petite incision avec une nécrectomie minimale, voire sans nécrectomie. D'autres, constatant souvent avec ces tactiques la persistance prolongée des symptômes d'intoxication, la nécessité fréquente d'interventions répétées, les cas de sepsis associés à un volume insuffisant d'excision des tissus affectés et à la progression du processus, penchent, à notre avis, à juste titre en faveur de la cholangioplastie totale (CHO).

L'excision des tissus non viables et infiltrés de la glande mammaire est réalisée dans les tissus sains, avant l'apparition d'un saignement capillaire. En cas de mammite purulente non lactationnelle sur fond de mastopathie fibrokystique ou de fibroadénomes, une intervention de type résection sectorielle est réalisée. Dans tous les cas de mammite purulente, un examen histologique des tissus retirés est nécessaire afin d'exclure des tumeurs malignes et d'autres affections de la glande mammaire.

La question de l'utilisation d'une suture primaire ou primaire-différée après une hémorragie choroïdienne radicale avec drainage et lavage par aspiration et écoulement de la plaie en cas d'abcès est largement débattue dans la littérature. Malgré les avantages de cette méthode et la réduction de la durée d'hospitalisation associée, il convient de noter l'incidence assez élevée de suppuration de la plaie, dont les statistiques sont généralement ignorées dans la littérature. Selon AP Chadayev (2002), l'incidence de suppuration de la plaie après la pose d'une suture primaire dans une clinique traitant spécifiquement la mastite purulente est d'au moins 8,6 %. Malgré ce faible pourcentage de suppuration, la méthode ouverte de traitement des plaies, suivie d'une suture primaire-différée ou secondaire, reste considérée comme plus sûre pour une utilisation clinique généralisée. Cela est dû au fait qu'il n'est pas toujours possible cliniquement d'évaluer correctement l'étendue des lésions tissulaires dues au processus purulent-inflammatoire et, par conséquent, de réaliser une nécrectomie complète. La formation inévitable d'une nécrose secondaire et la forte contamination de la plaie par des micro-organismes pathogènes augmentent le risque de récidive de l'inflammation purulente après la pose de la suture primaire. La cavité résiduelle importante formée après une suture CHO radicale est difficile à éliminer. L'exsudat ou l'hématome qui s'y accumule entraîne une suppuration fréquente de la plaie, même dans des conditions de drainage apparemment adéquates. Malgré la cicatrisation de la plaie mammaire par première intention, le résultat esthétique après la chirurgie avec suture primaire laisse généralement à désirer.

La plupart des cliniciens appliquent un traitement en deux étapes de la mammite purulente. Au premier stade, nous pratiquons une cholangioplastie radicale. La plaie est traitée à ciel ouvert avec des pommades hydrosolubles, des solutions d'iodophores ou des absorbants drainants. En cas de symptômes de SRIS et de lésions mammaires étendues, nous prescrivons une antibiothérapie (oxacilline 1,0 g 4 fois par jour par voie intramusculaire ou céfazoline 2,0 g 3 fois par voie intramusculaire). En cas de mammite purulente non lactationnelle, l'antibiothérapie empirique comprend l'association céfazoline + métronidazole ou lincomycine (clindamycine), ou amoxiclav en monothérapie.

Pendant le traitement postopératoire, le chirurgien a la possibilité de contrôler le processus de cicatrisation et de l'orienter dans la bonne direction. Avec le temps, les modifications inflammatoires de la plaie sont stoppées, la contamination microbienne diminue en dessous du seuil critique et la cavité est partiellement comblée par des granulations.

Au deuxième stade, après 5 à 10 jours, nous réalisons une greffe cutanée de la plaie mammaire avec des tissus locaux. Sachant que plus de 80 % des patientes atteintes de mastite purulente sont des femmes de moins de 40 ans, nous considérons que cette étape de traitement réparateur est extrêmement importante et nécessaire pour obtenir de bons résultats esthétiques.

La greffe cutanée est réalisée selon la technique de J. Zoltan. Les bords de la peau, les parois et le fond de la plaie sont excisés, lui donnant une forme cunéiforme, si possible propice à la suture. La plaie est drainée à l'aide d'un fin drainage perforé, introduit par des contre-ouvertures. La cavité résiduelle est éliminée par des sutures profondes en fil résorbable sur une aiguille atraumatique. Une suture intradermique est appliquée sur la peau. Le drainage est relié à un aspirateur pneumatique. Avec ce traitement en deux temps, il n'est pas nécessaire de laver constamment la plaie; seule l'aspiration des sécrétions est réalisée. Le drainage est généralement retiré au troisième jour. En cas de lactosérum, le drainage peut être laissé en place plus longtemps. La suture intradermique est retirée au huitième ou dixième jour.

La réalisation d'une greffe cutanée après la disparition du processus purulent permet de réduire le nombre de complications à 4,0 %. Parallèlement, le degré de déformation de la glande mammaire diminue et le résultat esthétique de l'intervention s'améliore.

Habituellement, le processus purulent-inflammatoire touche une seule glande mammaire. La mammite purulente lactationnelle bilatérale est assez rare, ne survenant que dans 6 % des cas.

Dans certains cas, lorsque la mammite purulente entraîne une petite plaie plate de la glande mammaire, celle-ci est suturée fermement, sans recours à un drainage.

Le traitement des formes sévères de mammite purulente non lactationnelle, survenant avec la participation d'une flore anaérobie, présente des difficultés importantes, notamment chez les patientes présentant une anamnèse chargée. Le développement d'un sepsis sur fond de foyer purulent-nécrotique étendu entraîne une mortalité élevée.