Maladies cutanées granulomateuses: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'inflammation granulomateuse est due à des troubles immunitaires, principalement des réactions d'hypersensibilité retardée, allergiques et cytotoxiques. Selon AA Yarilin (1999), le développement d'un granulome est généralement un indicateur de l'inefficacité de la protection immunitaire. L'apparition de granulomes au cours du processus inflammatoire est souvent associée à la défaillance des phagocytes mononucléaires, incapables de digérer l'agent pathogène, ainsi qu'à la persistance de ce dernier dans les tissus.

En raison de la spécificité de la réaction de l'organisme à un agent particulier, l'inflammation granulomateuse est également dite spécifique. Elle se caractérise par un agent pathogène spécifique, une modification et un polymorphisme des réactions tissulaires en fonction de l'état du système immunitaire, une évolution chronique en vagues, la prévalence d'une réaction granulomateuse productive et le développement d'une nécrose de coagulation dans les foyers inflammatoires. Les maladies infectieuses caractérisées par la spécificité de la réaction comprennent la tuberculose, la syphilis, la lèpre et le sclérome. Le processus inflammatoire de ces maladies présente, comme d'habitude, toutes les composantes: altération, exsudation et prolifération, mais présente également un certain nombre de signes morphologiques spécifiques sous forme de granulome – une accumulation assez clairement délimitée d'histiocytes ou de cellules épithélioïdes dans le derme sur fond d'infiltration inflammatoire chronique, souvent associée à des cellules multinucléées géantes.

Les cellules épithélioïdes sont un type de macrophage. Elles contiennent un réticulum endoplasmique granulaire et synthétisent l'ARN. Cependant, leur capacité de phagocytose est limitée, bien qu'elles soient capables de pinocytoser de petites particules. Leur surface est irrégulière en raison du grand nombre de microvillosités en contact étroit avec celles des cellules voisines, ce qui les rend très proches les unes des autres dans le granulome. On pense que les cellules géantes se forment à partir de plusieurs cellules épithélioïdes par fusion de leur cytoplasme.

La classification de l'inflammation granulomateuse est extrêmement difficile. Elle repose généralement sur des critères pathogéniques, immunologiques et morphologiques. W. L. Epstein (1983) classe tous les granulomes cutanés, selon le facteur étiopathogénétique, selon les types suivants: granulome à corps étranger, infectieux, immunitaire, associé à une lésion tissulaire primaire et non associé à une lésion tissulaire. O. Reyes-Flores (1986) classe l'inflammation granulomateuse selon le statut immunitaire de l'organisme. Il distingue l'inflammation granulomateuse immuno-incompétente, l'inflammation granulomateuse avec immunité instable et l'immunodéficience.

AI Strukov et O.Ya. Kaufman (1989) ont divisé tous les granulomes en 3 groupes: par étiologie (granulomes infectieux, non infectieux, d'origine médicamenteuse, d'origine poussiéreuse, autour de corps étrangers, d'étiologie inconnue); histologie (granulomes de macrophages matures, avec/sans cellules épithélioïdes ou géantes, multinucléées, avec nécrose, modifications fibreuses, etc.) et pathogénèse (granulomes d'hypersensibilité immunitaire, granulomes non immuns, etc.).

B.C. Hirsh et W.C. Johnson (1984) ont proposé une classification morphologique prenant en compte la gravité de la réaction tissulaire et la prévalence de tel ou tel type cellulaire dans ce processus, la présence de suppuration, de lésions nécrotiques et de corps étrangers ou d'agents infectieux. Les auteurs distinguent cinq types de granulomes: tuberculoïde (cellules épithélioïdes), sarcoïde (histiocytaire), à corps étranger, nécrobiotique (palissadique) et mixte.

Les granulomes tuberculoïdes (granulomes à cellules épithélioïdes) se rencontrent principalement dans les infections chroniques (tuberculose, syphilis secondaire tardive, actinomycose, leishmaniose, rhinosclérome, etc.). Ils sont formés de cellules épithélioïdes et de cellules multinucléées géantes; parmi ces dernières, les cellules de Pirogov-Langhans prédominent, mais on rencontre également des cellules à corps étrangers. Ce type de granulome se caractérise par la présence d'une large zone d'infiltration par des éléments lymphocytaires autour d'amas de cellules épithélioïdes.

Le granulome sarcoïdosique (histiocytaire) est une réaction tissulaire caractérisée par la prédominance d'histiocytes et de cellules géantes multinucléées dans l'infiltrat. Dans les cas typiques, les granulomes individuels ne fusionnent pas entre eux et sont entourés d'un très petit nombre de lymphocytes et de fibroblastes, non présents dans les granulomes eux-mêmes. Ce type de granulome se développe en cas de sarcoïdose, d'implantation de zirconium et de tatouage.

Les granulomes nécrobiotiques (en palissade) se rencontrent dans les granulomes annulaires, la nécrobiose lipoïde, les nodules rhumatismaux, la maladie des griffes du chat et la lymphogranulomatose vénérienne. Les granulomes nécrobiotiques peuvent avoir diverses origines, certains s'accompagnant de modifications vasculaires profondes, le plus souvent de nature primaire (granulomatose de Wegener). Le granulome à corps étranger reflète la réaction de la peau à un corps étranger (exogène ou endogène), caractérisée par des accumulations de macrophages et de cellules géantes de corps étrangers autour. Les granulomes mixtes, comme leur nom l'indique, combinent les caractéristiques de différents types de granulomes.

L'histogenèse de l'inflammation granulomateuse est décrite en détail par D.O. Adams. Cet auteur a démontré expérimentalement que le développement du granulome dépend de la nature de l'agent causal et de l'état de l'organisme. Dans les phases initiales du processus, un infiltrat massif de jeunes phagocytes mononucléaires apparaît, ressemblant histologiquement à l'image d'une inflammation chronique non spécifique. Après quelques jours, cet infiltrat se transforme en granulome mature, et les agrégats de macrophages matures sont compactés, se transformant en cellules épithélioïdes, puis en cellules géantes. Ce processus s'accompagne de modifications ultrastructurales et histochimiques des phagocytes mononucléaires. Ainsi, les jeunes phagocytes mononucléaires sont des cellules relativement petites, dotées de noyaux hétérochromatiques denses et d'un cytoplasme peu abondant, contenant quelques organites: mitochondries, appareil de Golgi, réticulum endoplasmique granulaire et lisse et lysosomes. Les cellules épithélioïdes sont plus grandes, ont un noyau euchromatique excentrique et un cytoplasme abondant, qui contient généralement un grand nombre d'organites.

L'examen histochimique des phagocytes mononucléaires au début de leur développement révèle des granules peroxydase-positifs ressemblant à ceux des monocytes; une dissolution progressive des granules primaires peroxydase-positifs et une augmentation du nombre de peroxysomes sont observées dans les cellules etpélioïdes. À mesure que le processus progresse, des enzymes lysosomales telles que la bêta-galactosidase apparaissent. Les modifications du noyau des cellules granulomateuses, passant d'un petit hétérochromatisme à un grand euchromatisme, s'accompagnent généralement de la synthèse d'ARN et d'ADN.

Outre les éléments du granulome décrits ci-dessus, il contient des quantités variables de granulocytes neutrophiles et éosinophiles, de plasmocytes et de lymphocytes T et B. Une nécrose est très fréquente dans les granulomes, notamment en cas de forte toxicité des agents responsables de l'inflammation granulomateuse, tels que les streptocoques, le silicium, Mycobacterium tuberculosis et l'histoplasma. La pathogénèse de la nécrose dans les granulomes n'est pas précisément connue, mais des indices suggèrent l'influence de facteurs tels que les hydrolases acides, les protéases neutres et divers médiateurs. De plus, l'importance est accordée aux lymphokines, à l'influence de l'élastase et de la collagénase, ainsi qu'aux spasmes vasculaires. La nécrose peut être fibrinoïde, caséeuse, parfois accompagnée d'un ramollissement ou d'une fusion purulente (formation d'abcès). Les corps étrangers ou les agents pathogènes présents dans les granulomes sont sujets à la dégradation, mais peuvent provoquer une réponse immunitaire. Si les substances nocives sont complètement inactivées, le granulome régresse avec formation d'une cicatrice superficielle.

Si cela ne se produit pas, les substances indiquées peuvent être localisées à l'intérieur des macrophages et être séparées des tissus environnants par une capsule fibreuse ou séquestrées.

La formation de l'inflammation granulomateuse est contrôlée par les lymphocytes T, qui reconnaissent l'antigène, se transforment en cellules blastiques capables d'informer d'autres cellules et organes lymphoïdes, et participent au processus de prolifération en raison de la production de substances biologiquement actives (interleukine-2, lymphokines), appelées facteurs chimiotactiques actifs sur les macrophages.

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