Maladie des calculs biliaires - Traitement

Objectifs du traitement de la lithiase biliaire

• Élimination des calculs biliaires (soit les calculs eux-mêmes des voies biliaires, soit la vésicule biliaire avec les calculs).
• Soulagement des symptômes cliniques sans intervention chirurgicale (s'il existe des contre-indications au traitement chirurgical).
• Prévention du développement de complications, tant immédiates (cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, cholangite aiguë) qu'à distance (cancer de la vésicule biliaire).

Les principales raisons des erreurs dans la prise en charge des patients atteints de lithiase biliaire sont la sous-estimation des épisodes répétés de coliques biliaires comme indication sérieuse du traitement chirurgical de la maladie, ce qui conduit au développement de complications aiguës et chroniques de la lithiase biliaire et à une mortalité élevée des patients atteints de lithiase biliaire.

Indications d'hospitalisation

En hôpital chirurgical: coliques hépatiques récurrentes; cholécystites aiguës et chroniques et leurs complications; pancréatite biliaire aiguë. En hôpital gastro-entérologique:

• cholécystite chronique calculeuse - pour un examen détaillé et une préparation au traitement chirurgical ou conservateur;
• exacerbation de la lithiase biliaire et de l'état après cholécystectomie (pancréatite biliaire chronique, dysfonctionnement du sphincter d'Oddi).

Durée du traitement hospitalier: cholécystite chronique calculeuse - 8 à 10 jours, pancréatite biliaire chronique (selon la gravité de la maladie) - 21 à 28 jours.

Le traitement comprend une thérapie diététique, des médicaments, des méthodes de lithotritie à distance et une intervention chirurgicale.

Traitement non médicamenteux des calculs biliaires

Thérapie diététique: à tous les stades, il est recommandé de prendre 4 à 6 repas par jour, en excluant les aliments qui augmentent la sécrétion biliaire, gastrique et pancréatique. Les aliments fumés, les graisses réfractaires et les assaisonnements irritants sont exclus. Le régime alimentaire doit inclure une grande quantité de fibres végétales, avec ajout de son, ce qui non seulement normalise le péristaltisme intestinal, mais réduit également la lithogénicité de la bile. Un jeûne de 2 à 3 jours est nécessaire en cas de colique hépatique.

Traitement médicamenteux des calculs biliaires

La thérapie litholytique orale est la seule méthode conservatrice efficace pour traiter la lithiase biliaire.

Chez les patients atteints de lithiase biliaire, on observe une diminution du pool d'acides biliaires. Ce constat a incité à étudier la possibilité de dissoudre les calculs biliaires par administration orale d'acides biliaires, dont les résultats ont été positifs. Le mécanisme d'action litholytique ne consiste pas en une augmentation de la teneur en acides biliaires, mais en une diminution du taux de cholestérol dans la bile. L'acide chénodésoxycholique inhibe l'absorption intestinale du cholestérol et sa synthèse hépatique. L'acide ursodésoxycholique réduit également l'absorption du cholestérol et inhibe l'activation compensatoire normale de la biosynthèse du cholestérol. Sous traitement par ces médicaments, la sécrétion d'acides biliaires ne change pas significativement, mais une diminution de la sécrétion de cholestérol entraîne une désaturation de la bile. De plus, l'acide ursodésoxycholique augmente le temps de précipitation du cholestérol.

Traitement médicamenteux des calculs biliaires

Traitement chirurgical des calculs biliaires

En cas de lithiase biliaire asymptomatique, ainsi qu'en cas d'épisode isolé de colique hépatique et d'épisodes douloureux peu fréquents, une attitude attentiste est la plus justifiée. Si nécessaire, une lithotripsie orale peut être réalisée dans ces cas.

Indications du traitement chirurgical de la cholécystolithiase:

• la présence de calculs de grande et de petite taille dans la vésicule biliaire, occupant plus d'1/3 de son volume;
• l'évolution de la maladie avec des crises fréquentes de coliques biliaires, quelle que soit la taille des calculs;
• vésicule biliaire handicapée;
• lithiase biliaire compliquée de cholécystite et/ou d’angiocholite;
• association avec une lithiase biliaire;
• lithiase biliaire compliquée par le développement d’un syndrome de Mirizzi;
• lithiase biliaire compliquée d'hydropisie, empyème de la vésicule biliaire;
• lithiase biliaire compliquée de perforation, de pénétration, de fistules;
• lithiase biliaire compliquée de pancréatite biliaire;
• lithiase biliaire accompagnée d'une obstruction de la vésicule biliaire commune
• canal biliaire.

Traitement chirurgical des calculs biliaires

Consultations avec des spécialistes concernant le traitement

• Consultation avec un chirurgien - décision sur le traitement chirurgical de la lithiase biliaire.

Gestion ultérieure

Tous les patients atteints de lithiase biliaire sont suivis en ambulatoire et en polyclinique. Une surveillance étroite est particulièrement nécessaire chez les patients présentant un portage de calculs asymptomatique. Une évaluation clinique approfondie de l'anamnèse et des signes cliniques est indiquée. En cas de troubles biliaires, un examen de laboratoire et une échographie sont réalisés. Des mesures similaires sont prises en cas d'antécédents isolés de colique hépatique.

Lors d'un traitement litholytique oral, une surveillance régulière de l'état des calculs par échographie est nécessaire. En cas de traitement par acide chénodésoxycholique, un suivi hépatique est recommandé toutes les 2 à 4 semaines.

Éducation des patients

Le patient doit être informé de la nature de sa maladie et des complications possibles. Un régime alimentaire spécifique doit lui être recommandé. En cas de traitement litholytique oral, la durée du traitement et son risque d'échec doivent être justifiés. Il est important de convaincre le patient de la nécessité d'une intervention chirurgicale planifiée en temps opportun et de l'informer de la possibilité d'une intervention laparoscopique.

Prévision

L'efficacité du traitement conservateur est assez élevée: avec une sélection appropriée des patients, une dissolution complète des calculs est observée après 18 à 24 mois chez 60 à 70 % des patients, cependant, les rechutes de la maladie ne sont pas rares.

Prévention

Il est nécessaire de maintenir un IMC optimal et un niveau d'activité physique suffisant. Un mode de vie sédentaire contribue à la formation de calculs biliaires.

Si une perte de poids rapide est attendue (plus de 2 kg/semaine pendant 4 semaines ou plus), des préparations d'acide ursodésoxycholique peuvent être prescrites à une dose de 8 à 10 mg/kg/jour pour prévenir la formation de calculs. Cela prévient non seulement la formation de calculs, mais aussi la cristallisation du cholestérol et l'augmentation de l'indice de lithogénicité biliaire.

Chez les patients sous nutrition parentérale totale au long cours, il est nécessaire d'évaluer l'opportunité d'une administration intraveineuse de cholécystokinine à la dose de 58 ng/kg/jour. La cholécystokinine prévient le développement du phénomène de boue biliaire (prédisposant à la formation de calculs biliaires) chez ce groupe de patients gravement malades.

Dans certains cas et uniquement selon des indications strictes, une cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée en présence d'un portage de calculs asymptomatique pour prévenir le développement de manifestations cliniques de lithiase biliaire ou de cancer de la vésicule biliaire.

Indications de la cholécystectomie en cas de portage de calculs asymptomatiques:

• vésicule biliaire calcifiée (« porcelaine »);
• calculs de plus de 3 cm;
• prochain séjour de longue durée dans une région sans soins médicaux qualifiés;
• anémie falciforme;
• le patient est sur le point de subir une transplantation d'organe.

La meilleure prévention des complications de la lithiase biliaire est un traitement chirurgical rapide.

Dépistage des calculs biliaires

L'échographie est indiquée chez les personnes présentant un risque accru de développer une lithiase biliaire et un cancer de la vésicule biliaire: les patients ayant un IMC élevé, menant une vie sédentaire; les patients se plaignant d'inconfort dans l'hypochondre droit et les régions épigastriques, ainsi que tous les patients présentant des facteurs de risque de lithiase biliaire.

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