Maladie de la vésicule biliaire - Traitement médicamenteux

La thérapie litholytique orale est la seule méthode conservatrice efficace pour traiter la lithiase biliaire.

Chez les patients atteints de lithiase biliaire, on observe une diminution du pool d'acides biliaires. Ce constat a incité à étudier la possibilité de dissoudre les calculs biliaires par administration orale d'acides biliaires, dont les résultats ont été positifs. Le mécanisme d'action litholytique ne consiste pas en une augmentation de la teneur en acides biliaires, mais en une diminution du taux de cholestérol dans la bile. L'acide chénodésoxycholique inhibe l'absorption intestinale du cholestérol et sa synthèse hépatique. L'acide ursodésoxycholique réduit également l'absorption du cholestérol et inhibe l'activation compensatoire normale de la biosynthèse du cholestérol. Sous traitement par ces médicaments, la sécrétion d'acides biliaires ne change pas significativement, mais une diminution de la sécrétion de cholestérol entraîne une désaturation de la bile. De plus, l'acide ursodésoxycholique augmente le temps de précipitation du cholestérol.

Indications

Un traitement par acides biliaires oraux est généralement prescrit lorsque les patients ne sont pas candidats à la chirurgie ou n'y consentent pas. Le patient doit répondre aux critères d'éligibilité et accepter un traitement à long terme (au moins deux ans). Les critères d'éligibilité incluent des symptômes légers à modérés (aucun traitement n'est prescrit pour les calculs « silencieux »), des calculs radiotransparents, en particulier des calculs « flottants » et de petite taille, jusqu'à 15 mm de diamètre, de préférence inférieurs à 5 mm, et un canal cystique perméable.

Malheureusement, il n'existe aucune méthode d'imagerie permettant de déterminer avec précision la composition des calculs. À cet égard, la tomodensitométrie est plus révélatrice que l'échographie; compte tenu du coût élevé du traitement des acides biliaires, son utilisation est donc justifiée. Les calculs dont le coefficient d'atténuation est inférieur à 100 unités Hounsfield (faible teneur en calcium) sont plus susceptibles de se dissoudre.

Contre-indications à l’utilisation d’un traitement conservateur pour la lithiase biliaire:

1. Lithiase biliaire compliquée, y compris cholécystite aiguë et chronique, car le patient nécessite une désinfection rapide des voies biliaires et une cholécystectomie.
2. Vésicule biliaire déconnectée.
3. Épisodes fréquents de coliques biliaires.
4. Grossesse.
5. Obésité sévère.
6. Ulcère ouvert de l'estomac ou du duodénum.
7. Maladies hépatiques concomitantes - hépatite aiguë et chronique, cirrhose du foie.
8. Diarrhée chronique.
9. Carcinome de la vésicule biliaire.
10. Présence de calculs de cholestérol pigmentés et calcifiés dans la vésicule biliaire.
11. Pierres d'un diamètre supérieur à 15 mm.
12. Calculs multiples occupant plus de 50 % de la lumière de la vésicule biliaire.

acide chénodésoxycholique

Chez les personnes non obèses, l'acide chénodésoxycholique est utilisé à une dose de 12 à 15 mg/kg par jour. En cas d'obésité sévère, une augmentation du taux de cholestérol dans la bile est observée; la dose est donc augmentée à 18 à 20 mg/kg par jour. L'administration du médicament le soir est la plus efficace. La diarrhée étant un effet secondaire du traitement, la dose est augmentée progressivement, en commençant par 500 mg/jour. Parmi les autres effets secondaires, on peut citer une augmentation dose-dépendante de l'activité de l'ASAT, qui diminue généralement par la suite. Une surveillance de l'activité de l'ASAT est nécessaire: elle est mesurée mensuellement pendant les 3 premiers mois, puis 6, 12, 18 et 24 mois après le début du traitement.

acide ursodésoxycholique

Il a été isolé de la bile de l'ours brun japonais. C'est un 7-p-épimère de l'acide chénodésoxycholique et est utilisé à une dose de 8 à 10 mg/kg par jour, augmentée en cas d'obésité sévère. Ce médicament dissout complètement et plus rapidement que l'acide chénodésoxycholique environ 20 à 30 % des calculs radiotransparents. Il est sans effet secondaire.

Au cours du traitement, la surface des calculs peut se calcifier, mais cela ne semble pas affecter son efficacité.

Thérapie combinée

L'association d'acides chénodésoxycholique et ursodésoxycholique, prescrite à raison de 6 à 8 mg/kg par jour, est plus efficace que la monothérapie par acide ursodésoxycholique et évite les effets secondaires associés à la monothérapie par acide chénodésoxycholique à doses plus élevées.

Résultats

Le traitement par acides biliaires oraux est efficace dans 40 % des cas, et dans 60 % des cas, avec une sélection rigoureuse des patients. Les calculs « flottants » jusqu'à 5 mm de diamètre se dissolvent plus rapidement (disparition complète dans 80 à 90 % des cas en 12 mois), tandis que les calculs plus lourds (« coulants ») nécessitent des traitements plus longs, voire ne se dissolvent pas du tout. La tomodensitométrie permet de déterminer le degré de calcification et d'éviter un traitement par acides biliaires non indiqué.

La dissolution des calculs biliaires peut être confirmée par échographie ou cholécystographie orale. L'échographie est une méthode plus sensible, permettant de visualiser les petits fragments résiduels invisibles à la cholécystographie. Ces fragments peuvent servir de noyau à la formation de nouveaux calculs.

La durée et la sévérité de l'effet du traitement oral par acides biliaires sont variables. Des rechutes surviennent chez 25 à 50 % des patients (10 % par an), la probabilité la plus élevée se produisant au cours des deux premières années et la plus faible la quatrième année suivant la fin du traitement, à des périodes plus éloignées.

Une réduction du taux de récidive des calculs a été rapportée avec l'administration prophylactique d'acide ursodésoxycholique à faible dose (200-300 mg/jour). La récidive est plus fréquente chez les patients présentant plusieurs calculs avant le traitement.

Les conditions les plus favorables au résultat de la lithotritie orale sont:

• aux premiers stades de la maladie;
• dans les cas non compliqués de lithiase biliaire, rares épisodes de colique biliaire, syndrome douloureux modéré;
• en présence de calculs de cholestérol pur (« float up » lors de la cholécystographie orale);
• en présence de calculs non calcifiés dans la vessie (coefficient d'atténuation CT inférieur à 70 unités Hounsfield);
• pour les calculs ne dépassant pas 15 mm (en combinaison avec la lithotritie par ondes de choc - jusqu'à 30 mm), les meilleurs résultats sont observés pour les calculs jusqu'à 5 mm de diamètre; pour les calculs individuels n'occupant pas plus de 1/3 de la vésicule biliaire; avec une fonction contractile préservée de la vésicule biliaire.

Des critères de sélection stricts rendent cette méthode accessible à un très petit groupe de patients atteints d'une maladie non compliquée – environ 15 % souffrant de calculs biliaires. Son coût élevé limite également son utilisation.

La durée du traitement varie de 6 à 24 mois avec une administration continue de médicaments. Quelle que soit son efficacité, la litholyse réduit l'intensité de la douleur et le risque de cholécystite aiguë. Le traitement est réalisé sous surveillance échographique, tous les 3 à 6 mois. Une fois les calculs dissous, l'échographie est répétée après 1 à 3 mois.

Une fois les calculs dissous, il est recommandé de prendre de l'acide ursodésoxycholique pendant 3 mois à la dose de 250 mg/jour.

L'absence de dynamique positive selon les données échographiques après 6 mois de prise des médicaments indique l'inefficacité de la thérapie litholytique non orale et indique la nécessité de l'arrêter.

Traitement antibactérien. Indiqué en cas de cholécystite et d'angiocholite aiguës.

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