Maladie des calculs biliaires : traitement médicamenteux

La thérapie litholytique orale est le seul traitement conservateur efficace contre la lithiase biliaire.

Chez les patients atteints de lithiase biliaire, il y a une diminution du pool d'acides biliaires. Ce fait a servi d'incitation pour étudier la possibilité de dissolution des calculs biliaires avec l'administration orale d'acides biliaires, dont les résultats ont été couronnés de succès. Le mécanisme de l'action litholytique n'est pas d'augmenter la teneur en acides biliaires, mais d'abaisser le taux de cholestérol dans la bile. L'acide chénodésoxycholique supprime l'absorption intestinale du cholestérol et sa synthèse dans le foie. L'acide ursodésoxycholique réduit également l'absorption du cholestérol et supprime l'activation compensatoire normale de la biosynthèse du cholestérol. Dans le traitement de ces médicaments, la sécrétion des acides biliaires ne change pas de manière significative, mais la diminution de la sécrétion de cholestérol conduit à une désaturation de la bile. De plus, l'acide ursodésoxycholique augmente le temps de dépôt du cholestérol.

Indications

La thérapie orale avec des acides biliaires est habituellement prescrite dans les cas où les patients ne sont pas montrés une chirurgie ou ils ne sont pas d'accord. Le patient doit répondre aux critères de sélection et être prêt pour un traitement de longue durée (au moins 2 ans). Les critères de sélection comprennent faiblement aux symptômes modérément sévères (au traitement des pierres « silencieuses » ne sont pas indiqués), les pierres de Rôntgen, en particulier le « flottant » et de petit diamètre jusqu'à 15 mm, de préférence inférieure à 5 mm, ouvrir le canal cystique.

Malheureusement, il n'existe aucune méthode de visualisation permettant de déterminer avec précision la composition des pierres. À cet égard, la TDM est plus indicative que l'échographie, par conséquent, compte tenu du coût élevé du traitement par les acides biliaires, son utilisation se justifie. Plus probable la dissolution des pierres avec un coefficient d'atténuation inférieur à 100 unités. Par Hounsfild (faible en calcium).

Contre-indications à l'utilisation de la thérapie conservatrice de la lithiase biliaire:

1. Cholélithiase compliquée, y compris la cholécystite aiguë et chronique, comme le patient est montré une désinfection rapide des voies biliaires et cholécystectomie.
2. Vésicule biliaire déconnectée.
3. Épisodes fréquents de coliques biliaires.
4. Grossesse
5. Obésité prononcée.
6. Un ulcère ouvert de l'estomac ou du duodénum.
7. Maladies hépatiques concomitantes - hépatite aiguë et chronique, cirrhose.
8. Diarrhée chronique.
9. Carcinome de la vésicule biliaire.
10. La présence dans la vésicule biliaire de pigment et de calculs de cholestérol calcifié.
11. Pierres avec un diamètre de plus de 15 mm.
12. Plusieurs pierres qui occupent plus de 50% de la lumière de la vésicule biliaire.

Acide chénodésoxycholique

Chez les personnes qui ne sont pas obèses, l'acide chénodésoxycholique est utilisé à une dose de 12-15 mg / kg par jour. Avec l'obésité sévère, une augmentation de la teneur en cholestérol dans la bile est observée, de sorte que la dose est augmentée à 18-20 mg / kg par jour. La réception la plus efficace du médicament en soirée. Puisque l'effet secondaire de la thérapie est la diarrhée, la dose est augmentée graduellement, commençant à 500 mgs / jours. D'autres effets secondaires comprennent une augmentation dose-dépendante de l'activité ACAT, qui diminue ensuite habituellement. Il est nécessaire de surveiller l'activité de l'ACAT par détection mensuelle dans les 3 premiers mois et ensuite à 6, 12, 18 et 24 mois après le début du traitement.

Acide ursodésoxycholique

Il a été isolé de la bile d'un ours brun japonais. Il s'agit d'un 7-p-épimère de l'acide chénodésoxycholique et est utilisé à une dose de 8-10 mg / kg par jour avec une augmentation de celui-ci avec une obésité prononcée. Le médicament complètement et plus rapidement que l'acide chénodésoxycholique dissout environ 20-30% des calculs radiographiques négatifs. Il n'y a pas d'effets secondaires.

Pendant le traitement, la surface des pierres peut être calcifiée, mais cela ne semble pas affecter son efficacité.

Thérapie combinée

La combinaison d'acides chénodésoxycholique et ursodésoxycholique désigné par 6-8 mg / kg par jour, une monothérapie plus efficace acide ursodésoxycholique et évite les effets indésirables qui impliquent une monothérapie avec l'acide chénodésoxycholique aux doses plus élevées.

Résultats

La thérapie orale avec des acides biliaires est efficace dans 40% des cas, et avec une sélection soigneuse des patients - dans 60% des cas. Les pierres «flottantes» d'un diamètre allant jusqu'à 5 mm se dissolvent plus rapidement (disparition complète dans 80-90% des cas pendant 12 mois), les pierres plus grosses («coulées») nécessitent des cuvettes plus longues ou ne se dissolvent pas du tout. Avec l'aide de CT, il est possible de déterminer le degré de calcification et d'éviter la thérapie non indiquée avec les acides biliaires.

La dissolution des calculs biliaires peut être confirmée par échographie ou cholécystographie orale. L'échographie est une méthode plus sensible qui permet la visualisation de petits fragments résiduels qui ne sont pas détectés en cholécystographie. Ces fragments peuvent servir de noyau pour la nouvelle formation de pierres.

La durée et la gravité de l'effet de la thérapie orale avec les acides biliaires varient. Les rechutes se développent chez 25 à 50% des patients (10% par an) avec la plus grande probabilité dans les deux premières années et la plus petite - dans la quatrième année après la fin du traitement à un moment plus éloigné.

On a signalé une diminution de la fréquence des récidives de formation de calculs dans l'administration préventive d'acide ursodésoxycholique à faibles doses (200-300 mg / jour). Chez les patients ayant plusieurs calculs avant le traitement, les rechutes sont plus fréquentes.

Les conditions les plus favorables à l'issue de la lithotripsie orale sont:

• dans les premiers stades de la maladie;
• avec l'évolution non compliquée de la lithiase biliaire, des épisodes rares de la colique biliaire, le syndrome de la douleur légère;
• en présence de calculs de cholestérol pur («flottent» pendant la cholécystographie orale);
• s'il y a des pierres non calcifiées dans la vessie (coefficient d'affaiblissement à CT est inférieur à 70 unités selon Hounsfield);
• lorsque la taille des pierres ne dépasse pas 15 mm (en combinaison avec la lithotritie par ondes de choc - jusqu'à 30 mm), les meilleurs résultats sont obtenus avec des diamètres de pierres jusqu'à 5 mm; avec des pierres individuelles n'occupant pas plus d'un tiers de la vésicule biliaire; avec la fonction contractile préservée de la vésicule biliaire.

Les critères de sélection rigides pour les patients rendent cette méthode accessible à un très petit groupe de patients avec un déroulement non compliqué de la maladie - environ 15% avec une lithiase biliaire. Le coût élevé limite également l'utilisation de cette méthode.

La durée du traitement varie de 6 à 24 mois avec un apport continu de médicaments. Indépendamment de l'efficacité de la thérapie litholytique, elle affaiblit la gravité du syndrome douloureux et réduit la probabilité de développer une cholécystite aiguë. Le traitement est effectué sous le contrôle de l'état des pierres selon les ultrasons tous les 3-6 mois. Après la dissolution des pierres, l'échographie est répétée après 1-3 mois.

Après la dissolution des pierres, l'utilisation de l'acide ursodésoxycholique est recommandée pendant 3 mois à la dose de 250 mg / jour.

Le manque de dynamique positive selon l'échographie après 6 mois de prise de médicaments indique l'inefficacité de la thérapie litholytique non-orale et indique la nécessité de son arrêt.

Thérapie antibactérienne. Il est indiqué pour la cholécystite aiguë et la cholangite.

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