Maladie de la vésicule biliaire - Traitement chirurgical

En cas de lithiase biliaire asymptomatique, ainsi qu'en cas d'épisode isolé de colique hépatique et d'épisodes douloureux peu fréquents, une attitude attentiste est la plus justifiée. Si nécessaire, une lithotripsie orale peut être réalisée dans ces cas.

Indications du traitement chirurgical de la cholécystolithiase:

• la présence de calculs de grande et de petite taille dans la vésicule biliaire, occupant plus d'1/3 de son volume;
• l'évolution de la maladie avec des crises fréquentes de coliques biliaires, quelle que soit la taille des calculs;
• vésicule biliaire handicapée;
• lithiase biliaire compliquée de cholécystite et/ou d’angiocholite;
• association avec une lithiase biliaire;
• lithiase biliaire compliquée par le développement d’un syndrome de Mirizzi;
• lithiase biliaire compliquée d'hydropisie, empyème de la vésicule biliaire;
• lithiase biliaire compliquée de perforation, de pénétration, de fistules;
• lithiase biliaire compliquée de pancréatite biliaire;
• lithiase biliaire accompagnée d'une obstruction de la vésicule biliaire commune
• canal biliaire.

Méthodes de traitement chirurgical: cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, papillosphinctérotomie endoscopique (indiquée pour la lithiase biliaire), lithotritie extracorporelle par ondes de choc.

Cholécystectomie. Elle n'est pas indiquée chez les porteurs de calculs asymptomatiques, car le risque chirurgical est supérieur au risque de développer des symptômes ou des complications. Cependant, dans certains cas, la cholécystectomie laparoscopique est considérée comme justifiée, même en l'absence de manifestations cliniques.

En présence de symptômes de lithiase biliaire, particulièrement fréquents, une cholécystectomie est indiquée. La voie laparoscopique doit être privilégiée dans la mesure du possible (douleurs moins intenses, durée d'hospitalisation plus courte, traumatisme moindre, période postopératoire plus courte, meilleur résultat esthétique).

La question du moment de la cholécystectomie en cas de cholécystite aiguë reste controversée à ce jour. Un traitement chirurgical différé (6 à 8 semaines) après un traitement conservateur avec antibiothérapie obligatoire pour soulager l'inflammation aiguë est considéré comme traditionnel. Cependant, des données ont été obtenues indiquant qu'une cholécystectomie laparoscopique précoce (quelques jours après le début de la maladie) s'accompagne de la même fréquence de complications, mais permet une réduction significative de la durée du traitement.

L'opération consiste à retirer les calculs biliaires et les facteurs qui contribuent à leur formation. Aux États-Unis, environ 500 000 cholécystectomies sont pratiquées chaque année, ce qui représente un chiffre d'affaires de plusieurs millions de dollars.

La plupart des patients subissent une cholécystectomie endoscopique, introduite à la fin des années 1980 et remplaçant la chirurgie ouverte. La cholécystectomie traditionnelle est utilisée lorsque la chirurgie endoscopique n'est pas possible; le chirurgien doit donc posséder des compétences en cholécystectomie classique.

Lors d'une cholécystectomie traditionnelle planifiée, le taux de mortalité est de 0,03 % chez les patients de moins de 65 ans et de 0,5 % chez les patients de plus de 65 ans. La cholécystectomie traditionnelle est une méthode fiable et efficace de traitement de la lithiase biliaire. La révision de la voie biliaire principale, l'âge avancé (plus de 75 ans) et la chirurgie d'urgence, souvent pratiquée pour perforation de la vésicule biliaire et péritonite biliaire, augmentent le risque d'intervention. Afin de réduire ce risque, une chirurgie planifiée précoce est proposée pour les manifestations cliniques de la lithiase biliaire, en particulier chez les patients âgés.

La réussite d'une cholécystectomie nécessite des assistants expérimentés, un accès aisé, un bon éclairage et la capacité de réaliser une cholangiographie peropératoire. Cette dernière n'est pratiquée qu'en cas de signes cliniques, radiographiques et anatomiques de calculs dans la voie biliaire principale (cholédocholithiase). Après ouverture de la voie biliaire principale, il est conseillé de réaliser une cholédochoscopie, qui réduit le risque de calculs.

Caractéristiques comparatives de diverses interventions sur la vésicule biliaire pour la lithiase biliaire.

Méthode	Description	Avantages	Défauts
Cholécystectomie	Ablation de la vésicule biliaire et des calculs	Permet une guérison complète de la maladie, prévient les rechutes et le risque de cancer de la vésicule biliaire. Cette méthode est optimale pour le traitement de la cholécystite aiguë.
Papillosphinctérotomie endoscopique	Accès aux voies biliaires par un endoscope inséré par la bouche; à l'aide d'instruments spéciaux, une sphinctérotomie est réalisée et le calcul est retiré du canal cholédoque	Norme diagnostique pour la lithiase biliaire; durée d'hospitalisation réduite; période de récupération plus courte; peut également être utilisé pour la cholangite aiguë
Lithotritie par ondes de choc	L'application locale d'ondes à haute énergie entraîne l'écrasement des pierres	Méthode de traitement non invasive	Complications: colique hépatique, cholécystite aiguë, pancréatite, lithiase biliaire avec développement d'un ictère mécanique, micro- et macrohématurie. hématomes du foie, de la vésicule biliaire

Il n'existe pratiquement aucune contre-indication absolue aux manipulations laparoscopiques. Les contre-indications relatives incluent la cholécystite aiguë de plus de 48 heures, la péritonite, la cholangite aiguë, l'ictère obstructif, les fistules biliaires internes et externes, la cirrhose du foie, la coagulopathie, la pancréatite aiguë non résolue, la grossesse, l'obésité pathologique et l'insuffisance cardiaque pulmonaire sévère.

Cholécystectomie laparoscopique

Sous anesthésie générale, après avoir pompé du dioxyde de carbone dans la cavité abdominale, un laparoscope et des trocarts instrumentaux sont insérés.

Le canal cystique et les vaisseaux de la vésicule biliaire sont soigneusement isolés et clippés. L'hémostase est réalisée par électrocoagulation ou laser. La vésicule biliaire est isolée de son lit et retirée entièrement. Si de gros calculs rendent difficile l'extraction de la préparation à travers la paroi abdominale antérieure, ils sont broyés à l'intérieur de la vésicule biliaire.

Efficacité

La cholécystectomie laparoscopique est efficace chez 95 % des patients. Dans les autres cas, l'intervention est réalisée de manière traditionnelle. Cette méthode est le plus souvent utilisée en cas de cholécystite aiguë (34 %), notamment si elle est compliquée par un empyème de la vésicule biliaire (83 %). Chez ces patients, il est conseillé de réaliser d'abord une laparoscopie, puis, si nécessaire, de procéder immédiatement à une laparotomie. En cas de cholécystite aiguë, un endoscopiste hautement qualifié est requis.

Résultats

La plupart des études comparant la cholécystectomie laparoscopique et la mini-cholécystectomie ont montré une réduction significative de la durée d'hospitalisation, du temps de convalescence et du délai de reprise d'activité après une cholécystectomie laparoscopique. Les deux premiers indicateurs pour la cholécystectomie laparoscopique étaient respectivement de 2 à 3 jours et de 2 semaines, tandis qu'avec la chirurgie traditionnelle, ils étaient de 7 à 14 jours et jusqu'à 2 mois. Cependant, dans d'autres études, ces indicateurs étaient approximativement identiques pour la cholécystectomie laparoscopique et la mini-cholécystectomie. Le coût de la technique laparoscopique est plus élevé, mais grâce aux avantages mentionnés, elle s'impose comme la méthode de choix. Les résultats cliniques des deux techniques sont identiques.

Complications

Des complications surviennent dans 1,6 à 8 % des cas de cholécystectomie laparoscopique et comprennent une infection de la plaie, une lésion des voies biliaires (0,1 à 0,9 %, 0,5 % en moyenne) et une rétention de calculs. L'incidence des lésions des voies biliaires diminue avec l'amélioration des compétences du chirurgien, bien que cette complication puisse survenir même chez des chirurgiens expérimentés. La mortalité après cholécystectomie laparoscopique est inférieure à 0,1 %, ce qui est favorable par rapport à la technique traditionnelle.

La lithotritie par ondes de choc est utilisée de manière très limitée, car elle présente une gamme d'indications assez étroite, un certain nombre de contre-indications et de complications.

Les calculs biliaires peuvent être fragmentés à l'aide de générateurs d'ondes de choc extracorporelles électrohydrauliques, électromagnétiques ou piézoélectriques, similaires à ceux utilisés en urologie. Les ondes de choc sont focalisées en un point de différentes manières. La position optimale du patient et de l'appareil, permettant d'atteindre le calcul avec une énergie maximale, est déterminée par ultrasons. Les ondes traversent les tissus mous avec une perte d'énergie minimale, mais le calcul, grâce à sa densité, absorbe l'énergie et se fragmente. Grâce aux améliorations apportées à la conception des lithotripteurs, l'anesthésie générale n'est plus nécessaire à la réussite de l'intervention. Les petits fragments peuvent traverser les voies biliaires principales et cystiques pour atteindre l'intestin; le reste peut être dissous par les acides biliaires oraux. Les ondes de choc provoquent une hémorragie et un œdème de la paroi de la vésicule biliaire, qui régressent progressivement.

Résultats

Actuellement, de nombreuses observations de lithotritie par ondes de choc biliaires ont été réalisées, dont les résultats varient selon le modèle de lithotriteur, la clinique et l'organisation de l'étude. Selon les rapports, seuls 20 à 25 % des patients répondaient aux critères de sélection, qui incluent la présence d'un maximum de trois calculs biliaires radiotransparents d'un diamètre total inférieur ou égal à 30 mm, une vésicule biliaire fonctionnelle (selon la cholécystographie), des symptômes caractéristiques et l'absence de maladies concomitantes. Le lithotriteur est dirigé vers les calculs à l'aide d'un échographe. Le tissu pulmonaire et les structures osseuses ne doivent pas se trouver sur le trajet des ondes de choc.

Dans la plupart des cas, les ondes de choc permettent de fragmenter les calculs, bien que certains dispositifs, notamment les dispositifs piézoélectriques, puissent nécessiter plusieurs séances. Cependant, la lithotripsie par dispositif piézoélectrique est mieux tolérée par les patients et peut être pratiquée en ambulatoire. Avec l'administration orale supplémentaire d'acides biliaires (acide ursodésoxycholique à la dose de 10 à 12 mg/kg par jour), l'efficacité du traitement à 6 mois est passée de 9 à 21 %. Dans d'autres études, un traitement adjuvant par acide ursodésoxycholique ou une association des deux acides a été débuté plusieurs semaines avant l'intervention et terminé 3 mois après l'évacuation de tous les fragments.

À 6 et 12 mois après l'intervention, la destruction et l'évacuation complète des calculs ont été obtenues dans respectivement 40 à 60 et 70 à 90 % des cas. Ce chiffre était encore plus élevé pour les calculs isolés jusqu'à 20 mm de diamètre, la lithotritie à haute énergie et un traitement médicamenteux supplémentaire. Une contraction normale de la vésicule biliaire après les repas (fraction d'éjection supérieure à 60 %) s'accompagnait également de meilleurs résultats thérapeutiques. Comme la cholécystectomie, la lithotritie par ondes de choc biliaires n'élimine pas les troubles dyspeptiques (flatulences, nausées). Dans les 5 ans suivant la fin du traitement par acides biliaires, les calculs sont réapparus dans 30 % des cas, et dans 70 % des cas, des rechutes étaient cliniquement évidentes. La récidive de la lithiase biliaire est associée à une vidange incomplète de la vésicule biliaire et à une proportion disproportionnée d'acide désoxycholique dans le pool d'acides biliaires.

Dans certaines cliniques, un bord de calcification sur les radiographies n'est pas considéré comme une contre-indication à la lithotritie, mais l'efficacité de la procédure dans de tels cas est moindre.

Complications

Les complications de la lithotritie par ondes de choc biliaires comprennent les coliques hépatiques (30 à 60 %), les pétéchies cutanées, l'hématurie et la pancréatite (2 %) associées à l'obstruction du canal cholédoque par des fragments de calculs.

La lithotritie extracorporelle par ondes de choc est utilisée dans les cas suivants:

• Présence d'au plus trois calculs dans la vésicule biliaire d'un diamètre total inférieur à 30 mm.
• Présence de calculs qui « flottent » lors de la cholécystographie orale (signe caractéristique des calculs de cholestérol).
• Vésicule biliaire fonctionnelle démontrée par cholécystographie orale.
• Contraction de la vésicule biliaire de 50% selon la scintigraphie.

Il convient de noter que sans traitement complémentaire par acide ursodésoxycholique, la fréquence de récidive des calculs atteint 50 %. De plus, cette méthode n'empêche pas le développement ultérieur d'un cancer de la vésicule biliaire.

Cholécystolithotomie percutanée

Cette méthode a été développée par analogie avec la néphrolithotomie percutanée. Une cholécystographie orale est réalisée immédiatement avant la manipulation. Sous anesthésie générale et sous contrôle fluoroscopique et échographique, la vésicule biliaire est cathétérisée par voie transpéritonéale. Après élargissement du trajet, un cystoscope chirurgical rigide est inséré et les calculs sont retirés, si nécessaire, par lithotritie électrohydraulique de contact ou laser. Cette méthode permet d'extraire les calculs d'une vésicule biliaire non fonctionnelle après son cathétérisme sous contrôle échographique. Après le retrait des calculs, un cathéter muni d'un ballonnet est laissé dans la vésicule biliaire, qui est ensuite gonflée. Cela assure un drainage avec un risque minimal de fuite de bile dans la cavité abdominale. Le cathéter est retiré au bout de 10 jours.

Résultats

La méthode s'est avérée efficace chez 90 % des 113 patients. Des complications sont survenues chez 13 % des patients, et aucune issue fatale n'a été observée. Après une période d'observation moyenne de 26 mois, les calculs sont réapparus chez 31 % des patients.

La papillosphinctérotomie endoscopique est indiquée principalement en cas de lithiase biliaire.

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