Maladie des calculs biliaires : traitement chirurgical

Dans l'évolution asymptomatique de la cholélithiase, ainsi que dans un seul épisode de colique biliaire et d'épisodes douloureux peu fréquents, la tactique attentiste la plus justifiée. S'il y a des preuves dans ces cas, la lithotritie orale est possible.

Indications pour le traitement chirurgical de la cholécystolithiase:

• présence de gros et petits concrétions dans la vésicule biliaire, occupant plus du tiers de son volume;
• l'évolution de la maladie avec des accès fréquents de coliques biliaires, quelle que soit la taille des calculs;
• vésicule biliaire déconnectée;
• une cholélithiase compliquée par une cholécystite et / ou une cholangite;
• combinaison avec cholédocholithiase;
• la maladie des calculs biliaires, compliquée par le développement du syndrome de Mirizzi;
• cholélithiase compliquée d'hydropisie, empyème de la vésicule biliaire;
• cholélithiase compliquée par perforation, pénétration, fistule;
• la maladie des calculs biliaires, compliquée par une pancréatite biliaire;
• maladie des calculs biliaires, accompagnée d'une violation de la perméabilité du
• canal biliaire.

Les traitements chirurgicaux: cholécystectomie laparoscopique ou ouverte, sphinctérotomie endoscopique (montré avec lithiase), lithotripsie extracorporelle par ondes de choc.

Cholécystectomie. Lorsqu'elle est asymptomatique, elle n'est pas indiquée, car le risque de chirurgie dépasse le risque de développer des symptômes ou des complications. Cependant, dans certains cas, la cholécystectomie laparoscopique est considérée comme justifiée même en l'absence de manifestations cliniques.

En présence de symptômes de cholélithiase, particulièrement fréquents, une cholécystectomie est indiquée. La variante laparoscopique doit être préférée dans le plus grand nombre possible de cas (moins de syndrome douloureux, séjour hospitalier plus court, moins de traumatisme, période postopératoire plus courte, meilleur résultat esthétique).

La question du moment de la cholécystectomie avec une cholécystite aiguë reste controversée à ce jour. Le traitement chirurgical différé traditionnel (après 6-8 semaines) après un traitement conservateur avec prescription obligatoire d'antibiotiques pour le soulagement de l'inflammation aiguë. Cependant, il a été démontré que la cholécystectomie laparoscopique précoce (quelques jours après l'apparition de la maladie) s'accompagne de la même fréquence de complications, mais elle permet de raccourcir significativement la durée du traitement.

À la suite de la chirurgie, les calculs biliaires et les facteurs contribuant à leur formation sont supprimés. Aux États-Unis, une production annuelle d'environ 500 000 cholécystectomies équivaut à une entreprise multimillionnaire.

La majorité des patients effectuent une cholécystectomie endoscopique, introduite à la fin des années 80, qui a remplacé l'opération «ouverte». La cholécystectomie traditionnelle est utilisée lorsque la chirurgie endoscopique n'est pas possible, de sorte que le chirurgien doit avoir les compétences de la cholécystectomie traditionnelle.

Avec une cholécystectomie traditionnelle planifiée, la mortalité chez les patients de moins de 65 ans est de 0,03%, chez les patients de plus de 65 ans, de 0,5%. La cholécystectomie traditionnelle est une méthode fiable et efficace de traitement de la lithiase biliaire. La révision de la voie biliaire principale, l'âge avancé (plus de 75 ans), la chirurgie d'urgence, souvent pratiquée en ce qui concerne la perforation de la vésicule biliaire et la péritonite biliaire, augmentent le risque d'intervention. Pour réduire le risque, une tactique d'une opération planifiée au début a été suggérée pour les manifestations cliniques de la lithiase biliaire, en particulier chez les patients âgés.

Le succès de la cholécystectomie nécessite la présence d'assistants expérimentés, un accès pratique, un bon éclairage et des possibilités de cholangiographie peropératoire. Cette dernière est réalisée uniquement avec des signes cliniques, radiologiques et anatomiques de calculs dans le canal cholédoque (cholédocholithiase). Après l'ouverture de la voie biliaire principale, il est conseillé d'effectuer une cholédoscopie, ce qui réduit la probabilité de laisser des pierres.

Les caractéristiques comparatives de diverses interventions sur la vésicule biliaire dans la lithiase biliaire.

Méthode	Description	Avantages	Inconvénients
Cholécystectomie	Enlèvement de la vésicule biliaire et des pierres	Il conduit à la guérison complète de la maladie, empêche les rechutes, la possibilité de développer un cancer de la vésicule biliaire. La méthode est optimale pour le traitement de la cholécystite aiguë
Papillosphinctérotomie endoscopique	L'accès aux voies biliaires à travers l'endoscope, introduit par la bouche; A l'aide d'outils spéciaux, ils réalisent le sphincteromyome et l'extraction de la pierre du canal cholédoque	Norme diagnostique pour cholédocholithiase; réduction de la durée du séjour à l'hôpital; une période de récupération plus courte: peut également être utilisé pour une cholangite aiguë
Lithotripsie par ondes de choc	La fourniture locale d'ondes de haute énergie conduit à l'écrasement des pierres	Traitement non invasif	Complications: colique biliaire, cholécystite aiguë, pancréatite, cholédocholyse avec développement d'un ictère mécanique, micro- et macrohématurie. Hématome du foie, vésicule biliaire

Il n'y a pratiquement pas de contre-indications absolues à la manipulation laparoscopique. Par contre-indications relatives comprennent une cholécystite aiguë avec la durée de la maladie de plus de 48 heures, la péritonite, la cholangite aiguë, un ictère par obstruction, fistule biliaire interne et externe, la cirrhose du foie, coagulopathie, la pancréatite aiguë insoluble, la grossesse, l'obésité morbide, l'insuffisance cardiaque lourde-pulmonaire.

Cholécystectomie laparoscopique

Sous anesthésie générale, après injection dans la cavité abdominale du dioxyde de carbone, un laparoscope et des trocarts instrumentaux sont injectés.

Le canal de la vessie et les vaisseaux de la vésicule biliaire sont soigneusement isolés et coupés. Pour l'hémostase, l'électrocoagulation ou un laser est utilisé. La vésicule biliaire est isolée du lit et entièrement enlevée. En présence de gros concrétions, rendant difficile l'extraction du médicament à travers la paroi abdominale antérieure, elles sont broyées à l'intérieur de la vésicule biliaire.

Efficacité

La cholécystectomie laparoscopique est efficace chez 95% des patients. Dans d'autres cas, l'opération se termine de la manière traditionnelle. Cette méthode est plus souvent utilisée pour la cholécystite aiguë (34%), surtout si elle est compliquée par un empyème de la vésicule biliaire (83%). Chez ces patients, il est conseillé d'effectuer d'abord la laparoscopie puis, si nécessaire, de passer directement à la laparotomie. À la cholécystite aiguë la haute qualification de l'endoscopiste est nécessaire.

Résultats

La plupart des études comparant la laparoscopie et la mini-cholécystectomie ont montré une diminution significative du séjour à l'hôpital, de la durée de la récupération et du moment du rétablissement de l'activité normale après une cholécystectomie par laparoscopie. Les deux premiers paramètres de la cholécystectomie par laparoscopie étaient respectivement de 2 à 3 jours et de 2 semaines dans l'opération traditionnelle - 7-14 jours et jusqu'à 2 mois. Cependant, dans d'autres études, ces indicateurs pour la laparoscopie et la «mini» -cholécystectomie étaient approximativement les mêmes. Le coût de la technique laparoscopique est plus élevé, mais grâce aux avantages énumérés ci-dessus, il devient une méthode de choix. Les résultats cliniques dans l'application des deux méthodes sont les mêmes.

Complications

Des complications sont observées dans 1,6 à 8% des cas de cholécystectomie laparoscopique et incluent une infection de la plaie, des lésions de la voie biliaire (0,1-0,9%, 0,5% en moyenne) et l'abandon des calculs. La fréquence des dommages aux voies biliaires diminue avec les compétences du chirurgien, bien que cette complication puisse survenir chez un chirurgien expérimenté. La mortalité par cholécystectomie laparoscopique est inférieure à 0,1%, différant favorablement de celle de la méthode traditionnelle.

La lithotripsie par ondes de choc est utilisée de manière très étroite, car elle présente un spectre d'indications assez étroit, un certain nombre de contre-indications et de complications.

Les calculs biliaires peuvent être fragmentés par des générateurs d'ondes de choc électrohydrauliques, électromagnétiques ou piézoélectriques extracorporels, similaires à ceux utilisés en urologie. De différentes manières, les ondes de choc sont concentrées sur un point. La position optimale du patient et de l'appareil, de sorte que l'énergie maximale est sur la pierre, est sélectionnée à l'aide d'ultrasons. Les ondes passent à travers les tissus mous avec une perte d'énergie minimale, mais la pierre, en raison de sa densité, absorbe l'énergie et est écrasée. Merci à l'amélioration de la conception des lithotripteurs, l'anesthésie générale n'est pas nécessaire pour une procédure réussie. Les petits fragments sont capables de passer à travers le canal biliaire kystique et commun dans l'intestin, le reste peut être dissous par les acides biliaires oraux. Les ondes de choc provoquent une hémorragie et un œdème de la paroi de la vésicule biliaire, qui finissent par subir un développement inverse.

Résultats

Il y a maintenant beaucoup d'observations lithotripsie biliaire onde de choc, dont les résultats varient en fonction du modèle lithotripteur, les cliniques et l'organisation de la recherche. Selon certaines sources, seulement 20-25% des patients répondaient aux critères de sélection, qui comprennent la présence de pas plus de trois pierres de la vésicule biliaire roentgen diamètre total de 30 mm, le fonctionnement de la vésicule biliaire (cholécystographie selon) les symptômes caractéristiques et pas de maladies concomitantes. Le lithotripteur est guidé vers les pierres avec un scanner à ultrasons. Sur le trajet des ondes de choc, il ne devrait pas y avoir de tissu pulmonaire et de structures osseuses.

Dans la plupart des cas, les ondes de choc détruisent avec succès les roches, bien que l'utilisation de certains dispositifs, notamment piézoélectriques, nécessite plusieurs séances. Dans le même temps, la lithotritie à l'aide d'un dispositif piézoélectrique est plus facilement tolérée par les patients et peut être utilisée en ambulatoire. Avec l'ingestion orale supplémentaire des acides biliaires (l'acide ursodésoxycholique à la dose de 10-12 mg / kg en frappant), l'efficacité du traitement à 6 mois était passée de 9 à 21%. Dans d'autres études, un traitement adjuvant avec de l'acide ursodésoxycholique ou une combinaison de deux acides a commencé plusieurs semaines avant la procédure et s'est terminé 3 mois après l'évacuation de tous les fragments.

À 6 et 12 mois après la procédure, la destruction et l'évacuation complète des calculs ont été réalisées dans 40-60 et 70-90% des cas, respectivement. Ce chiffre était encore plus élevé pour des calculs individuels d'un diamètre allant jusqu'à 20 mm, une énergie élevée de lithotripsie et une pharmacothérapie supplémentaire. La contraction normale de la vésicule biliaire après avoir mangé (la fraction d'éjection supérieure à 60%) s'accompagnait également de meilleurs résultats de traitement. Comme la cholécystectomie, la lithotritie par ondes de choc biliaires n'élimine pas les troubles dyspeptiques (flatulences, nausées). Dans les 5 ans après la fin du traitement avec les acides biliaires dans 30% des cas, les calculs sont réapparus, et dans 70% des cas, les rechutes se sont manifestées cliniquement. La récurrence de la lithiase biliaire associée à une vidange incomplète de la vésicule biliaire et de la proportion anormalement élevé de l'acide désoxycholique dans le pool des acides biliaires.

Dans certaines cliniques, le bord de la calcification sur les radiographies n'est pas considéré comme une contre-indication à la lithotritie, mais l'efficacité de la procédure dans de tels cas est plus faible.

Complications

Les complications de la lithotripsie par ondes de choc biliaire comprennent les coliques hépatiques (30-60%), de pétéchies sur la peau, l'hématurie, la pancréatite et (2%), associée à l'occlusion de la voie biliaire principale fragments de pierre.

La lithotritie extracorporelle par ondes de choc est utilisée dans les cas suivants:

• La présence dans la vésicule biliaire de pas plus de trois pierres avec un diamètre total de moins de 30 mm.
• La présence de concrétions, "pop up" lors de la cholécystographie orale (un signe caractéristique des calculs de cholestérol).
• Vésicule biliaire fonctionnelle selon la cholécystographie orale.
• Réduction de la vésicule biliaire de 50% selon la scintigraphie.

Il faut tenir compte du fait que sans traitement supplémentaire avec l'acide ursodésoxycholique, la fréquence des récidives de formation de la pierre atteint 50%. En outre, la méthode n'empêche pas la possibilité de développer un cancer de la vésicule biliaire à l'avenir.

Cholécystolytomie percutanée

La méthode a été développée par analogie avec la néphrolithotomie percutanée. Immédiatement avant la manipulation, une cholécystographie orale est réalisée. Sous anesthésie générale et dans la vésicule biliaire transpéritonéale canulée fluoroscopie et les ultrasons, après la course de détente est introduit cystoscope et une pierres dures opérationnelles enlevées en les détruisant par contact ou électrohydraulique laser de lithotripsie si nécessaire. La méthode vous permet d'enlever les calculs d'une vésicule biliaire dysfonctionnelle après son cathétérisme sous la supervision de l'échographie. Après avoir enlevé les pierres dans la vésicule biliaire, laisser un cathéter avec une cannette, qui est gonflé. Cela permet un drainage avec un risque minime de fuite de la bile dans la cavité abdominale. Après 10 jours, le cathéter est retiré.

Résultats

Chez 90% des 113 patients, la méthode était efficace. Des complications sont apparues dans 13% des cas, aucun résultat mortel. Avec un suivi moyen de 26 mois, les calculs ont récidivé chez 31% des patients.

La papillosphinctérotomie endoscopique est indiquée principalement dans la cholédocholithiase.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]