Maladie de Wilson-Conovalov - Traitement

Le médicament de choix pour le traitement de la maladie de Wilson-Konovalov est la pénicillamine. Elle se lie au cuivre et augmente son excrétion urinaire quotidienne à 1 000-3 000 µg. Le traitement débute par l'administration orale de chlorhydrate de pénicillamine à la dose de 1,5 g/jour en 4 prises avant les repas. L'amélioration se développe lentement; au moins 6 mois d'administration continue du médicament à cette dose sont nécessaires. En l'absence d'amélioration, la dose peut être augmentée à 2 g/jour. Chez 25 % des patients présentant une atteinte du système nerveux central, l'état peut initialement s'aggraver, puis des signes d'amélioration apparaissent. L'anneau de Kayser-Fleischer diminue ou disparaît. La parole devient plus claire, les tremblements et la rigidité diminuent. L'état mental se normalise. L'écriture est rétablie, ce qui constitue un bon signe pronostique. Les paramètres biochimiques de la fonction hépatique s'améliorent. La biopsie révèle une diminution de l'activité de la cirrhose. Aucune amélioration n'est observée en cas de lésions tissulaires irréversibles apparues avant le début du traitement, ou si le patient ne respecte pas le schéma thérapeutique recommandé. L'inefficacité du traitement ne peut être considérée qu'après deux ans d'administration régulière des doses optimales du médicament. Il s'agit de la période minimale requise pour un traitement initial adéquat.

L'efficacité d'un tel traitement est évaluée par l'amélioration du tableau clinique, une diminution du taux de cuivre libre sérique en dessous de 1,58 μmol/l (10 μg %) (quantité totale de cuivre sérique moins la quantité de cuivre lié à la céruloplasmine) et une diminution de la teneur en cuivre dans les tissus, mesurée par une diminution de son excrétion urinaire quotidienne à 500 μg ou moins. Les données concernant la normalisation du taux de cuivre dans le foie sont contradictoires, mais même si cela se produit, cela n'arrive qu'après de nombreuses années de traitement. La détermination précise du taux de cuivre est difficile car il est inégalement réparti dans le foie. Si les résultats du traitement initial sont positifs, la dose de pénicillamine est réduite à 0,75-1 g/jour. Pour évaluer la durabilité de l'amélioration obtenue chez les patients répondant bien au traitement, il est nécessaire de mesurer régulièrement le taux de cuivre libre sérique et l'excrétion urinaire quotidienne de cuivre. L’arrêt de la pénicillamine peut entraîner une exacerbation de la maladie avec une évolution fulminante.

Traitement de la maladie de Wilson

• Dose initiale de pénicillamine 1,5 g/jour
• Surveillance de l'évolution clinique, du taux de cuivre libre sérique et du taux de cuivre urinaire
• Traitement d'entretien: réduire la dose à 0,75-1 g/jour

Les effets secondaires du traitement par pénicillamine pour la maladie de Wilson surviennent chez environ 20 % des patients. Ils peuvent apparaître au cours des premières semaines de traitement sous forme de réaction allergique accompagnée de fièvre et d'éruption cutanée, de leucopénie, de thrombopénie et d'adénopathie. Ces effets disparaissent après l'arrêt de la pénicillamine. Après résolution de la réaction allergique, la pénicillamine peut être réintroduite à doses progressivement croissantes en association avec la prednisolone. La prednisolone est arrêtée progressivement après environ deux semaines. De plus, la pénicillamine peut également provoquer une protéinurie et un syndrome pseudo-lupique. Une élastose perforante serpigineuse et un relâchement cutané (vieillissement cutané prématuré) peuvent se développer. Cette dernière complication dépend de la dose de médicament prise; un traitement à long terme à des doses supérieures à 1 g/jour n'est donc pas recommandé. En cas d'effets secondaires graves ou persistants de la pénicillamine, celle-ci est remplacée par un autre chélateur du cuivre, la trientine.

Le nombre de leucocytes et de plaquettes est mesuré deux fois par semaine pendant les deux premiers mois de traitement par pénicillamine, puis une fois par mois pendant six mois; par la suite, l'examen peut être effectué moins fréquemment. Parallèlement, la protéinurie est étudiée selon le même schéma. Les manifestations cliniques d'un déficit en pyridoxine pendant le traitement par pénicillamine, bien que théoriquement possibles, sont extrêmement rares. En cas de prescription de fortes doses de pénicillamine, la pyridoxine peut être ajoutée au traitement.

Si le traitement à la pénicillamine n'est pas possible, on utilise la trientine (chlorhydrate de tétraéthylènetétramine), qui est moins efficace que la pénicillamine pour éliminer le cuivre dans l'urine, mais qui produit un effet clinique.

L'absorption du cuivre dans le tractus gastro-intestinal est inhibée par le zinc, administré sous forme d'acétate de zinc à raison de 50 mg trois fois par jour entre les repas. Malgré l'expérience accumulée, son efficacité clinique et son intérêt en traitement à long terme n'ont pas été suffisamment étudiés. Des effets secondaires sont possibles, notamment des troubles gastro-intestinaux, mais ils ne sont pas aussi prononcés que ceux de la pénicillamine. Ce médicament ne doit être utilisé qu'en cas d'inefficacité de la pénicillamine au long cours ou en cas d'antécédents d'effets indésirables lors d'un traitement par pénicillamine et trientine.

La physiothérapie peut être utilisée pour restaurer la démarche, les capacités d’écriture et l’activité motrice générale.

Bien qu’un régime pauvre en cuivre ne soit pas indispensable, vous devez tout de même éviter les aliments riches en cuivre (chocolat, arachides, champignons, foie, crustacés).

Principes de traitement de la maladie de Wilson-Konovalov

Une fois le diagnostic posé, un médicament hypocuivrant doit être prescrit au patient. De plus, il doit éviter les aliments riches en cuivre, tels que la viande rouge, le foie, le chocolat, les noix, les champignons et les crustacés. Il est important de vérifier la teneur en cuivre de l'eau de boisson du patient. Les patients doivent être suivis régulièrement pendant les premiers mois de traitement afin de détecter les effets secondaires du médicament ou l'aggravation des symptômes. La D-pénicillamine est le plus souvent utilisée pour éliminer le cuivre de l'organisme. Le traitement est souvent instauré à une dose de 250 mg quatre fois par jour. Cependant, dans 10 à 30 % des cas, les patients qui développent des manifestations neurologiques présentent une aggravation au cours des premiers mois de traitement. Cette aggravation peut être due à une augmentation initiale du taux de cuivre sérique due à la mobilisation des réserves de cuivre dans le foie et les tissus périphériques, ce qui peut entraîner des lésions cérébrales supplémentaires. Il est donc préférable de débuter le traitement par une dose plus faible de D-pénicillamine (250 mg 1 à 2 fois par jour), sous surveillance du taux de cuivre libre sérique et de l'excrétion urinaire quotidienne. Le médicament doit être pris 30 à 60 minutes avant les repas. L'excrétion urinaire quotidienne de cuivre doit être maintenue à 125 µg. Par la suite, la dose de D-pénicillamine est augmentée à 1 g/jour dès que le taux de cuivre libre sérique et l'excrétion urinaire quotidienne de cuivre commencent à diminuer. Pendant le traitement, les taux sériques de cuivre et de céruloplasmine, ainsi que l'excrétion urinaire quotidienne de cuivre (afin de vérifier la régularité de la prise médicamenteuse par le patient), doivent être surveillés régulièrement. Un examen annuel de la cornée est réalisé à la lampe à fente pour évaluer l'efficacité du traitement.

La D-pénicillamine étant caractérisée par une fréquence élevée d'effets secondaires, il est nécessaire d'effectuer un bilan sanguin deux à trois fois par semaine pendant le premier mois, comprenant une numération des réticulocytes, des globules blancs et des plaquettes, ainsi qu'une analyse d'urine au moins une fois par semaine. La D-pénicillamine peut provoquer un syndrome lupique, une dermatite, une stomatite, une adénopathie, une thrombopénie, une agranulocytose et d'autres complications.

Pour éliminer l'excès de cuivre, on utilise également l'anti-lewisite britannique et la triéthylène-tétramine (triène, trientine). Pour limiter l'apport en cuivre, on utilise des préparations à base de zinc. La dose de triène est généralement de 1 à 1,5 g/jour. La surveillance pendant le traitement par triène est effectuée de la même manière que pour la D-pénicillamine. Ce médicament peut entraîner une insuffisance rénale, une aplasie médullaire et des complications dermatologiques.

L'acétate de zinc (150 mg/jour) est particulièrement utilisé en cas d'intolérance à la D-pénicillamine ou au triène. Bien toléré, l'acétate de zinc entraîne rarement des effets secondaires et est efficace en traitement d'entretien, mais il n'est pas recommandé en traitement initial. Cependant, il peut provoquer une irritation gastrique, ce qui nécessite parfois l'arrêt du traitement. Le mécanisme d'action des préparations à base de zinc est associé à l'induction de métallothionéine dans le foie, qui, à son tour, forme des chélates avec le cuivre présent dans l'intestin grêle, provenant des aliments ou de la bile, ce qui augmente l'excrétion du cuivre dans les selles et réduit ainsi son absorption.

Le tétrathiomolybdate est également utilisé en traitement initial des patients souffrant de troubles neurologiques ou mentaux graves. Contrairement à la D-pénicillamine, il ne présente pas de risque d'aggravation des symptômes. Le tétrathiomolybdate bloque l'absorption du cuivre dans l'intestin (lorsqu'il est pris avec de la nourriture) et, en pénétrant dans le sang, forme un complexe non toxique avec le cuivre, avec lequel il est excrété par l'organisme.

Malgré un traitement optimal, de nombreux patients présentent encore des troubles neurologiques, tels que la dysarthrie, la dystonie, le syndrome parkinsonien, la chorée ou une combinaison de ces troubles. Le traitement symptomatique dans ces cas est le même que pour les troubles extrapyramidaux primaires.

La transplantation hépatique est indiquée dans la forme fulminante de la maladie de Wilson (qui entraîne généralement le décès des patients), en cas d'inefficacité d'un traitement par pénicillamine pendant 2 à 3 mois chez les jeunes patients atteints de cirrhose hépatique avec insuffisance hépatocellulaire sévère, ou en cas de développement d'une insuffisance hépatique sévère avec hémolyse après arrêt spontané du traitement. Le taux de survie à la fin de la première année suivant la transplantation hépatique est de 79 %. Chez certains patients, mais pas tous, la gravité des troubles neurologiques diminue. La transplantation permet de corriger le déficit métabolique hépatique. Avant la transplantation hépatique, l'insuffisance rénale peut être traitée par postdilution et hémofiltration artérioveineuse continue, qui élimine de grandes quantités de cuivre en complexes avec la pénicillamine.