Maladie cœliaque (entéropathie au gluten) - Cause

L'entéropathie au gluten (maladie cœliaque) est due à une déficience congénitale ou à une diminution de la production, par l'intestin grêle, d'une enzyme dégradant le gluten. Le gluten est présent dans les céréales: blé, seigle, orge et avoine.

L'intolérance au gluten est héréditaire et survient chez 0,03 % de la population. 80 % des patients présentent des antigènes d'histocompatibilité HLA-B8 et HLA-DW3, qui se transmettent de manière récessive.

L'intolérance héréditaire au gluten touche 0,03 % de la population générale. Sa fréquence varie selon les pays. Elle est plus fréquente (1/300) en Irlande de l'Ouest. Selon les recherches, l'intolérance au gluten est relativement rare chez les adultes du centre de notre pays.

Pathogénèse de la maladie cœliaque

Il existe trois hypothèses concernant le mécanisme de l’effet nocif du gluten:

1. la maladie cœliaque survient à la suite d’une réaction immunologique au gluten alimentaire;
2. les facteurs génétiques facilitent les effets néfastes du gluten;
3. La maladie cœliaque est un trouble métabolique dans lequel la digestion incomplète du gluten entraîne l’accumulation de substances toxiques qui endommagent la muqueuse.

Le rôle des mécanismes immunitaires dans la pathogenèse de la maladie cœliaque est mis en évidence par l'augmentation du taux d'immunoglobulines et de lymphocytes dans la couche appropriée de la muqueuse de l'intestin grêle chez les patients atteints d'entéropathie cœliaque non traitée. La muqueuse jéjunale de ces patients synthétise significativement plus d'IgA et d'IgM que le groupe témoin, dont les biopsies ont été traitées au gluten in vitro. Parfois, seul le taux d'IgA sérique augmente, bien que des cas d'entéropathie cœliaque avec déficit sélectif en IgA aient été décrits. Dans l'entéropathie cœliaque, le pourcentage d'immunoglobulines synthétisées par la muqueuse de l'intestin grêle présente une spécificité antigluten. Ceci suggère que l'intestin réagit à l'effet du gluten en produisant des anticorps antigluten. Des anticorps circulants dirigés contre les fractions du gluten sont détectés dans le sérum sanguin de nombreux patients. Certains auteurs considèrent leur apparition comme une réaction non spécifique au passage de produits du gluten incomplètement décomposés à travers l'épithélium intestinal avec une perméabilité accrue et comme une forme d'hypersensibilité cellulaire au gluten. On pense que le gluten est activé par un « mécanisme effecteur endogène » qui contribue à son effet toxique local dans l’entéropathie au gluten.

Des modifications de l'immunité cellulaire pourraient jouer un rôle dans la pathogenèse de la maladie cœliaque. Ceci est démontré par une augmentation marquée du nombre de lymphocytes T dans la couche appropriée de la muqueuse de l'intestin grêle et parmi les lymphocytes interépithéliaux, dont le nombre est significativement plus élevé en cas de maladie cœliaque non traitée, y compris dans la muqueuse rectale. On pense que les lymphocytes T sensibilisés produisent des lymphokines en réponse aux effets du gluten, ce qui contribue à endommager la muqueuse.

L'implication possible des hormones corticostéroïdes dans la pathogenèse de la maladie est discutée. L'ajout d'hydrocortisone à la culture tissulaire de la muqueuse jéjunale de patients atteints d'entéropathie cœliaque non traitée peut supprimer les effets nocifs du gluten sur les tissus. L'amélioration clinique et morphologique sous l'influence des corticostéroïdes est associée à une suppression non spécifique de l'inflammation et à un effet sur l'insuffisance surrénalienne secondaire. Plusieurs auteurs considèrent la maladie cœliaque comme une forme spécifique de lésion intestinale allergique ou infectieuse (adénovirus).

Le rôle des facteurs génétiques dans le développement de la maladie cœliaque est également indéniable. En témoigne le nombre significativement plus élevé de cas chez les proches des patients que dans les populations témoins. Dans une famille, quatre cas d'entéropathie au gluten confirmés par biopsie ont été décrits, ainsi que 11 cas de maladie chez les proches sur 96 examinés dans 17 familles.

Les signes de maladie cœliaque chez les apparentés atteints étaient soit absents, soit si mineurs qu'ils n'étaient pas considérés comme anormaux. Une entéropathie au gluten latente, plus fréquente que diagnostiquée, était prévalente chez environ 10 % des apparentés de première génération. Les antigènes d'histocompatibilité HLA-B8 et HLA-DW3, souvent associés à l'antigène HLA-B8, ont été retrouvés chez 80 % des patients. Cependant, tous les porteurs de HLA-B8 et/ou de DW3 ne développent pas d'entéropathie au gluten, tout comme tous les patients atteints de cette maladie ne présentent pas l'un ou les deux de ces antigènes HLA. Les troubles antigéniques sont héréditaires de manière récessive.

Le développement de la maladie cœliaque est également dû à des troubles métaboliques résultant de l'accumulation de produits toxiques dans la muqueuse de l'intestin grêle, due à une dégradation incomplète du gluten. Parallèlement, la teneur en certaines peptidases spécifiques (aminopeptidases) impliquées dans la digestion du gluten diminue. Après un traitement efficace, le taux de ces peptidases dans la muqueuse histologiquement normale revient à la normale.

Les produits de dégradation insuffisante du gluten, en particulier sa fraction hydrosoluble, endommagent la muqueuse de l'intestin grêle au contact de celle-ci, ce qui est déterminant dans la pathogenèse de la maladie. Les polypeptides acides de faible poids moléculaire ont également un effet toxique. Les cellules absorbantes de la muqueuse de l'intestin grêle sont tout d'abord touchées, les autres couches n'étant généralement pas impliquées dans le processus pathologique. Ces lésions peuvent varier en gravité et en étendue, ce qui explique la diversité des manifestations cliniques de la maladie, allant d'une évolution asymptomatique au développement d'un syndrome de malabsorption sévère.

Le substrat morphologique de la maladie cœliaque est une lésion et une diminution du nombre de cellules absorbantes, un aplatissement ou une disparition des villosités, une augmentation significative du nombre de cellules cryptiques indifférenciées proliférantes, un allongement notable des cryptes et une accélération du renouvellement et de la migration cellulaires par rapport à la norme.

Ainsi, le développement de la maladie cœliaque est causé par les mécanismes pathogéniques suivants:

• Accumulation de substances toxiques qui endommagent la muqueuse de l'intestin grêle

En raison du déficit d'enzymes spécifiques, notamment d'aminopeptidases, l'intestin ne dégrade pas complètement le gluten, qui contient de la L-gliadine, une substance toxique. Les produits de cette dégradation insuffisante du gluten, les polypeptidases de faible poids moléculaire et, surtout, la L-gliadine, ont un effet toxique néfaste sur l'intestin grêle. Le mécanisme de cette action n'a pas été entièrement étudié.

• Développement de réactions immunologiques au gluten alimentaire

En réponse à la pénétration du gluten dans la lumière intestinale, des anticorps antigluten sont produits, et l'intestin grêle lui-même est impliqué dans leur production. Le gluten se lie à des récepteurs spécifiques des entérocytes et interagit avec les lymphocytes interépithéliaux et les lymphocytes de la lamina propria de la muqueuse de l'intestin grêle. Les anticorps ainsi produits interagissent avec le gluten, provoquant une réaction immunologique et des lésions de la muqueuse intestinale. De plus, les lymphocytes T sensibilisés produisent des lymphokines en réponse au gluten, ce qui aggrave les lésions de la muqueuse de l'intestin grêle.

Sous l'influence des facteurs pathogéniques mentionnés ci-dessus, les entérocytes sont endommagés, une atrophie de la muqueuse de l'intestin grêle se développe avec disparition des villosités et hyperplasie des cryptes. On observe également une infiltration marquée de l'épithélium superficiel et de l'épithélium des puits par les lymphocytes, ainsi que de la lamina propria par les lymphocytes et les plasmocytes. L'atrophie de la muqueuse entraîne le développement d'un syndrome de malabsorption sévère.

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