Maladie cœliaque (entéropathie au gluten) - Diagnostic

Malgré l'absence de signes cliniques spécifiques pathognomoniques de l'entéropathie au gluten, il est nécessaire de prendre en compte tous les symptômes énumérés, dont l'analyse, ainsi que les données d'autres méthodes de recherche et les résultats du traitement, permettront un diagnostic correct.

Les signes de laboratoire de la maladie cœliaque, comme les signes cliniques, varient en fonction de l’étendue et de la gravité des lésions intestinales et sont également non spécifiques.

Données de laboratoire et instrumentales

1. Numération formule sanguine: anémie hyperchrome macrocytaire par carence en fer ou en vitamine _B12.
2. Analyse biochimique du sang: diminution des taux sanguins de protéines totales et d’albumine, de prothrombine, de fer, de sodium, de chlorures, de glucose, de calcium, de magnésium, et éventuellement légère augmentation de la bilirubine. Dans l’entéropathie au gluten, plusieurs organes et systèmes sont impliqués dans le processus pathologique, ce qui entraîne une anomalie de nombreux paramètres biochimiques. En cas de diarrhée sévère, l’organisme est déplété en électrolytes et le taux sérique de sodium, de potassium, de chlorures et de bicarbonates diminue. Une acidose métabolique importante survient parfois en raison de la perte de bicarbonates dans les selles. Chez les patients souffrant de diarrhée et de stéatorrhée, les taux sériques de calcium, de magnésium et de zinc diminuent. Dans l’ostéomalacie, le taux de phosphore sérique peut diminuer et la phosphatase alcaline peut augmenter. Le taux d’albumine sérique et, dans une moindre mesure, de globulines sériques peut diminuer suite à une libération importante de protéines sériques dans la lumière intestinale. En cas de maladie grave de l'intestin grêle entraînant une stéatorrhée, les taux sériques de cholestérol et de carotène sont généralement bas. Chez l'adulte, un taux de cholestérol sérique inférieur à 150 mg/mL doit alerter le clinicien sur la possibilité d'une altération de l'absorption gastro-intestinale.
3. Analyse d'urine générale: pas de changements significatifs, dans les cas graves - albuminurie, microhématurie.
4. Analyse coprologique: une polyfécalia est typique. Les selles sont aqueuses, semi-formées, de couleur brun jaunâtre ou grisâtre, grasses (brillantes). L’examen microscopique révèle une quantité importante de graisse (stéatorrhée). L’excrétion quotidienne de graisses est significativement supérieure à 7 g (normalement, l’excrétion quotidienne de graisses avec les selles ne dépasse pas 2 à 7 g). En cas de lésions limitées de l’intestin grêle proximal, la stéatorrhée est insignifiante, voire absente.
5. Étude de la fonction d'absorption de l'intestin grêle: tests au D-xylose, au glucose (après administration orale de glucose, une courbe glycémique plate est déterminée) et au lactose (après administration orale de lactose, une augmentation de la concentration d'hydrogène expiré est constatée). Ces tests indiquent une diminution de la fonction d'absorption de l'intestin.
6. Test sanguin immunologique: le plus fréquent est la présence d'anticorps anti-gluten dans le sang, détectés par une méthode express, en appliquant le sérum sanguin du patient sur un milieu de culture de grains de blé. Les anticorps circulant dans le sang peuvent également être détectés par une réaction de fluorescence indirecte. La détection d'auto-anticorps dirigés contre la réticuline et les cellules épithéliales de l'intestin grêle est également fréquente. Une diminution du taux d'immunoglobuline A dans le sang est possible.
7. Analyse sanguine hormonale. Le sang présente des taux réduits de T3 _, T4 _, de cortisol, de testostérone et d'estradiol. Ces modifications s'accompagnent d'un hypofonctionnement des glandes endocrines correspondantes.
8. Examen radiographique du tractus gastro-intestinal. On observe une dilatation des anses de l'intestin grêle, la disparition de ses plis et des modifications du relief de la muqueuse intestinale. Parfois, un excès de liquide est observé dans la partie proximale de l'intestin grêle (en raison d'une altération de la capacité d'absorption intestinale), ce qui entraîne une dilution du produit de contraste et, par conséquent, une altération du relief de la muqueuse dans les parties distales de l'intestin grêle.
9. Divers tests diagnostiques. Dans le syndrome de malabsorption, le métabolisme du tryptophane est altéré, probablement en raison d'un déficit en pyridoxine et en acide nicotinique; l'excrétion urinaire d'acide 5-hydroxyindolebutyrique et d'indican augmente. Dans les troubles digestifs sévères entraînant une insuffisance hypophysaire ou surrénalienne, l'excrétion urinaire quotidienne de 17-KS et de 17-OKS diminue. Le facteur LIF, formé par l'interaction des lymphocytes de patients atteints de maladie cœliaque avec les fractions de gluten et qui inhibe la migration accrue des leucocytes, est proposé comme test diagnostique. La sécrétion d'IgA et d'IgM in vitro par des lymphocytes isolés du duodénum et du jéjunum, par la technique d'immunosorbant de type enzymatique, présente une valeur diagnostique certaine.
10. Pour un diagnostic rapide de l'entéropathie au gluten, les anticorps anti-gluten sont détectés dans le sérum sanguin en appliquant une solution de chlorure de sodium isotonique tamponnée (pH 7,4), entière ou diluée, dans un rapport de 1:11 à un milieu de culture de grains de blé. Les anticorps anti-gluten circulant dans le sang, ainsi que les auto-anticorps dirigés contre la réticuline et les cellules épithéliales de l'intestin grêle, ont été détectés par une réaction d'immunofluorescence indirecte.
11. Biopsie de la muqueuse de l'intestin grêle. Il est préférable de prélever une biopsie à la jonction duodénale, près du ligament de Treitz. À cet endroit, l'intestin est fixé et il est donc plus facile de réaliser des biopsies. Les signes caractéristiques d'une entéropathie au gluten sont:
    • une augmentation du nombre de cellules caliciformes dans la muqueuse intestinale;
    • une augmentation du nombre de lymphocytes interépithéliaux (plus de 40 pour 100 cellules épithéliales des villosités intestinales);
    • atrophie villeuse;
    • infiltration de l'épithélium superficiel et de la fosse par des lymphocytes, et de la lamina propria par des lymphocytes et des plasmocytes.
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Critères diagnostiques de la maladie cœliaque

1. L'apparition de diarrhée, de syndrome de malabsorption dans la petite enfance, de retard de croissance et de développement physique dans l'enfance et l'adolescence.
2. Résultats typiques d'une biopsie de la muqueuse du duodénum ou du jéjunum.
3. Détection d'anticorps circulants contre le gluten dans le sang, ainsi que d'autoanticorps contre la réticuline et les cellules épithéliales de l'intestin grêle.
4. Amélioration clinique et morphologique nette (selon les résultats d'une biopsie répétée) après élimination du gluten (produits à base de blé, d'orge, de seigle, d'avoine) de l'alimentation.
5. Résultats positifs du chargement en gliadine (augmentation rapide des taux de glutamine dans le sang après administration orale de 350 mg de gliadine pour 1 kg de poids corporel).

Diagnostic différentiel de la maladie cœliaque. La première étape du diagnostic consiste à établir le trouble de l'absorption intestinale et sa cause sous-jacente. La stéatorrhée et la diminution des taux sériques de cholestérol, de carotène, de calcium et de prothrombine ne permettent pas à elles seules de différencier l'entéropathie au gluten d'autres maladies pouvant être causées par une absorption insuffisante. Elles sont également observées en cas de troubles digestifs cavitaires causés par une résection antérieure de l'estomac et de l'iléon ou par une insuffisance pancréatique.

Dans le diagnostic différentiel des affections primaires de la muqueuse de l'intestin grêle, le test de tolérance au xylose revêt une importance particulière, car son absorption normale en cas de troubles digestifs se maintient assez longtemps, jusqu'à modification de la structure de la muqueuse. Les radiographies de l'intestin grêle après administration d'un produit de contraste permettent également de différencier les troubles de l'absorption causés par une lésion de la muqueuse ou d'autres causes. Un relâchement « anormal » de la muqueuse, une dilatation intestinale ou la liquéfaction de la suspension de sulfate de baryum sont des signes très suspects d'une affection de la muqueuse.

Des biopsies normales obtenues dans l'intestin grêle proximal permettent d'exclure de manière fiable le diagnostic d'entéropathie cœliaque cliniquement exprimée et non traitée. Parallèlement, des biopsies mettant en évidence une lésion typique d'entéropathie cœliaque confirment ce diagnostic. Sa détection est exclue par l'examen de la biopsie des signes histologiques caractéristiques de la maladie de Whipple et de la maladie de Crohn. L'hypogammaglobulinémie, caractérisée par des modifications de la muqueuse intestinale grêle similaires à celles observées dans l'entéropathie cœliaque, se caractérise par l'absence ou une diminution significative du nombre de plasmocytes.

L'absence de signes histologiques absolument spécifiques pathognomoniques de la maladie cœliaque indique la nécessité de considérer les résultats de la biopsie en combinaison avec d'autres manifestations de la maladie.

Une atteinte muqueuse identique ou similaire à celle observée dans la maladie cœliaque survient dans la sprue tropicale, le lymphome diffus de l'intestin grêle, le syndrome de Zollinger-Ellison avec hypersécrétion importante, la sprue inclassable et la gastro-entérite virale chez les jeunes enfants.

La détection d'anticorps circulants contre le gluten dans le sang, ainsi que d'autoanticorps contre la réticuline et les cellules épithéliales de l'intestin grêle, simultanément à une évaluation de la structure histologique de la membrane muqueuse de sa section initiale, rend le diagnostic et le diagnostic différentiel fiables.

L'amélioration clinique et morphologique après un régime totalement exempt de gluten toxique confirme le diagnostic d'entéropathie cœliaque. Il est à noter que l'amélioration clinique survient après quelques semaines et que la normalisation du tableau histologique nécessite l'adhésion à un régime sans gluten pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Une certaine amélioration morphologique peut toutefois être observée dès les premiers stades de la rémission clinique.

Chez les jeunes enfants souffrant de gastro-entérite, le diagnostic est compliqué non seulement par la similitude des modifications histologiques de la muqueuse de l'intestin grêle avec l'entéropathie cœliaque, mais également par une réaction positive à un régime sans gluten.

Les éléments suivants aident à différencier l'entéropathie au gluten des autres maladies de l'intestin grêle, en particulier de l'entérite chronique: un test de charge en gliadine (une augmentation rapide du taux de glutamine dans le sang après administration orale de 350 mg de gliadine pour 1 kg de poids corporel); une longue histoire de la maladie, commençant dans l'enfance; une exacerbation de la maladie due à l'utilisation de produits à base de blé, de seigle, d'orge, d'avoine; un bon effet d'un régime sans gluten.

Le diagnostic de la maladie cœliaque repose sur les signes suivants: dysfonctionnement de la muqueuse de l'intestin grêle; signes les plus caractéristiques documentés de ses lésions; présence d'anticorps circulants contre le gluten; nette amélioration clinique et morphologique après élimination du gluten toxique de l'alimentation.

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