Maladie cœliaque (entéropathie au gluten) - Traitement

L'un des principaux traitements de la maladie cœliaque est un régime alimentaire sans gluten. La toxicité des protéines de blé chez les enfants cœliaques et la nécessité d'éliminer le gluten de l'alimentation ont été établies il y a plus de 30 ans. Il a été démontré ultérieurement que l'introduction de farines de blé, d'orge et de seigle dans l'intestin grêle histologiquement normal de patients atteints de maladie cœliaque traitée provoquait rapidement les symptômes correspondants, accompagnés de l'apparition de lésions typiques de la maladie cœliaque. Bien qu'il soit relativement facile d'éliminer complètement toutes les céréales contenant du gluten (blé, orge, seigle et éventuellement avoine) de l'alimentation, il est très difficile de suivre un tel régime. Cela est dû au fait que le blé est le composant le plus courant de nombreux produits alimentaires (confiseries, sauces, conserves, café instantané, etc.), par conséquent, une propagande persistante de la part d'un médecin et d'un nutritionniste est nécessaire pour la nécessité d'une adhésion constante à un régime sans gluten pour tous les patients atteints de la maladie cœliaque et les personnes suspectées de celle-ci appartenant au groupe dit à risque, d'autant plus que ce régime a un effet protecteur sur le développement de néoplasmes malins dans cette maladie.

Un régime alimentaire qui ne contient pas de gluten provenant du blé, du seigle, de l’orge ou de l’avoine doit être équilibré et contenir des quantités normales de matières grasses, de protéines (initialement 100 g par jour) et de glucides.

Certains patients, très sensibles à la consommation de farine de blé, tolérant l'avoine sans douleur, peuvent tenter de l'introduire prudemment dans leur alimentation, mais uniquement pendant la période de rémission. En phase aiguë de la maladie, il est préférable d'exclure l'avoine de l'alimentation.

Le riz, le soja, la farine de maïs, les pommes de terre, les légumes, les fruits, les baies et les produits d'origine animale sont totalement non toxiques et doivent être inclus dans l'alimentation. Un régime sans gluten est indispensable à vie pour les patients atteints de cette maladie. L'observance d'un régime sans gluten repose sur deux principes: prescrire initialement le traitement et, en cas d'amélioration clinique, confirmer le diagnostic par histologie. La raison la plus fréquente de l'échec d'un régime sans gluten est l'élimination incomplète du gluten.

En l'absence de troubles métaboliques graves, de discipline du patient et de sensibilisation à la nécessité d'un régime sans gluten constant, l'hospitalisation est peu justifiée. L'hospitalisation est nécessaire en cas de troubles métaboliques graves, d'absence de réponse à l'exclusion du gluten et de méconnaissance par le patient de l'efficacité d'une exclusion constante du gluten de son alimentation. Si le patient présente une entéropathie résistante au traitement par régime sans gluten, il convient de rechercher un autre agent alimentaire responsable, bien que son identification ne soit pas toujours possible.

Dans la maladie cœliaque, la tolérance au gluten varie selon les patients. Ces différences sont particulièrement marquées chez ceux qui réagissent à l'élimination du gluten en rétablissant une fonction d'absorption intestinale normale ou proche de la normale. Dans ces cas, les patients tolèrent de faibles quantités de gluten, maintiennent une rémission et peuvent parfois ne pas suivre de régime, ce qui ne contribue pas à une aggravation de la maladie. D'autres patients sont extrêmement sensibles à la digestion, même de la plus infime quantité de gluten toxique. Quelques heures après avoir digéré des aliments contenant une petite quantité de gluten, comme deux tranches de pain cuit au four, ils développent une diarrhée aqueuse massive ressemblant au choléra. Une déshydratation aiguë due à une diarrhée sévère peut provoquer un choc potentiellement mortel: le « choc gliadinique ».

Le traitement par un régime sans gluten entraîne une régression plus rapide des lésions mineures de l'intestin distal que des lésions sévères de l'intestin proximal. L'amélioration clinique est plus clairement corrélée à l'ampleur de l'amélioration histologique de l'intestin qu'à la gravité de la lésion de sa partie proximale. Ceci explique l'apparition plus précoce de la rémission clinique par rapport à la rémission morphologique, qui peut être absente pendant plusieurs mois. Finalement, la muqueuse de l'intestin grêle proximal redevient normale chez environ 50 % des patients suivant un régime sans gluten; chez les autres patients, elle est partiellement restaurée, se rapprochant de la normale; chez quelques-uns, elle reste endommagée, malgré un bon résultat clinique. Une hospitalisation prolongée permet de déterminer quels patients ne digèrent pas le gluten. Un certain nombre de patients atteints d'entéropathie cœliaque non traitée tolèrent mal le lait et les produits laitiers, car après leur consommation, des ballonnements, des diarrhées et des douleurs abdominales spasmodiques apparaissent. Cependant, le lait et les produits laitiers ne sont totalement exclus du régime que s'ils provoquent des symptômes désagréables. Ces produits constituent une excellente source de protéines, de calcium et de calories pour pallier la mauvaise alimentation des patients. Les observations montrent que même de nombreux patients gravement malades tolèrent une petite quantité de lait au début du traitement avec un régime sans gluten; à mesure que la structure et la fonction intestinale se normalisent, le lait est encore mieux toléré par les patients.

Traitement complémentaire. Dans les cas graves de la maladie, en complément du régime sans gluten, les patients doivent recevoir un traitement substitutif approprié, qui contribue à corriger les troubles causés par une absorption insuffisante. Ainsi, en cas d'anémie, du fer, de l'acide folique et/ou de la vitamine B12 sont prescrits en complément, selon la carence en une substance donnée. En cas d'hémorragies, de signes de saignement ou d'allongement significatif du temps de prothrombine, l'administration parentérale de vitamine K ou de l'un de ses analogues est indiquée.

Chez les patients présentant une déshydratation et une déplétion électrolytique dues à une diarrhée sévère, un apport hydrique et électrolytique intraveineux intensif est essentiel. L'hypokaliémie est rapidement corrigée par l'administration parentérale de chlorure de potassium dans les cas graves et par voie orale dans les cas légers. En cas de convulsions, ce qui est rare, l'administration intraveineuse urgente de 1 à 2 g de gluconate de calcium est indiquée. En l'absence d'effet, les convulsions peuvent être dues à une hypomagnésémie. Dans ce cas, on peut administrer très lentement 0,5 g de sulfate de magnésium dilué ou du chlorure de magnésium par voie orale (100 milliéquivalents par jour en doses fractionnées), ce qui est plus sûr et généralement suffisant. En cas d'hypocalcémie, de signes cliniques ou radiographiques d'ostéoporose et d'ostéomalacie, des préparations calciques sous forme de gluconate ou de lactate de calcium (6 à 8 g par jour) et de vitamine D sont indispensables. Il est conseillé d'administrer un supplément de calcium et de vitamine D à tous les patients atteints d'entéropathie au gluten avec stéatorrhée importante jusqu'à ce que l'absorption intestinale soit normalisée sous l'influence d'un régime sans gluten, afin d'empêcher la mobilisation du calcium osseux. Pour éviter les effets secondaires dus à un surdosage en vitamine D et en calcium, il est nécessaire de surveiller la calcémie. En cas d'hypercalcémie, l'administration des préparations doit être immédiatement interrompue.

Pour les patients atteints d'entéropathie cœliaque avec altération de l'absorption, il est recommandé d'administrer des doses thérapeutiques de vitamine A, de thiamine, de riboflavine, d'acide nicotinique, de pyridoxine, de vitamine C et E sous forme de préparations multivitaminées, bien que certains chercheurs doutent de la nécessité d'une administration supplémentaire de ces vitamines.

La corticothérapie ne doit être utilisée qu'en urgence en cas d'insuffisance surrénalienne transitoire secondaire, pouvant accompagner une maladie grave. Un régime sans gluten entraîne généralement une amélioration rapide et durable, même chez les patients gravement atteints.

Il convient de souligner qu'en raison de la malabsorption, lorsque l'absorption non seulement des nutriments mais aussi des médicaments est perturbée, les médicaments doivent être administrés par voie parentérale jusqu'à ce que le processus d'absorption s'améliore sous l'influence d'un régime sans gluten.

Le pronostic des patients dont la maladie est correctement diagnostiquée et traitée est excellent. Si l'entéropathie au gluten n'est pas diagnostiquée à temps, une issue fatale est possible en raison d'un épuisement croissant, de saignements, d'infections intercurrentes ou d'une insuffisance surrénalienne secondaire.

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