Lithotripsie - broyage des calculs biliaires

Pour la première fois en pratique clinique, la lithotripsie chez les patients atteints de lithiase biliaire a été utilisée en 1985 par T. Sauerbruch et al.

La méthode est utilisée selon des indications strictes comme méthode indépendante de traitement de la cholécystolithiase ou en combinaison avec une thérapie litholytique orale afin d'augmenter l'efficacité de cette dernière.

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Indications de la lithotritie

La lithotritie peut être réalisée si les conditions suivantes sont remplies:

• évolution non compliquée de la lithiase biliaire;
• contractilité préservée de la vésicule biliaire (60 % ou plus) selon la cholécystographie orale et l'échographie;
• calculs radiotransparents (cholestérol) ou calcifiés uniquement en périphérie;
• nombre de pierres: optimal - un, acceptable - pas plus de trois;
• la taille de la pierre ne dépasse pas 2 cm de diamètre (parfois jusqu'à 3 cm).

La pratique clinique montre que la lithotritie est particulièrement efficace pour les calculs de cholestérol isolés ne dépassant pas 2 cm. Dans ce cas, la fonction motrice préservée de la vésicule biliaire et la perméabilité du canal cystique (ainsi que du canal cholédoque) sont les conditions déterminantes pour le passage des petits fragments du calcul détruit avec la bile.

Comment se déroule la lithotritie?

L'onde de choc est générée par différentes méthodes physiques: à l'aide d'un générateur électrohydraulique, piézoélectrique ou magnétique restrictif (lithotriteur). Avec différents types de lithotriteurs, l'onde de choc est générée sous l'eau et transmise au corps du patient grâce à un sac rempli d'eau, en contact étroit avec la peau traitée avec un gel spécial. Afin d'accroître l'efficacité de l'impact sur les calculs et de réduire les dommages aux organes et tissus du patient, l'onde de choc est focalisée.

Efficacité de la lithotritie

L'efficacité de la lithotripsie est généralement évaluée par le nombre de patients présentant une vésicule biliaire sans calculs après 6 et 12 mois (répétition d'échographies). Lorsque les conditions optimales pour la lithotripsie sont réunies et que la méthode est associée à l'utilisation ultérieure d'agents litholytiques, l'efficacité du traitement est, selon divers auteurs, de 45 à 80 %.

Parallèlement, les indications plutôt restreintes, la présence d'un certain nombre de contre-indications et de complications rendent le recours à la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc très limité. Il convient également de souligner qu'en cas de lithotripsie, les efforts des spécialistes visent à éliminer les conséquences de la maladie, et non sa cause. De plus, une fragmentation réussie n'exclut pas la formation récurrente de calculs, dont la fréquence peut atteindre 10 % par an, comme dans le cas d'une thérapie litholytique.

Les cas de concrétions dans la voie biliaire principale après cholécystectomie doivent être considérés séparément. Si les tentatives de lithoextraction endoscopique ont échoué ou sont impossibles, une lithotripsie peut être parfaitement justifiée.

Contre-indications à la lithotritie

Les contre-indications absolues à la méthode sont:

• trouble de la coagulation sanguine ou prise de médicaments qui affectent le système hémostatique;
• la présence d’anévrismes vasculaires ou de kystes le long du trajet de l’onde de choc;
• cholécystite, pancréatite, ulcère gastroduodénal;
• obstruction des voies biliaires, vésicule biliaire « déconnectée »;
• la présence d’un stimulateur cardiaque artificiel;
• trois calculs ou plus, dont le diamètre total dépasse 2 cm (calculs de calcium);
• grossesse.

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Complications de la lithotritie

Parmi les complications accompagnant le recours à la lithotritie, il convient de noter les suivantes:

• colique biliaire (chez environ 30 à 50 % des patients), cholécystite aiguë, pancréatite (chez 2 à 3 % des patients);
• augmentation transitoire des taux de bilirubine et de transaminases (1 à 2 % des patients);
• micro- et macrohématurie (3 à 5 % des observations);
• douleur dans la région lombaire;
• cholédocholithiase avec développement d'un ictère mécanique;
• hématomes du foie, de la vésicule biliaire, du rein droit (1% des cas).

Un problème particulier est la libération de petits fragments de calculs des voies biliaires formés suite à la lithotritie par ondes de choc. Certains auteurs discutent de l'opportunité d'une papillosphinctérotomie supplémentaire (nécessaire chez environ 1 % des patients). L'utilisation de la lithotritie pour broyer les gros calculs « entassés » dans la VBP avant la papillosphinctérotomie est décrite. Compte tenu du risque, bien que rare, de développer une cholangite et un sepsis biliaire (dans 2 à 4 % des cas), l'utilisation d'une antibioprophylaxie avant la séance de lithotritie et d'une antibiothérapie après celle-ci est indiquée. Pour accroître l'efficacité de la lithotritie, la méthode doit être associée à un traitement ultérieur par litholytiques.

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