Symptômes et diagnostic des tachyarythmies supraventriculaires

Les symptômes de la tachycardie sinusale chronique comprennent une sensation de palpitations, qui s'intensifie à l'effort. Cette arythmie est typique des enfants d'âge scolaire et se rencontre souvent à la puberté. Malgré une fréquence cardiaque constamment élevée (100 à 140 par minute), les enfants ressentent des palpitations lors de stress émotionnel et physique. D'autres symptômes incluent des difficultés d'endormissement, du somnambulisme et des somniloquies, des réactions névrotiques, des tics, un bégaiement et une transpiration accrue des paumes et des pieds. Les filles souffrent trois fois plus souvent de ce type de trouble du rythme que les garçons. L'ECG enregistre la morphologie cranio-caudale (sinusale) de l' onde P. La tachycardie sinusale chronique doit être différenciée de la tachycardie hétérotopique de l'oreillette droite supérieure, qui, en règle générale, est absente des plaintes de palpitations et révèle une rigidité du rythme.

En cas d'extrasystole et de tachycardie supraventriculaire non paroxystique, les enfants présentent rarement des symptômes. Ces types d'arythmie sont donc détectés accidentellement lors d'examens préventifs, d'examens lors d'une consultation en salle de sport ou de maladies intercurrentes. Le terme « tachycardie non paroxystique » implique la présence d'un rythme cardiaque rapide et constant. Ce trouble du rythme se distingue de la tachycardie paroxystique par une arythmie constante, ainsi que par l'absence de début et de fin soudains des crises. Le rythme rapide peut persister longtemps, des semaines, des mois, voire des années. Il existe des cas où la tachycardie persiste pendant des décennies. Les symptômes non spécifiques de nature asthéno-végétative reflètent un dysfonctionnement du système nerveux autonome: fatigue rapide, troubles du sommeil, céphalées, accès soudains de faiblesse, vertiges, mauvaise tolérance aux transports, cardialgie. 70 % des enfants présentent un retard du développement moteur et de la maturation sexuelle. L'hérédité de la première génération est chargée de dysfonctionnement autonome avec une prédominance des influences parasympathiques sur le système cardiovasculaire: dans 85 % des familles, l'un des parents présente une hypotension artérielle, une bradycardie ou un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré.

Dans la tachycardie supraventriculaire non paroxystique de type récurrent, la fréquence cardiaque lors d'une crise de tachycardie est de 110 à 170 par minute. La durée moyenne des crises de tachycardie supraventriculaire non paroxystique de type récurrent est d'environ 30 secondes et peut atteindre plusieurs minutes. Dans la tachycardie supraventriculaire non paroxystique de type constant, on observe un rythme régulier (rigide) de fréquence constante (130-180 par minute) avec un complexe ventriculaire étroit. Le rythme des contractions cardiaques dans la tachycardie supraventriculaire non paroxystique est généralement rigide; en revanche, dans une tachycardie plus lente, la plage de variation des intervalles RR augmente. Une corrélation négative a été observée entre la durée d'une crise de tachycardie et la fréquence cardiaque au cours de celle-ci. Avec une durée d'existence prolongée, la tachycardie supraventriculaire non paroxystique se complique d'un dysfonctionnement myocardique arythmogène, conduisant à une cardiomyopathie arythmogène avec dilatation des cavités. Avec le rétablissement du rythme sinusal, la taille des cavités cardiaques revient à la normale en quelques semaines. Les critères cliniques et électrocardiographiques de risque de développer une cardiomyopathie arythmogène pour diverses formes de tachycardie supraventriculaire non paroxystique chez l'enfant sans cardiopathie organique sont les suivants:

• réponse inadaptée du myocarde ventriculaire gauche à la tachycardie selon les données d'échocardiographie;
• la fréquence moyenne du rythme hétérotopique est supérieure à 140 par minute;
• faible représentation du rythme sinusal dans le volume quotidien des cycles cardiaques (moins de 10 % selon les données de surveillance Holter);
• perturbation de la synchronisation des contractions auriculo-ventriculaires, observée dans la dissociation AV et la fibrillation-flutter auriculaire.

La tachycardie paroxystique supraventriculaire se caractérise par une arythmie d'apparition brutale et brutale, que l'enfant ressent presque toujours comme une crise de palpitations. Chez 15 % des patients, des états présyncopaux ou syncopaux se développent pendant la crise. Dans plus de 60 % des cas, les rechutes de tachycardie paroxystique surviennent à un moment précis de la journée (caractère circadien des crises). L'évolution la plus défavorable, avec des rechutes fréquentes et des crises plus longues, est typique des crises de tachycardie supraventriculaire à prédominance vespérale et nocturne. Parmi les caractéristiques du tableau clinique chez les enfants plus âgés, on note une fréquence élevée de troubles du sommeil, une abondance de troubles végétatifs et une sensibilité météorologique prédominante. Le plus souvent, la tachycardie débute vers 4-5 ans et se caractérise par une augmentation de l'excitabilité psychovégétative, une croissance accélérée des structures cardiaques et une restructuration de la régulation circadienne du système cardiovasculaire.

Méthodes instrumentales

Le diagnostic électrocardiographique permet de différencier les types de tachycardie supraventriculaire dans la plupart des cas. La tachycardie réciproque nodale AV typique (lente-rapide) se caractérise par le début d'une crise avec extrasystole et allongement de l' intervalle PR. Un complexe QRS étroit est enregistré pendant la crise. L'onde P est souvent non visualisée ou rétrograde (négative en dérivations II, III et aVF) avec un intervalle RP inférieur à 100 ms. Cette arythmie est caractérisée par une forme paroxystique. La tachycardie atypique se caractérise par une conduction rétrograde plus lente et a souvent une évolution non paroxystique. Cette arythmie entraîne souvent le développement et la progression d'une dysfonction myocardique diastolique. De plus, il est à noter qu'en présence d'une longue histoire d'arythmie, ces patients développent également d'autres types d'arythmies supraventriculaires, telles que la fibrillation auriculaire, ce qui aggrave considérablement le pronostic de la maladie.

La tachycardie AV réciproque orthodromique se caractérise par un complexe QRS étroit, un ralentissement de la fréquence cardiaque avec développement d'un bloc de branche, un sous-décalage du segment ST et une inversion de l'onde T. L'intervalle RP est généralement supérieur à 100 ms. Une alternance d'amplitude du complexe ventriculaire est parfois possible. La tachycardie antidromique se caractérise par un complexe QRS large. Dans la forme manifeste du syndrome de Wolff-Parkinson-White (la variante la plus fréquente de la tachycardie antidromique chez l'enfant), la conduction antérograde se fait le long du faisceau de Kent. Une fréquence accrue du syndrome est observée chez les patients atteints d'anomalie d'Ebstein, d'atrésie tricuspide et de cardiomyopathie hypertrophique. Sur l'ECG, en dehors d'une crise de tachycardie, les critères du syndrome sont les suivants:

• raccourcissement de l' intervalle PR à moins de 120 ms;
• présence d'une onde delta avant le complexe QRS;
• élargissement du complexe QRS de plus de 100 ms;
• modifications secondaires de l' intervalle ST-T.

La polarité de l'onde delta et la morphologie du complexe QRS déterminent la localisation présumée de la voie de conduction supplémentaire. La propriété électrophysiologique la plus défavorable de cette voie, du point de vue pronostique, est sa capacité à conduire des impulsions à haute fréquence vers les ventricules, ce qui entraîne un risque élevé de fibrillation ventriculaire.

La tachycardie atriale se caractérise par une morphologie anormale de l'onde P précédant l'apparition d'un complexe ventriculaire de morphologie normale. Un bloc auriculo-ventriculaire fonctionnel est souvent enregistré. Les tachycardies ectopiques peuvent être persistantes, difficilement traitables par traitement médicamenteux, et un rythme atrial rigide conduit souvent au développement d'un dysfonctionnement myocardique. La tachycardie atriale multifocale (chaotique) se caractérise par un rythme atrial irrégulier de plus de 100 battements par minute avec une morphologie polymorphe variable (au moins trois variantes) de l'onde P. Une ligne isoélectrique entre les ondes P et divers intervalles de PP, PR et FR sont enregistrés.

Le flutter auriculaire est une tachycardie par réentrée auriculaire dont la fréquence est comprise entre 250 et 350 par minute. Il est généralement provoqué par la circulation de l'onde d'excitation à travers une zone anatomique spécifique: l'isthme entre l'orifice de la veine cave inférieure et l'anneau fibreux de la valve tricuspide. Ce type de flutter auriculaire est rare chez l'enfant. Il se caractérise par une onde P régulière d'une fréquence de 250 à 480 par minute, l'absence d'isoligne entre les ondes P (courbe en dents de scie) et une variabilité de la conduction auriculo-ventriculaire (le plus souvent de 2:1 à 3:1). En cas de fibrillation auriculaire, une activité auriculaire désorganisée est enregistrée à une fréquence allant jusqu'à 350 par minute (ondes f), le plus souvent détectée en dérivations V1 et V2. Les contractions ventriculaires sont irrégulières en raison de la variabilité de la conduction auriculo-ventriculaire.

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