Symptômes du syndrome métabolique chez l'enfant

Les troubles regroupés dans le cadre du syndrome métabolique sont longtemps asymptomatiques et apparaissent souvent à l'adolescence et dans la jeunesse, bien avant les manifestations cliniques du diabète de type 2, de l'hypertension artérielle et des lésions vasculaires athéroscléreuses. Les premières manifestations du syndrome métabolique sont la dyslipidémie et l'hypertension artérielle. Souvent, toutes les composantes de ce syndrome n'apparaissent pas simultanément. Le phénotype sous lequel il se manifeste dépend de l'interaction de facteurs génétiques et environnementaux au cours de l'ontogenèse.

Le syndrome métabolique regroupe un ensemble de signes métaboliques et cliniques (marqueurs) qui ne peuvent être pris en compte dans son cadre qu'en présence d'une insulinorésistance. Presque tous les composants de ce syndrome sont des facteurs de risque avérés de développement de maladies cardiovasculaires:

• obésité abdominale (dépôt de graisse dans la cavité abdominale, sur la paroi abdominale antérieure, le tronc, le cou et le visage - obésité de type androïde);
• résistance à l’insuline (faible sensibilité des cellules à l’insuline);
• hyperinsulinémie;
• intolérance au glucose ou diabète sucré de type 2;
• hypertension artérielle;
• dyslipidémie;
• hyperandrogénie chez les filles;
• violation de l'hémostase (diminution de l'activité fibrinolytique du sang);
• hyperuricémie;
• microalbuminurie.

En pratique pédiatrique, les manifestations précliniques et cliniques du syndrome métabolique peuvent souvent être cachées sous le couvert d'un diagnostic de syndrome hypothalamique de la puberté (dyspituitarisme juvénile, basophilisme juvénile, etc.).

Le syndrome hypothalamique de la puberté est un syndrome neuroendocrinien caractérisé par une restructuration de l'organisme liée à l'âge, avec dysfonctionnement de l'hypothalamus, de l'hypophyse et d'autres glandes endocrines. Cette maladie peut se développer de manière primaire (chez les personnes ayant initialement un poids corporel normal) ou secondaire (chez les enfants et les adolescents déjà atteints d'obésité leptique primaire). La maladie est le plus souvent observée entre 10 et 18 ans.

Manifestations cliniques du syndrome hypothalamique pubertaire: obésité, vergetures roses sur la peau, développement physique accéléré, grande taille, troubles pubertaires, croissance anormale de la pilosité faciale et corporelle, troubles menstruels, labilité tensionnelle, divers troubles végétatifs. L’uniformité des manifestations cliniques du syndrome hypothalamique pubertaire a permis d’identifier une triade clinique caractéristique de cette maladie, comprenant:

• obésité avec stries roses;
• hauteur;
• hypertension artérielle.

Chez les enfants et les adolescents présentant un syndrome hypothalamique de la puberté (généralement secondaire), une obésité abdominale, une hypertension artérielle, une résistance sévère à l'insuline et une hyperinsulinémie, des troubles du métabolisme des glucides diabétiques et des troubles du métabolisme des lipides athérogènes sont souvent enregistrés, ce qui indique la formation d'un syndrome cardiovasculaire métabolique juvénile déjà dans l'enfance et l'adolescence.

Obésité

L’obésité est le principal marqueur clinique du syndrome métabolique.

Les méthodes (critères) les plus simples et les plus fiables pour diagnostiquer l’obésité en fonction de la répartition des graisses comprennent:

• mesure du tour de taille (TT), cm;
• Calcul du rapport taille/hanches (RTH).

Chez l'enfant, des données normatives (nomogrammes) ont été élaborées. Chez l'adolescent, des critères adultes peuvent être utilisés. En cas d'obésité abdominale:

• L'OT/OB pour les garçons est supérieur à 0,81; pour les filles, supérieur à 1,0;
• Le tour de taille des garçons est supérieur à 94 cm, celui des filles supérieur à 80 cm.

En pédiatrie, l'obésité est généralement classée en degrés selon l'excès pondéral. Son diagnostic repose sur la mesure du poids corporel, sa comparaison avec l'indicateur maximal du tableau pour un enfant d'âge, de sexe et de taille donnés, et le calcul (en %) de l'excès pondéral. On distingue alors les degrés d'obésité: degré I: excès pondéral de 10 à 25 %, degré II: 26 à 49 %, degré III: 50 à 99 %, degré IV: 100 % et plus.

Chez les enfants âgés de 2 ans et plus, le degré d'obésité peut être déterminé à l'aide de l'indice de Quetelet pour un âge et un sexe spécifiques: IMC = poids (kg)/taille (m) ². Par exemple, la taille est de 1,5 m, le poids corporel est de 48 kg; IMC = 48 kg/(1,5 m) ² = 21,3 kg/m ². Un poids corporel compris entre le 85e et le 95e percentile de l'IMC est considéré comme un surpoids, et au-dessus du 95e percentile comme une obésité. L'évaluation de l'obésité à l'aide de l'IMC peut être erronée chez les adolescents athlétiques.

Classification de l'obésité basée sur l'indice de masse corporelle (OMS, 1997)

Classification de l'obésité	IMC, kg/ m2
Poids corporel normal	18,5-24,9
Pré-obésité	25,0-29,9
Obésité stade I	30,0-34,9
Obésité stade II	35,0-39,9
Obésité stade III	>40,0

L'obésité centrale (abdomino-viscérale) est détectée par un paramètre indirect: la mesure du tour de taille. Elle est indépendamment associée à chacune des autres composantes du syndrome métabolique, dont la résistance à l'insuline, et devrait constituer le critère principal de diagnostic du syndrome métabolique. Pour déterminer les paramètres standard du tour de taille chez les enfants et les adolescents, on peut s'appuyer sur les recommandations de la FID (2007). Pour les adolescents (10-16 ans), on peut utiliser les normes européennes pour les adultes et pour les enfants (6-10 ans) des paramètres supérieurs au 90e centile. Étant donné que l'IMC est moins corrélé que le tour de taille à la graisse viscérale et à la résistance à l'insuline, ce paramètre est recommandé uniquement pour déterminer le degré d'obésité (chez les enfants et les adolescents, les normes d'IMC sont déterminées à l'aide de nomogrammes en fonction du sexe et de l'âge). Considérant que le WC est encore un paramètre indirect pour évaluer l'obésité viscérale (une méthode directe consiste à déterminer la surface de graisse viscérale à l'aide de la TDM), l'identification du WC et de l'indice HOMA-R comme critères obligatoires permet d'éviter les erreurs dans le diagnostic du syndrome métabolique (sur- et sous-diagnostic) chez les enfants et les adolescents.

Résistance à l'insuline

Il existe des méthodes indirectes et directes pour évaluer la résistance à l'insuline. Les indicateurs indirects caractérisant la résistance à l'insuline comprennent: l'HGPO, le taux d'insulinémie basale et un petit modèle d'homéostasie avec le paramètre HOMA-R.

HOMA-R est calculé à l'aide de la formule:

Glycémie à jeun, mmol/lx, taux d'insuline à jeun, μU/ml/22,5.

Des valeurs HOMA-R de 3 à 4 sont considérées comme limites (la valeur normale est inférieure ou égale à 2). La résistance à l'insuline est déterminée lorsque la valeur HOMA-R est égale ou supérieure à 4. Les méthodes directes d'évaluation de la résistance à l'insuline comprennent le test de tolérance à l'insuline et le test du clamp euglycémique hyperinsulinémique.

Hypertension artérielle

La pathogenèse de l'hypertension artérielle dans le syndrome métabolique repose sur la résistance à l'insuline et l'hyperinsulinémie compensatoire qu'elle entraîne, principal mécanisme déclenchant de nombreux liens pathologiques – rénaux, cardiovasculaires et endocriniens. Le lien entre hyperinsulinémie et hypertension artérielle est si évident qu'il est toujours possible de prédire l'évolution rapide de l'hypertension artérielle chez les personnes présentant une hyperinsulinémie non traitée. Cette dernière conduit au développement de l'hypertension artérielle par les mécanismes énumérés ci-dessous.

• L'insuline augmente la réabsorption du sodium dans les tubules proximaux des reins, ce qui entraîne une hypervolémie et une augmentation de la teneur en sodium et en calcium dans les parois des vaisseaux sanguins, provoquant leur rétrécissement et une augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale.
• L'insuline augmente l'activité du système nerveux sympathique, augmentant ainsi le débit cardiaque, provoquant une vasoconstriction et une augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale.
• L'insuline, en tant que facteur mitogène, améliore la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires, rétrécissant leur lumière et augmentant l'OPSS.

L'augmentation de l'OPSS entraîne une diminution du débit sanguin rénal, ce qui provoque l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. La sécrétion excessive de rénine par les reins maintient une augmentation persistante de la pression artérielle systémique et entraîne une hypertension artérielle.

De plus, les mécanismes de pathogenèse de l'hypertension artérielle dans l'obésité associée à l'hyperleptinémie ont été récemment étudiés. La persistance prolongée de la dyslipidémie entraîne l'apparition de modifications athéroscléreuses des vaisseaux rénaux, pouvant également conduire au développement d'une hypertension artérielle rénovasculaire.

La tension artérielle des enfants et des adolescents est évaluée à l'aide de tables de centiles selon le sexe, l'âge et la taille. Une tension artérielle (systolique ou diastolique) supérieure au 95e percentile pour un enfant d'un âge, d'un sexe et d'une taille donnés est considérée comme élevée.

Dyslipidémie

En cas d'insulinorésistance liée à l'obésité abdomino-viscérale, en raison de modifications de l'activité de la lipoprotéine lipase et de la triglycérid lipase hépatique, la dégradation des lipoprotéines riches en triglycérides ralentit. Une hypertriglycéridémie se développe, entraînant un enrichissement des lipoprotéines de haute densité (HDL) et des LDL en triglycérides. Ceci entraîne une augmentation de la concentration de petites particules denses de LDL et une diminution du taux plasmatique de HDL. Un apport excessif d'acides gras libres dans le foie favorise une synthèse accrue de triglycérides et la sécrétion de lipoprotéines de très basse densité et d'apolipoprotéine B.

La dyslipidémie dans l'obésité abdomino-viscérale est caractérisée par:

• niveaux accrus d’acides gras libres;
• hypertriglycéridémie;
• diminution du HDL;
• augmentation du LDL;
• augmentation de la teneur en petites particules denses LDL;
• augmentation des niveaux d’apolipoprotéine B;
• augmentation du rapport LDL/HDL;
• augmentation postprandiale marquée des lipoprotéines riches en triglycérides.

La variante la plus courante de la dyslipidémie dans le syndrome métabolique est la triade lipidique: une combinaison d’hypertriglycéridémie, de faibles taux de HDL et d’une augmentation de la fraction de petites particules denses de LDL.

Les patients souffrant d’obésité viscérale sont également caractérisés par une combinaison d’hyperinsulinémie, d’augmentation de l’apolipoprotéine B et de la fraction de petites particules denses de LDL, connue sous le nom de triade métabolique athérogène.

Ces dernières années, de nombreux chercheurs ont accordé une grande importance à l’hypertriglycéridémie, notamment en période postprandiale, comme facteur accélérant le développement des maladies cardiovasculaires.

Troubles du métabolisme des glucides

Il est nécessaire de surveiller régulièrement la glycémie chez les enfants et les adolescents atteints du syndrome métabolique et d'identifier précocement les troubles du métabolisme glucidique. Les glycémies plasmatiques à jeun suivantes ont une valeur diagnostique:

• jusqu'à 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normal;
• > 6,1 (> 110 mg/dl), mais < 7,0 mmol/l (< 126 mg/dl) - glycémie à jeun altérée;
• > 7,0 (> 126 mg/dL) - diagnostic préliminaire de diabète sucré, qui doit être confirmé par une détermination répétée des niveaux de glycémie les autres jours.

Lors de la réalisation d'un test de tolérance au glucose par voie orale, les valeurs suivantes de concentration plasmatique de glucose 2 heures après une charge de glucose servent de points de départ:

• < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL) - tolérance normale au glucose;
• > 7,8 mmol/L (> 140 mg/dL) mais < 11,1 mmol/L (< 200 mg/dL) - tolérance au glucose altérée;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL) - diagnostic préliminaire de diabète sucré, qui doit être confirmé par des études ultérieures.

Diabète sucré de type 2

Le diabète de type 2 est désormais fréquent chez les jeunes. Si auparavant, cette maladie était extrêmement rare chez les enfants et les adolescents, son apparition entre 10 et 14 ans ne surprend plus personne. Cependant, le tableau clinique étant moins clair à cet âge, son diagnostic est souvent posé tardivement.

Pour établir la contribution déterminante des gènes au développement du diabète de type 2, il est nécessaire de distinguer les gènes diabétogènes des gènes non spécifiques, ou facilitateurs (gènes régulant l'appétit, la dépense énergétique, l'accumulation de graisse intra-abdominale, etc.), qui peuvent être inclus dans les facteurs de risque de développement du diabète de type 2. Il existe une étroite relation entre les facteurs génétiques et environnementaux (alimentation irrationnelle, faible activité physique, maladies, etc.) dans la pathogenèse du diabète de type 2. Environ 90 % des patients atteints de diabète de type 2 sont en surpoids ou obèses. L'obésité est le principal facteur de risque modifiable de cette maladie, c'est pourquoi le terme spécifique « DiObesity » a fait son apparition.

Actuellement, de nombreuses études ont établi que chez la plupart des patients atteints de diabète de type 2, la résistance à l'insuline joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la maladie. À cet égard, depuis les années 1990, le diabète de type 2 est classé parmi les marqueurs cliniques du syndrome métabolique.

Des critères diagnostiques pour le diabète de type 2, comme pour le diabète de type 1, ont été proposés par l'OMS (1999). Chez les enfants atteints de diabète de type 2, la maladie évolue généralement lentement, sur plusieurs semaines ou mois. Le diagnostic est souvent posé pour la première fois lors d'examens préventifs à l'école ou lors d'une consultation médicale pour des démangeaisons cutanées, une furonculose ou d'autres affections. Parfois, le diabète n'est diagnostiqué que lors d'une première consultation médicale pour des complications. Rétrospectivement, on constate que de nombreux patients présentaient des manifestations cliniques latentes de diabète depuis longtemps: polydipsie et polyurie modérées avec une prédominance nocturne, fatigue accrue, baisse des performances scolaires et des résultats scolaires, augmentation ou diminution inexpliquée du poids corporel (chez les enfants en surpoids) avec un appétit préservé, sensibilité aux rhumes et aux dermatoses, etc.

Parallèlement, 6 à 9 % des enfants et adolescents atteints de diabète de type 2 présentent des manifestations marquées d'hyperglycémie (faiblesse, soif, démangeaisons) et d'acidocétose. Dans ces cas, les symptômes cliniques de la maladie ne permettent pas de confirmer le type de diabète, et la présence d'acidocétose diabétique lors des manifestations n'exclut pas un diabète de type 2. Cependant, le plus souvent, l'apparition du diabète de type 2 dans l'enfance se caractérise par des troubles modérés du métabolisme glucidique, sur fond de sécrétion basale normale et d'insuline stimulée accrue. Les facteurs de risque les plus importants pour le développement du diabète de type 2 sont l'hérédité, l'obésité et le sexe féminin.

Les troubles du métabolisme glucidique dans le diabète de type 2 se caractérisent par différents degrés de compensation. On distingue classiquement trois degrés de gravité du diabète de type 2. Le degré léger (degré I) inclut les cas de diabète sucré dans lesquels la compensation de la maladie (normoglycémie et aglucosurie) est obtenue uniquement par l'alimentation. Le diabète sucré modéré (degré II) se caractérise par la possibilité d'obtenir une compensation du métabolisme glucidique par l'utilisation d'hypoglycémiants oraux seuls ou de ces derniers en association avec l'insuline. Le diabète sucré sévère (degré III) est évoqué en présence de complications vasculaires prononcées: microangiopathie (rétinopathie proliférative, néphropathie de stades II et III), neuropathie. Il est important de noter que de nombreux médecins perçoivent le diabète de type 2 comme une maladie bénigne ou une forme légère de diabète sucré. Cela est souvent dû à l'hypothèse de critères de compensation moins stricts, ce qui est faux.

Syndrome d'hyperandrogénie

Relativement récemment - à la fin du 20e siècle - le concept a été proposé et largement argumenté selon lequel deux composantes interdépendantes sont impliquées dans la pathogenèse du syndrome des ovaires polykystiques:

• augmentation de l'activité du cytochrome P450 C17-a, qui détermine la production excessive d'androgènes dans les ovaires/glandes surrénales;
• résistance hyperinsulinémique à l'insuline conduisant à de multiples défauts dans la régulation des glucides, des lipides, des purines et d'autres types de métabolisme.

Il existe de nombreuses preuves convaincantes de l'existence d'une anomalie universelle unique dans le syndrome des ovaires polykystiques, qui détermine une phosphorylation excessive de la sérine (au lieu de la tyrosine) dans les enzymes stéroïdogènes (17bêta-hydroxylase et C17,20-lyase) et dans les substrats de la sous-unité bêta du récepteur de l'insuline (IRS-1 et IRS-2). Cependant, les effets finaux de ce phénomène pathologique diffèrent: l'activité des enzymes de la stéroïdogénèse double en moyenne, ce qui entraîne une hyperandrogénie, tandis que la sensibilité à l'insuline au niveau post-récepteur dans les tissus périphériques diminue presque de moitié, ce qui affecte négativement l'état du métabolisme dans son ensemble. De plus, l'hyperinsulinisme réactif, qui survient de manière compensatoire en réponse à la résistance pathologique des cellules cibles à l'insuline, contribue à une activation excessive des cellules synthétisant les androgènes du complexe ovarien-surrénalien, ce qui potentialise encore l'hydrogénation de l'organisme des filles et des femmes, dès l'enfance.

Du point de vue de la terminologie classique, le syndrome des ovaires polykystiques est caractérisé par deux signes obligatoires:

• dysfonctionnement ovarien anovulatoire chronique, qui détermine la formation d'une infertilité primaire;
• un complexe de symptômes d'hyperandrogénie, qui présente des manifestations cliniques (le plus souvent) et/ou hormonales distinctes.

Le syndrome des ovaires polykystiques comprend une variété de troubles métaboliques causés par l’hyperinsulinisme.

L'hirsutisme n'est pas seulement un symptôme du syndrome des ovaires polykystiques, le plus frappant et le plus accrocheur lorsqu'il s'agit de diagnostic médical, mais aussi un facteur le plus traumatisant pour la psyché des filles.

L'alopécie androgénétique est un marqueur diagnostique fiable des variantes viriles de l'AGA. Comme d'autres types d'alopécie endocrinienne, elle est diffuse plutôt que focale (nidification). Cependant, contrairement à l'alopécie associée à d'autres maladies des glandes endocrines (hypothyroïdie primaire, insuffisance polyglandulaire, panhypopituitarisme, etc.), l'alopécie androgénétique se caractérise par une certaine dynamique. Elle se manifeste généralement par une perte de cheveux dans la région temporale (alopécie bitemporale avec apparition de symptômes de plaques d'alopécie temporale ou « plaque d'alopécie du conseiller privé » et « pic de veuve »), puis s'étend à la région pariétale (alopécie pariétale, calvitie).

Le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques est un diagnostic d'exclusion. Pour le vérifier, outre la présence des deux critères d'inclusion cliniques évoqués précédemment (anovulation + hyperandrogénie), un troisième est nécessaire: l'absence d'autres maladies endocriniennes (dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien, tumeurs virilisantes, maladie d'Itsenko-Cushing, hyperprolactinémie primaire, pathologie thyroïdienne). À cet égard, le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques doit être complété par trois examens complémentaires (essentiels, non seulement pour confirmer le diagnostic, mais aussi pour servir de critère lors du choix d'un traitement différencié au cas par cas):

• du 7e au 10e jour du cycle menstruel - index gonadotrope (LH/FSH) > 2, la prolactine est normale ou légèrement élevée (dans environ 20 % des cas);
• au 7e-10e jour du cycle menstruel, des signes caractéristiques sont révélés par échographie;
  • augmentation bilatérale du volume ovarien (plus de 6 ml/m2 ^de surface corporelle, c'est-à-dire en tenant compte des paramètres individuels de développement physique en fonction de la taille et du poids corporel au moment de l'échographie pelvienne);
  • le tissu ovarien est de type polykystique, c'est-à-dire que 10 petits follicules immatures ou plus d'un diamètre allant jusqu'à 8 mm sont visualisés des deux côtés, ainsi qu'une augmentation de la surface du stroma hyperéchogène de la moelle des deux ovaires;
  • indice ovarien-utérin (volume ovarien moyen/épaisseur utérine) > 3,5;
  • épaississement (sclérose) de la capsule des deux ovaires.

Troubles du système de coagulation sanguine

Dans le syndrome métabolique, on observe une augmentation des taux de fibrinogène et de la teneur en inhibiteurs de la fibrinolyse (facteur 7 et inhibiteur de l'activateur du plasminogène I). Ceci, dans le contexte de lésions de la paroi vasculaire, augmente fortement le risque de formation de thrombus. À cet égard, l'utilisation d'agents antiplaquettaires et d'autres médicaments améliorant la microcirculation dans le traitement complexe de ce syndrome est justifiée d'un point de vue pathogénique.

Hyperuricémie

Il a été démontré que la concentration d'acide urique dans le sang est étroitement liée à la sévérité de l'obésité abdominale et de la triglycéridémie. Chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et d'hyperuricémie, une hypertrophie myocardique ventriculaire gauche est plus fréquente. Aux premiers stades du syndrome métabolique, le développement d'une hyperuricémie est moins fréquent. Une altération du métabolisme des purines survient parallèlement à une prise de poids, à l'indice de Quetelet et à une augmentation des triglycérides sanguins, c'est-à-dire à l'apparition d'un trouble du métabolisme lipidique. Parallèlement, une augmentation significative de la glycémie et de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone se produit à des stades plus avancés de la maladie, avant l'apparition de l'uricémie. À l'avenir, une augmentation du taux d'acide urique dans le sang peut entraîner le développement d'une néphrite tubolo-interstitielle urique, caractérisée par une dégénérescence fibroblastique des cellules interstitielles due à un mécanisme immunologique. L'hyperuricémie contribue également à la progression des lésions cardiovasculaires dans le syndrome métabolique, facteur de progression de l'hypertension artérielle. De plus, la présence d'un taux élevé d'acide urique impose des exigences supplémentaires en matière de traitement de l'hypertension artérielle. En particulier, il est connu que les diurétiques thiazidiques, pris au long cours, contribuent au développement et à la progression de l'hyperuricémie; leur utilisation dans l'hypertension artérielle associée au syndrome métabolique doit donc être limitée.

Troubles psychologiques et cardiovasculaires chez les enfants et les adolescents atteints du syndrome métabolique

Fréquence élevée d'enregistrement d'états anxieux-dépressifs, de troubles cognitifs, d'introversion et de névrosisme, de troubles de la sphère émotionnelle-volontaire et des interactions communicatives-interpersonnelles. L'accentuation des traits de caractère individuels (types déséquilibrés, dysthymiques, excitables et anxieux) chez les enfants et les adolescents atteints d'obésité et de syndrome métabolique s'accompagne d'une diminution de leur qualité de vie.

Les modifications cardiovasculaires détectées chez les enfants et les adolescents atteints du syndrome métabolique doivent être regroupées en un seul syndrome cardiovasculaire. Il est conseillé de ne pas isoler l'hypertension artérielle dans la structure des marqueurs du syndrome métabolique, mais de l'inclure comme l'un des critères d'un syndrome cardiovasculaire unique. Cette définition est justifiée et plus précise dans son essence, car, d'une part, il existe une relation solidement confirmée entre le syndrome métabolique et les pathologies cardiovasculaires, et d'autre part, cette relation ne se limite pas à l'hypertension artérielle. Il convient de souligner que non seulement le cœur, mais aussi les vaisseaux de tous les niveaux sont impliqués dans le processus pathologique du syndrome métabolique, c'est-à-dire qu'il s'agit d'une pathologie cardiovasculaire. Ainsi, le syndrome cardiovasculaire, avec l'hypertension artérielle, est représenté par le syndrome de dysfonctionnement autonome (se manifestant, entre autres, par des troubles de la variabilité de la fréquence cardiaque), de dysfonctionnement endothélial et de dysfonctionnement systolique-diastolique du myocarde. Dans le même temps, le degré d’expression des troubles du système cardiovasculaire décrits ci-dessus chez les enfants et les adolescents atteints du syndrome métabolique peut varier individuellement et dépend du degré d’expression de la résistance à l’insuline.

Il convient de noter que, dès le stade de l'obésité et de la sensibilité à l'insuline, les enfants et les adolescents constatent des modifications initiales des paramètres métaboliques, psychologiques et cardiovasculaires. Par la suite, avec la persistance prolongée de l'excès pondéral chez les enfants et l'absence de mesures correctives opportunes, ces troubles, sur fond d'insulinorésistance croissante et d'hyperinsulinémie compensatoire chronique, continuent de progresser et conduisent à la formation d'un cercle vicieux.

Facteur étiologique

Selon les concepts modernes, la base unificatrice de toutes les manifestations du syndrome métabolique est la résistance primaire à l'insuline et l'hyperinsulinémie concomitante, très probablement déterminée génétiquement.

Le développement de la résistance à l'insuline est associé à des « défaillances » au niveau des récepteurs et des post-récepteurs. Des études montrent que sa nature est polygénique et pourrait être associée à des mutations des gènes suivants: substrat du récepteur de l'insuline, glycogène synthase, lipase hormono-sensible, récepteurs bêta3-adrénergiques (polymorphisme Trp64Arg (W/R) du gène bêta3-AR), TNF-a, protéine découplante, ainsi qu'à des anomalies moléculaires des protéines transmettant les signaux de l'insuline (protéine Rad, transporteurs intracellulaires du glucose GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Selon l'opinion dominante actuelle, l'accumulation de tissu adipeux excédentaire dans la région abdominale et les troubles neurohormonaux et régulateurs associés à l'obésité jouent un rôle important dans le développement et la progression de la résistance à l'insuline. L'hyperinsulinémie agit, d'une part, comme un facteur compensatoire, nécessaire pour surmonter la résistance à l'insuline et maintenir un transport normal du glucose dans les cellules; d'autre part, comme un facteur pathologique contribuant à l'apparition et au développement de troubles métaboliques, hémodynamiques et organiques, conduisant finalement au diabète de type 2 et à la dyslipidémie.

Jusqu'à présent, toutes les causes et mécanismes possibles du développement de la résistance à l'insuline dans l'obésité abdominale n'ont pas été entièrement étudiés. Ce phénomène ne permet pas d'expliquer tous les composants du syndrome métabolique. La résistance à l'insuline est une diminution de la réaction des tissus sensibles à l'insuline à une concentration suffisante. Parmi les facteurs exogènes favorisant l'apparition et la progression de la résistance à l'insuline, on peut citer l'hypodynamie, la consommation excessive d'aliments riches en graisses (animales et végétales) et en glucides, le stress et le tabagisme.

Le tissu adipeux abdominal se divise en tissu viscéral (intra-abdominal) et sous-cutané. Il a des fonctions auto-, para- et endocrines et sécrète un grand nombre de substances aux effets biologiques variés, pouvant notamment entraîner le développement de complications liées à l'obésité, notamment l'insulinorésistance. Parmi ces substances figurent le TNF-α et la leptine. Le TNF-α est souvent considéré comme un médiateur de l'insulinorésistance chez les personnes obèses. La leptine, sécrétée principalement par les adipocytes, agit au niveau de l'hypothalamus, régulant le comportement alimentaire et l'activité du système nerveux sympathique, ainsi que plusieurs fonctions neuroendocrines. Une augmentation significative de la masse adipeuse viscérale s'accompagne généralement de troubles métaboliques, principalement d'insulinorésistance, ce qui crée un cercle vicieux. L'excès de tissu adipeux abdominal, les troubles neurohormonaux associés à l'obésité et l'augmentation de l'activité du système nerveux sympathique jouent un rôle important dans le développement et la progression de l'insulinorésistance et des troubles métaboliques associés.

Les troubles hormonaux du syndrome métabolique (augmentation des concentrations de cortisol, d'insuline, de noradrénaline, augmentation de la testostérone et de l'androstènedione chez les filles; diminution de la progestérone; diminution de la concentration de testostérone chez les garçons et les jeunes hommes) contribuent au dépôt de graisse principalement dans la région viscérale, ainsi qu'au développement d'une résistance à l'insuline et de troubles métaboliques au niveau cellulaire.

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