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Symptômes des lésions de la substance blanche dans les hémisphères
Dernière revue: 06.07.2025
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Dans une coupe horizontale du cerveau, dite coupe de Flechsig, on peut observer la substance blanche sous-corticale (centre semi-ovale) avec la couronne radiée et la capsule interne. De nombreux conducteurs traversent la substance blanche du tissu cérébral, reliant le cortex cérébral aux parties inférieures du système nerveux central.
La capsule interne (capsula interna) est une couche de substance blanche située entre le noyau lentiforme, d'un côté, et la tête du noyau caudé avec le thalamus, de l'autre. Elle possède des branches antérieure et postérieure, ainsi qu'un genou. La branche antérieure est constituée d'axones de cellules, principalement du lobe frontal, reliant les noyaux du pont et le cervelet (voie fronto-ponto-cérébelleuse). Leur désactivation entraîne des troubles de la coordination des mouvements et de la posture: le patient ne peut ni se tenir debout ni marcher (astasie-abasie) – ataxie frontale. Les deux tiers antérieurs de la branche postérieure de la capsule interne sont formés par la voie pyramidale, tandis que la voie corticonucléaire passe dans la voie génu. La destruction de ces conducteurs entraîne une paralysie centrale des branches opposées des muscles faciaux inférieurs et de la moitié de la langue (hémiplégie).
Le tiers postérieur de la branche postérieure de la capsule interne est constitué d'axones de cellules thalamiques qui conduisent les influx de tous types de sensibilité vers le cortex cérébral et les formations sous-corticales. Lorsque ces conducteurs sont désactivés, la sensibilité est perdue dans la moitié opposée du corps (hémianesthésie). Ces syndromes peuvent parfois s'accompagner d'une hémianopsie due à la destruction du rayonnement optique adjacent aux parties inférieures postérieures de la capsule interne.
L'hémiplégie capsulaire (ou hémiparésie) présente tous les signes d'une atteinte du motoneurone central: spasticité musculaire, augmentation des réflexes profonds, disparition des réflexes superficiels (abdominaux et autres), apparition de réflexes pathologiques du pied et du poignet, syncinésies pathologiques et réflexes de protection. La posture de Wernicke-Mann est très caractéristique: le membre supérieur est fléchi au niveau de toutes les articulations et ramené au corps; le membre inférieur est redressé et effectue des mouvements circulaires lors de la marche. Plusieurs explications peuvent expliquer l'apparition de cette posture caractéristique. L'apparition d'une spasticité des muscles fléchisseurs des membres supérieurs et des muscles extenseurs des membres inférieurs est due à une augmentation du tonus des muscles antigravitaires, dont les contractions visent à vaincre la force de gravité. Cette régulation automatique est assurée par les réflexes du tronc cérébral (en particulier les systèmes vestibulaires), et ces arcs réflexes sont désinhibés lorsque la capsule interne est endommagée.
Les symptômes typiques décrits des troubles du mouvement capsulaire sont quelque peu différents en phase aiguë de la maladie (notamment dans les premiers jours suivant un accident vasculaire cérébral). Le tonus musculaire et les réflexes profonds ne sont pas augmentés, mais au contraire diminués. Ceci est utilisé en diagnostic pour détecter une hémiplégie chez les patients comateux ou profondément endormis. Si les membres supérieurs d'un patient allongé sur le dos sont fléchis au niveau des coudes et simultanément abaissés, l'avant-bras du côté hémiplégique sera le premier à s'abaisser (en raison d'une diminution du tonus musculaire). Pour la même raison, du côté paralysé, le membre inférieur est davantage tourné vers l'extérieur.
L'hémianesthésie capsulaire concerne tous les types de sensibilité cutanée et profonde; dans ce cas, contrairement à la localisation dans le cortex, le trouble de la sensibilité affecte toute la moitié du corps, puisque les conducteurs de la capsule interne sont situés de manière compacte.
L'hémianopsie avec atteinte des parties postérieures de la capsule interne du début de l'irradiation optique se distingue de l'hémianopsie par la préservation de la réaction hémiopique des pupilles à la lumière. Dans ce cas, le champ visuel central peut s'affaiblir, ce qui n'est pas observé en cas d'atteinte du cortex occipital (zone de projection de l'analyseur visuel).
En cas de lésions de la zone supracapsulaire, le centre semi-ovale peut provoquer un tableau similaire de troubles, mais souvent un tableau moins prononcé des « trois hémi » est observé, et les troubles moteurs prédominent (en cas de lésions des sections antérieures) ou les lésions sensorielles et visuelles des sections moyennes et postérieures du centre semi-ovale.