Symptômes des thrombocytopathies

Les symptômes de la thrombocytopathie acquise et héréditaire sont caractérisés par des saignements de type vasculaire-plaquettaire (microcirculatoire): pétéchies, ecchymoses (hémorragies dans la graisse sous-cutanée), saignements des muqueuses du nez, des gencives et des organes génito-urinaires.

Le syndrome hémorragique se caractérise par un polymorphisme, une asymétrie, une polychromie et une nature combinée (pétéchies ou ecchymoses et saignements des muqueuses), l'intensité de l'hémorragie variant selon l'effet des inhibiteurs plaquettaires exogènes. Des saignements prolongés avec petites coupures et blessures sont typiques. Contrairement à l'hémophilie, l'hémarthrose et les hématomes musculaires ne sont pas typiques.

Selon les différentes variantes de l'anomalie plaquettaire, la gravité de la maladie varie, allant de saignements légers (tendance aux ecchymoses lors de blessures mineures, hémorragies cutanées lors de frottements de vêtements, au site de compression par des élastiques ou lors d'une pression vigoureuse sur le membre, saignements de nez mineurs périodiques, règles prolongées « familiales » chez les femmes, etc.) à des saignements nasaux, utérins et gastro-intestinaux abondants, voire à un purpura cutané généralisé. Les interventions chirurgicales mineures provoquent souvent des saignements abondants. Le syndrome hémorragique cutané peut se manifester par des pétéchies et des ecchymoses. Souvent, les « saignements minimes » sont si fréquents chez les proches qu'ils sont expliqués par une « faiblesse vasculaire familiale », une « sensibilité familiale », etc. Chez les patients atteints de thrombocytopathie héréditaire, les saignements se développent généralement comme une complication après la prise de médicaments qui ne provoquent pas cette réaction chez des millions de personnes. Ils présentent également souvent des saignements de nez lors d'infections. Une hématurie prolongée, torpide malgré un traitement conventionnel, peut également être une manifestation de thrombocytopathie (généralement, chez ces patients, d'autres signes d'augmentation des saignements peuvent être détectés lors de l'anamnèse ou de l'examen). Le moment d'apparition des premiers signes de saignement peut être très variable, mais il s'agit le plus souvent d'un jeune enfant ou d'un enfant d'âge préscolaire. Au printemps et en hiver, les saignements sont plus prononcés. Le syndrome hémorragique le plus persistant et le plus grave de la thrombocytopathie héréditaire mentionnée est observé dans la thrombasthénie.

Thrombasthénie de Glanzmann

La maladie repose sur une diminution génétiquement déterminée de la teneur en glycoprotéine IIb-IIIa à la surface des membranes plaquettaires, ce qui entraîne l'incapacité des plaquettes à se lier au fibrinogène, à former des agrégations entre les cellules et à provoquer la rétraction du caillot sanguin. Le diagnostic de thrombasthénie de Glanzmann repose sur l'absence d'agrégation plaquettaire en réponse à l'action d'activateurs physiologiques (ADP, thrombine, collagène, adrénaline) et sur l'absence ou l'insuffisance de rétraction du caillot sanguin. Parallèlement, l'agrégation plaquettaire avec la ristocétine n'est pas altérée.

Syndrome de Bernard-Soulier

Thrombopathie à transmission autosomique récessive, due à l'absence de récepteurs de la glycoprotéine B (glycocalcine) à la surface des plaquettes. Le tableau clinique se caractérise par une thrombocytopénie modérée, des plaquettes géantes (jusqu'à 5-8 μm) et une absence d'agrégation plaquettaire en réponse à l'ajout de ristocétine et de fibrinogène bovin; l'agrégation à l'ADP ou au collagène est préservée.

Forme congénitale ou immunitaire de thrombocytopénie

La thrombopénie iso-immune congénitale survient lorsque le fœtus est porteur de l'antigène plaquettaire PLAI, contrairement à la mère. La femme enceinte est alors sensibilisée et synthétise des anticorps antiplaquettaires qui traversent le placenta et provoquent la lyse plaquettaire.

Symptômes du syndrome de Bernard-Soulier. Dans les premières heures de vie, des hémorragies pétéchiales et en petits points apparaissent sur la peau du nouveau-né. En cas d'évolution plus sévère et d'apparition tardive du syndrome hémorragique, des hémorragies muqueuses, ainsi que des saignements ombilicaux et intracrâniens, peuvent apparaître. Une hypertrophie de la rate est observée.

Diagnostic du syndrome de Bernard-Soulier. Le diagnostic est confirmé par la présence d'une thrombopénie et d'une réaction de thromboagglutination positive des plaquettes sanguines de l'enfant dans le sérum maternel. La thrombopénie dure de 2 à 3 semaines à 12 semaines, malgré l'arrêt du syndrome hémorragique dès le début du traitement, dans les premiers jours de vie.

Thrombocytopénie transitoire congénitale transimmunitaire du nouveau-né

Cette forme de thrombopénie se développe chez les nouveau-nés de mères atteintes de purpura thrombopénique idiopathique. Le développement de cette forme de thrombopénie est dû au passage des auto-anticorps maternels au fœtus à travers le placenta, provoquant une lyse plaquettaire. Le tableau clinique peut être léger, mais la thrombopénie est transitoire.

L'établissement du type de saignement et de sa nature (héréditaire ou acquise) sur la base de données cliniques et anamnestiques est complété par des examens de laboratoire visant à évaluer l'hémostase afin d'identifier une thrombocytopathie, pour lesquels sont déterminés: le nombre, la taille et la morphologie des plaquettes la présence d'anticorps antiplaquettaires (en cas de thrombocytopénie) le temps de saignement l'adhésion des plaquettes à la fibre de verre, l'agrégation plaquettaire induite sous l'influence de l'ADP, de la thrombine, de l'acide arachidonique et d'autres agrégateurs la rétraction d'un caillot sanguin l'ultrastructure plaquettaire au microscope électronique le typage des récepteurs membranaires avec des anticorps mono- et polyclonaux spécifiques.

Pour établir la nature héréditaire de la thrombocytopathie et déterminer le type d'hérédité, des pedigrees sont établis avec la participation de parents de trois degrés de parenté qui ont des saignements accrus lors de l'examen.

Dans l'hérédité autosomique dominante, le même type de troubles dans la liaison plaquettaire de l'hémostase est tracé sous des formes manifestes verticalement à chaque génération; dans le cas d'un type d'hérédité récessif, la maladie se manifeste sous des formes latentes dans les branches latérales du pedigree.

Diagnostic et diagnostic différentiel des thrombocytopathies. Les thrombocytopathies peuvent être suspectées sur la seule base de l'anamnèse. Il est indispensable de réaliser un arbre généalogique et de recueillir soigneusement des informations sur les saignements chez les proches. Les tests endothéliaux (coiffure, garrot, ventouse, résistance capillaire) sont généralement positifs. La durée du saignement peut être augmentée. Le nombre de plaquettes et les paramètres du système de coagulation sanguine peuvent être normaux. Un diagnostic définitif n'est possible qu'avec une analyse en laboratoire des propriétés des plaquettes: leur adhérence au verre et au collagène (diminuée uniquement dans la maladie de von Willebrand et la maladie de Bernard-Soulier), leur activité d'agrégation à l'ADP, à l'adrénaline, à la thrombine, au collagène et à la ristocétine. Dans ce cas, l'examen doit être réalisé de manière dynamique non seulement chez l'enfant, mais aussi chez ses parents, ainsi que chez les proches présentant des saignements.

L'athrombie et la thrombocytopathie avec réaction de libération défectueuse sont généralement transmises selon un mode autosomique dominant; l'un des parents du patient est donc forcément porteur d'un défaut plaquettaire. La thrombasthénie est souvent transmise selon un mode autosomique récessif, ce qui rend difficile l'identification d'un porteur hétérozygote parmi les parents. Parallèlement, il existe des familles à transmission dominante de la thrombasthénie.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec d'autres types de diathèse hémorragique, principalement avec la maladie de von Willebrand (le critère diagnostique de référence est un défaut d'agrégation à la ristocétine). L'étude de l'état du lien coagulant de l'hémostase chez les patients permet d'exclure les déficits des facteurs de coagulation I, II, III, V et X, également caractérisés par un saignement de type microcirculatoire.