Symptômes des lésions du plexus brachial et de ses branches

Plexus brachial (plexus brachial). Ce plexus est formé par les branches antérieures des nerfs spinaux CIV, CV, CVIII et TI. Passant entre les muscles intertransversaires antérieur et postérieur, les troncs nerveux se rejoignent et forment trois faisceaux principaux du plexus brachial: le faisceau supérieur (faisceau supérieur, jonction des CV et CVI), le faisceau moyen (faisceau médian, prolongement du CVII) et le faisceau inférieur (faisceau inférieur, jonction des CVIII et TI).

Les faisceaux primaires du plexus brachial passent entre les muscles scalènes antérieur et moyen et se dirigent vers la fosse sus-claviculaire, située au-dessus et en arrière de l'artère sous-clavière. Le plexus passe ensuite sous la clavicule et la fosse axillaire. À cet endroit, chacun des faisceaux primaires se divise en deux branches: antérieure et postérieure. En se connectant, ils forment trois faisceaux secondaires entourant l'axillaire par l'extérieur, l'arrière et le haut. Le faisceau secondaire externe est formé par les branches antérieures des muscles CV, CVI et CVII; il est situé latéralement à l'artère axillaire. Le nerf musculo-cutané et une partie du nerf médian (le nerf de la jambe, issu du CVII) naissent de ce faisceau.

Le faisceau secondaire postérieur est formé par les branches postérieures des trois faisceaux primaires et est situé en arrière de l'axillaire. Les nerfs radial et axillaire en sont issus.

Le faisceau secondaire interne est formé des branches antérieures du faisceau primaire inférieur, situé médialement à partir de l'axillaire. De lui partent le nerf cubital, le nerf cutané médial du bras, le nerf cutané médial de l'avant-bras et une partie du nerf médian (nerf interne de la jambe, de CVIII à TI).

Le plexus brachial est relié au tronc sympathique (son ganglion cervical moyen ou inférieur) par les rameaux communicants. Le plexus est divisé en deux parties: supraclaviculaire et sous-clavière. De courtes branches s'étendent de différents points de la partie supraclaviculaire du plexus brachial jusqu'aux muscles du cou et de la ceinture scapulaire (à l'exception du muscle trapèze). De longues branches émergent de la partie sous-clavière du plexus, innervant les muscles et la peau du membre supérieur. Les courtes branches motrices cervicales innervent les muscles intertransversaires; le muscle long du cou (en contraction unilatérale, il incline la colonne cervicale latéralement; en contraction bilatérale, il la fléchit; il participe à la rotation du cou); les muscles scalènes antérieur, moyen et postérieur (en cas de cou fixe, ils soulèvent les première et deuxième côtes; en cas de poitrine fixe, ils inclinent la colonne cervicale latéralement; en contraction bilatérale, ils l'inclinent vers l'avant).

Les nerfs courts de la ceinture scapulaire sont: le nerf sous-clavier (n. subclavius, de CV) - innerve le muscle sous-clavier, qui tire la clavicule vers le bas et médialement; les nerfs thoraciques antérieurs (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - innervent les muscles pectoraux: le grand (adduit et fait tourner l'épaule vers l'intérieur - pronation) et le petit (tire l'omoplate vers l'avant et vers le bas).

Tests pour déterminer la force des muscles pectoraux:

1. on demande au patient, en position debout ou assise, de baisser et d'amener le membre supérieur élevé au-dessus de la ligne horizontale; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe la partie claviculaire contractée du muscle
2. Ils proposent de ramener le membre supérieur soulevé sur un plan horizontal; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe la partie sternocostale contractée du muscle.

Ces tests sont réalisés avec le membre supérieur soulevé au-dessus de l'horizontale. Une autre façon d'examiner ce muscle est de placer le membre supérieur sous l'horizontale. On demande au sujet d'abduire le membre supérieur, de le fléchir légèrement au niveau du coude et de le fixer dans cette position; l'examinateur s'efforce d'abduire le membre supérieur autant que possible.

Les lésions isolées des muscles thoraciques antérieurs sont rares. En raison de la paralysie du muscle grand pectoral, il est difficile de ramener le membre supérieur vers la poitrine; le patient ne peut pas placer le membre supérieur du côté atteint sur l'épaule saine. L'abaissement du membre supérieur soulevé est également difficile (par exemple, pour couper du bois). Une hypotonie, une hypotrophie ou une atrophie du muscle pectoral antérieur sont diagnostiquées.

Les nerfs postérieurs de la cage thoracique (nn. thoracales posteriores) comprennent deux troncs: le nerf dorsal de l'omoplate et le nerf long de la cage thoracique.

Le nerf scapulaire dorsal innerve les muscles rhomboïde et élévateur de la scapula. Le muscle rhomboïde rapproche la scapula de la colonne vertébrale et l'élève légèrement.

Test de force du muscle rhomboïde: le patient est invité à placer ses paumes sur sa taille en position debout, à rapprocher ses omoplates et à rapprocher ses coudes au maximum par derrière; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté le long du bord vertébral de la scapula. Lorsque ce muscle est paralysé, la scapula descend, son angle inférieur s'écarte et se retrouve légèrement en arrière du thorax.

Le muscle élévateur de la scapula élève l'angle médial supérieur de la scapula.

Un test pour déterminer son action: on vous demande de soulever la ceinture scapulaire et de la déplacer vers l'intérieur; l'examinateur palpe le muscle contracté.

Le nerf thoracique long est formé des faisceaux postérieurs de la partie sus-claviculaire du tronc primaire supérieur du plexus brachial. Il longe la face antérieure du muscle scalène moyen, derrière le plexus brachial, puis longe la paroi latérale du thorax et rejoint le muscle dentelé antérieur. Lorsque ce muscle se contracte (avec la participation des muscles rhomboïde et trapèze), la scapula se rapproche du thorax; la partie inférieure du muscle assure la rotation de la scapula autour de l'axe sagittal, contribuant ainsi à l'élévation du membre supérieur au-dessus du plan horizontal.

Un test pour déterminer l'action de ce muscle consiste à demander au sujet, en position assise ou debout, de lever les membres supérieurs au-dessus du plan horizontal. Normalement, lors de ce mouvement, la scapula pivote autour de l'axe sagittal, s'éloigne de la colonne vertébrale et son angle inférieur pivote vers l'avant et latéralement, se rapprochant du thorax. En cas de paralysie de ce muscle, la scapula se rapproche de la colonne vertébrale, son angle inférieur est éloigné du thorax (« scapula ailée »), la ceinture scapulaire et la scapula sont surélevées par rapport au côté sain. Lorsque le membre supérieur est en abduction ou levé vers l'avant à l'horizontale, la protrusion en aile de la scapula augmente fortement, rendant difficile l'élévation du membre supérieur au-dessus du plan horizontal. Le mouvement vers l'avant du membre supérieur, avec résistance à cette action, augmente fortement la protrusion en aile de la scapula.

Les principaux symptômes d'une lésion du nerf thoracique long sont une difficulté à lever le membre supérieur au-dessus de l'horizontale, un rapprochement du bord interne de la scapula avec la colonne vertébrale et un éloignement de l'angle inférieur de la scapula du thorax, ainsi qu'une atrophie musculaire. Une lésion isolée de ce nerf est relativement fréquente, car il est situé superficiellement et peut facilement être endommagé par la compression d'un sac à dos, d'autres objets lourds, des contusions, une ischémie, des blessures, etc.

Le nerf suprascapulaire (n. suprascapularis) est formé à partir des nerfs spinaux CV-CVI. Parti des sections postérieures du tronc supérieur du faisceau primaire du plexus brachial, ce nerf descend le long du bord externe du plexus jusqu'à la fosse sus-claviculaire; au niveau de la clavicule, il rebrousse chemin et pénètre par l'incisure de la scapula, sous le muscle trapèze. Le nerf se divise ensuite en branches: la partie sensitive innerve les ligaments et la capsule de l'articulation de l'épaule, et la partie motrice les muscles sus-épineux et infra-épineux.

Le muscle supra-épineux favorise l'abduction de l'épaule à un angle de 15°.

Test de détermination de la force du supra-épineux: on demande au sujet d'abduire l'épaule à un angle de 15° en position debout; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté dans la fosse du supra-épineux.

Le muscle infra-épineux fait pivoter l'épaule vers l'extérieur.

Test de détermination de la force du muscle infra-épineux: on demande au sujet de se tenir debout, le membre supérieur plié au niveau du coude, et de le tourner vers l'extérieur; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté dans la fosse infra-épineuse.

La perte de fonction de ces muscles est généralement bien compensée. Des difficultés de supination de l'épaule peuvent survenir uniquement lors d'actions impliquant une rotation externe fréquente de l'épaule, notamment avec l'avant-bras fléchi (couture, etc.). Typiquement, les fosses supra- et infra-épineuses sont enfoncées en raison de l'atrophie de ces muscles.

La largeur de l'échancrure en U sur le bord supérieur de la scapula est importante pour la pathogénèse des lésions nerveuses chroniques. Elle varie de 2 cm à plusieurs mm. Le ligament transverse de la scapula recouvre l'échancrure comme un toit.

Lorsque le nerf sous-scapulaire est touché, des douleurs profondes apparaissent initialement au-dessus du bord supérieur de l'omoplate et à la partie externe de l'articulation de l'épaule. Elles surviennent principalement en position verticale et lorsque le patient est allongé sur le côté atteint. Lors des mouvements, des douleurs tiraillantes apparaissent, devenant lancinantes, notamment lors de l'abduction du membre supérieur. Ces douleurs peuvent irradier vers le cou. Une atteinte des fibres motrices du muscle infra-épineux entraîne une faiblesse de l'abduction du membre supérieur au niveau de l'articulation de l'épaule, notamment en début d'abduction (angle jusqu'à 15°). La perte de fonction du muscle infra-épineux entraîne une faiblesse marquée de la rotation externe de l'épaule, entraînant une position de pronation du membre supérieur tombant. La rotation externe de l'épaule n'est pas complètement altérée, car les muscles deltoïde et petit rond participent également à ce mouvement. Cependant, l'amplitude de la rotation externe de l'épaule diminue; Une faiblesse à l'élévation du membre supérieur vers l'avant est également constatée au premier stade. En raison de la limitation des mouvements de l'articulation de l'épaule, les patients ont des difficultés à porter une cuillère à la bouche et ne peuvent pas se coiffer. En cas de parésie droite, le patient est contraint de déplacer une feuille de papier vers la gauche s'il essaie d'écrire rapidement. Une atrophie des muscles sus-épineux et infra-épineux peut survenir (ce dernier étant plus visible). Les signes périphériques de parésie de ces muscles peuvent être confirmés par électromyographie.

Les nerfs sous-scapulaires (nn. subscapulares) innervent les muscles sous-scapulaire et grand rond. Le muscle sous-scapulaire assure la rotation interne de l'épaule (innervé par les nerfs spinaux CV-CVII). Le muscle grand rond assure également la rotation interne de l'épaule (pronation), la tirant vers l'arrière et la ramenant vers le torse.

Test de force des muscles sous-scapulaire et grand rond: le sujet est invité à effectuer une rotation interne de l'épaule, le membre supérieur étant fléchi au niveau du coude; l'examinateur résiste au mouvement. Une diminution de la force lors de ce test par rapport au côté sain indique une lésion des nerfs sous-scapulaires. Dans ce cas, le membre supérieur est excessivement tourné vers l'extérieur et peut difficilement être ramené en position normale.

Le nerf thoraco-dorsal (nerf thoracique dorsal, n. thoraco-dorsalis) innerve le muscle grand dorsal (innervé par CVII - CVIII), qui ramène l'épaule au corps, tire le bras vers la ligne médiane, le faisant tourner vers l'intérieur (pronation).

Tests pour déterminer la force du muscle grand dorsal:

1. on demande au sujet, en position debout ou assise, d'abaisser l'épaule levée jusqu'à un niveau horizontal; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté;
2. On demande au sujet d'abaisser le membre supérieur levé vers le bas et l'arrière, en le faisant pivoter vers l'intérieur; l'examinateur résiste au mouvement et palpe le muscle contracté à l'angle inférieur de la scapula. Lorsque ce muscle est paralysé, le mouvement vers l'arrière du membre supérieur est difficile.

De la partie sous-clavière du plexus brachial partent un nerf court et six nerfs longs vers le membre supérieur.

Le nerf axillaire (n. axillaris) est la plus épaisse des branches courtes du plexus brachial, formée des fibres des nerfs spinaux CV-CVI. Il pénètre avec le nerf circonflexe postérieur de l'humérus à travers le foramen quadrilaterum jusqu'à la face postérieure du col chirurgical de l'humérus et donne des branches aux muscles deltoïde et petit rond, jusqu'à l'articulation de l'épaule.

Lorsque la partie antérieure du muscle deltoïde se contracte, elle tire le membre supérieur surélevé vers l'avant, la partie médiane tire l'épaule vers le plan horizontal et la partie postérieure tire l'épaule surélevée vers l'arrière.

Test visant à déterminer la force du muscle deltoïde: on demande au sujet de lever le membre supérieur jusqu'à un plan horizontal en position debout ou assise; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Le muscle petit rond aide à faire pivoter l’épaule vers l’extérieur.

Le long du bord postérieur du muscle deltoïde, une branche cutanée, le n. cutaneus brachii lateralis superior, part du nerf axillaire, innervant la peau de la région deltoïde et de la face postéro-externe du tiers supérieur de l'épaule. Une lésion nerveuse est possible au niveau de l'ouverture quadrilatérale ou au point de sortie dans le tissu sous-cutané, au bord du muscle deltoïde. Ces patients se plaignent de douleurs dans l'articulation de l'épaule, qui s'intensifient lors des mouvements (abduction latérale du membre supérieur, rotation externe). Une faiblesse et une hypotrophie du muscle deltoïde s'y ajoutent, augmentant son excitabilité mécanique. En cas de paralysie de ce muscle, il est impossible d'abduire le membre supérieur latéralement, de le soulever d'avant en arrière; le membre supérieur « pend comme un fouet ». Une hypoesthésie est détectée dans la région deltoïde. Le symptôme de compression à l'endroit où la branche sensitive de ce nerf sort sous la peau est positif. Le diagnostic différentiel est réalisé avec la périarthrite de l'épaule (dans laquelle la mobilité et les mouvements passifs de l'articulation de l'épaule sont limités, la palpation aux sites d'attache des ligaments et des muscles près de la surface articulaire de l'épaule est douloureuse, il n'y a pas de trouble de la sensibilité) et avec la radiculite cervicale discogénique (dans ce cas, il existe des symptômes positifs de tension des racines vertébrales, un symptôme de compression croissante dans le foramen intervertébral - symptôme de Spilaine, symptôme de Steinbrocker, etc.).

Le nerf musculo-cutané (n. muscutocutaneus) part du faisceau latéral du plexus brachial, se situe à l'extérieur de l'axillaire, descend, perce le muscle coraco-brachial et rejoint l'articulation du coude, entre le biceps et le brachial. Ce nerf innerve le biceps brachial (innervé par le segment CV-CVI), le coraco-brachial (innervé par le segment CVI-CVII) et le brachial (innervé par le segment CV-CVII).

Le muscle biceps brachial fléchit le membre supérieur au niveau de l'articulation du coude, supinant l'avant-bras.

Test de détermination de la force du muscle biceps: on demande au sujet de fléchir le membre supérieur au niveau de l'articulation du coude et de supiner l'avant-bras précédemment en pronation; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Le muscle coracobrachial aide à élever l’épaule vers l’avant.

Le muscle brachial fléchit le membre supérieur au niveau de l'articulation du coude.

Test visant à déterminer la force du muscle de l'épaule: on demande au sujet de plier le membre supérieur au niveau de l'articulation du coude et de supiner l'avant-bras légèrement en pronation; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Au bord externe du tendon du biceps, le nerf musculo-cutané perce le fascia de l'avant-bras et continue vers le bas sous le nom de nerf cutané externe de l'avant-bras, qui se divise en deux branches - antérieure et postérieure.

La branche antérieure innerve la peau de la moitié externe de l'avant-bras jusqu'à l'éminence du muscle du pouce (thénar).

La branche postérieure innerve la peau du bord radial de l'avant-bras jusqu'à l'articulation du poignet.

Ainsi, le nerf musculo-cutané est principalement un fléchisseur de l'avant-bras. Lorsqu'il est inactif, la flexion partielle du coude est maintenue en pronation grâce à la contraction du muscle brachio-radial (innervé par le nerf médian) et à l'innervation du muscle biceps par deux nerfs: le musculo-cutané et le médian.

Lorsque le nerf musculo-cutané est endommagé, la force des muscles fléchisseurs de l'avant-bras s'affaiblit, le réflexe du biceps diminue ou disparaît, une hypotension et une atrophie des muscles antérieurs de l'épaule apparaissent, et la sensibilité de sa ramification diminue. Ce nerf est endommagé par une luxation de l'épaule, une fracture de l'épaule, une compression pendant le sommeil ou l'anesthésie, des plaies, des maladies infectieuses et un effort physique prolongé (nage sur le dos, tennis, etc.).

Le nerf cutané médial du bras (n. cutaneus brachii mediales) est formé à partir du faisceau médial du plexus brachial et est constitué de fibres sensitives des nerfs spinaux CVIII à TI. Il passe dans la bourse axillaire médialement à partir de l'axillaire et, situé en sous-cutané, innerve la face médiale du bras jusqu'à l'articulation du coude.

Au niveau de la fosse axillaire, ce nerf rejoint souvent la branche pénétrante du deuxième nerf thoracique (n. intercosto-brachialis). Un ou les deux nerfs peuvent être comprimés lors de la marche avec des béquilles, ainsi qu'en cas d'anévrisme de l'artère axillaire et de processus cicatriciels au tiers supérieur de l'épaule (le long de la face médiale) après un traumatisme. Les signes cliniques sont des paresthésies et des douleurs le long de la face médiale de l'épaule, une diminution de la douleur et une sensibilité tactile et thermique dans la zone paresthétique. Le diagnostic est facilité par des tapotements, des compressions digitales et des tests d'élévation.

Le nerf cutané médial de l'avant-bras (n. cutaneus antebrachii medialis) est formé par les fibres sensitives des nerfs spinaux CVIII à TI. Il part du faisceau médial du plexus brachial et passe dans la fosse axillaire, près du premier nerf cubital. Au niveau de la partie supérieure de l'épaule, il se situe médialement par rapport à l'artère brachiale, près de la veine basilique, avec laquelle il perce le fascia et devient sous-cutané. Il descend ainsi jusqu'à la face médiale de l'avant-bras et innerve la peau de la quasi-totalité de cette face médiale, du coude à l'articulation du poignet. Le nerf peut être lésé au niveau d'une perforation fasciale dans le tiers supérieur de l'épaule ou lors de processus cicatriciels le long de la face médiale du tiers moyen et inférieur de l'épaule (après plaies, brûlures, opérations). Le tableau clinique est caractérisé par une augmentation de la douleur, un engourdissement et des picotements le long de la surface médiale de l'avant-bras, une hypalgésie dans la même zone.

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