Médicaments améliorant le métabolisme électrolytique et énergétique du cœur

Le problème de la correction urgente des propriétés fondamentales perturbées des cellules cardiaques et de l’organe dans son ensemble est une tâche très difficile, et aucune solution fiable n’a encore été trouvée.

Comme on le sait, un cœur sain consomme relativement peu de glucose (environ 30 % de son apport énergétique) et ses principales sources d'énergie sont les acides gras libres (AGL) et le lactate sanguin. Ces sources ne sont pas les plus économiques en conditions hypoxiques. Or, c'est dans ces conditions que la teneur en lactate sanguin augmente significativement, et la tension du système sympatho-surrénalien en cas de choc et d'infarctus du myocarde entraîne une mobilisation importante des AGL due à une lipolyse intense (activée par l'AC et l'ACTH) dans les adipocytes du tissu adipeux. Ainsi, une augmentation significative de la concentration de lactate et d'AGL dans le sang contribue à leur extraction accrue par le myocarde et à la prédominance de ces sources sur le glucose dans la voie d'oxydation finale globale. De plus, le faible stock de glycogène du cœur est rapidement épuisé. Les acides gras à longue chaîne ont également un effet détergent nocif sur les membranes des fibres et organites cardiaques, ce qui aggrave l'impact négatif de la peroxydation lipidique membranaire.

Par conséquent, l'une des tâches de l'amélioration du métabolisme énergétique est d'inhiber la lipolyse du tissu adipeux (en partie grâce à des agents anti-stress) et d'« imposer » au cœur un métabolisme énergétique plus productif basé sur le glucose en conditions hypoxiques (la production d'ATP par unité d'O₂ consommée est supérieure de 15 à 20 %). Le glucose ayant un seuil de pénétration dans le myocarde, il doit être administré avec de l'insuline. Cette dernière retarde également la dégradation des protéines myocardiques et favorise leur resynthèse. En l'absence d'insuffisance rénale, du chlorure de potassium est ajouté à la solution de glucose avec de l'insuline, car dans les IAA d'origines diverses (hypoxie générale, hypotension prolongée, état post-arrêt cardiaque, infarctus du myocarde, etc.), la teneur en K+ du myocarde diminue, ce qui contribue significativement au développement d'arythmies et réduit la tolérance aux glycosides et autres agents inotropes. L'utilisation d'une solution de glucose-insuline-potassium (« repolarisante ») a été proposée par G. Labori (1970) et s'est largement répandue, notamment en cas de choc cardiogénique et pour sa prévention. Une charge massive en glucose est réalisée avec une solution à 30 % (plus avantageuse que 40 %, mais pouvant provoquer une phlébite) à raison de 500 ml deux fois par jour, à un débit d'environ 50 ml/h. 50 à 100 U d'insuline et 80 à 100 mEq de potassium sont ajoutés à 1 litre de solution de glucose; les perfusions sont réalisées sous contrôle ECG. Pour éviter un éventuel surdosage en potassium, son antagoniste, le chlorure de calcium, doit être prêt. La composition de la solution repolarisante pour l'insuline et le potassium est parfois légèrement modifiée. La perfusion de la solution repolarisante entraîne rapidement une multiplication par 2 à 3 de l'extraction du glucose par le cœur, l'élimination du déficit en potassium myocardique, l'inhibition de la lipolyse et de l'absorption des acides gras libres par le cœur, et une diminution de leur concentration sanguine. Suite à des modifications du spectre des acides gras libres (augmentation de la proportion d'acide arachidonique et diminution de la teneur en acide linoléique, qui inhibe la synthèse de prostacycline), la concentration sanguine de prostacycline, qui inhibe l'agrégation plaquettaire, augmente. Il a été constaté que l'utilisation de la solution repolarisante en plusieurs doses pendant 48 heures contribue à réduire la taille du foyer de nécrose myocardique et à améliorer la stabilité électrique du cœur, ce qui entraîne une diminution de la fréquence et de la gravité des arythmies ventriculaires, ainsi que du nombre d'épisodes de récidive du syndrome douloureux et de la mortalité des patients en phase aiguë.

L'utilisation d'une solution de glucose-insuline-potassium est actuellement la méthode la plus accessible et la mieux testée en clinique pour corriger le métabolisme énergétique du cœur et reconstituer les réserves de potassium intracellulaire. L'utilisation de composés macroergiques est encore plus intéressante en période critique. La créatine phosphate, qui semble être une forme de transport de la liaison phosphorée macroergique entre l'ADP intra- et extramitochondriale, a fait ses preuves expérimentalement et en pratique clinique (quelques observations à ce jour). Bien que des mesures fiables de la quantité de créatine phosphate exogène pénétrant dans les fibres cardiaques n'aient pas été réalisées (l'ATP exogène ne pénètre pratiquement pas dans les cellules), l'expérience empirique montre un effet favorable de cette substance sur l'évolution, la taille et l'issue de l'infarctus du myocarde. L'administration intraveineuse répétée de fortes doses de créatine phosphate est nécessaire (environ 8 à 10 g par injection). Bien que le régime optimal d’utilisation du phosphate de créatine n’ait pas encore été développé, cette méthode de correction du déficit énergétique du cœur dans l’insuffisance cardiaque aiguë est considérée comme prometteuse (« Phosphate de créatine », 1987).

L’utilisation de l’oxygénothérapie dans le traitement complexe de l’AHF est évidente, mais son examen dépasse le cadre de ce chapitre.

La sortie d'un patient d'une insuffisance cardiaque aiguë d'origines diverses et d'un choc cardiogénique constitue un succès thérapeutique temporaire, si elle n'est pas assurée par l'élimination de la cause de l'insuffisance cardiaque aiguë et une rééducation précoce. L'élimination de la cause constitue bien sûr la principale garantie contre les récidives d'insuffisance cardiaque aiguë, notamment par une approche pharmacothérapeutique visant à lyser un thrombus fraîchement formé (streptokinase, streptodécase, urokinase, fibrinolysine). Il convient ici d'évaluer les approches existantes en matière de rééducation pharmacologique. Il est connu que le processus de restauration morphologique et fonctionnelle des tissus présentant des modifications pathologiques réversibles (dans le cœur, il s'agit principalement de cellules de la zone limite nécrose, ainsi que des zones musculaires dites saines affaiblies), la régénération de tissus spécifiques ou le remplacement de foyers nécrotiques par une cicatrice se produisent biochimiquement par la synthèse primaire d'acides nucléiques et de divers types de protéines. Par conséquent, les médicaments qui activent la biosynthèse de l'ADN et de l'ARN avec reproduction ultérieure de protéines structurelles et fonctionnelles, d'enzymes, de phospholipides membranaires et d'autres éléments cellulaires nécessitant un remplacement sont utilisés comme moyens de pharmacothérapie de réadaptation.

Vous trouverez ci-dessous les moyens - stimulateurs des processus de récupération et de réparation dans le myocarde, le foie et d'autres organes, qui sont utilisés dans la période de rééducation immédiate:

• précurseurs biochimiques des nucléotides puriques (riboxine ou inosine G) et pyrimidiques (ororate de potassium) utilisés dans la biosynthèse des bases de l'ADN et de l'ARN et de la somme totale des macroergs (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); l'utilisation de la riboxine par voie parentérale dans la période aiguë de l'insuffisance cardiaque, dans le dysfonctionnement hépatique aigu afin d'améliorer l'état énergétique des cellules nécessite une justification supplémentaire et le développement d'un schéma d'administration optimal;
• multivitamines avec inclusion de vitamines du métabolisme plastique (par exemple, « aerovit ») et de microéléments à doses modérées avec le début de la nutrition entérale; l'administration parentérale de vitamines individuelles dans la période aiguë est dangereuse et ne résout pas le problème du maintien de l'équilibre vitaminique;
• Une alimentation complète en termes de composition énergétique (teneur calorique), comprenant un ensemble d'acides aminés et d'acides gras essentiels; toute biosynthèse réparatrice est un processus très énergivore, et une alimentation (entérale ou parentérale) suffisante en termes de teneur et de composition caloriques est une condition nécessaire. Aucun moyen spécifique n'a encore été développé pour stimuler les processus réparateurs cardiaques, bien que des recherches soient menées dans ce sens.

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