Médicaments pour les personnes âgées

La multiplicité des pathologies et le risque élevé de déstabilisation chez les patients âgés expliquent l'utilisation croissante de médicaments destinés aux personnes âgées en gériatrie. La pharmacologie gériatrique étudie les caractéristiques de la pharmacocinétique, de la pharmacodynamique, des effets thérapeutiques et toxiques des médicaments chez les personnes âgées, ainsi que les possibilités d'utilisation des géroprotecteurs.

Les caractéristiques pharmacocinétiques liées à l'âge sont les suivantes: chez les personnes âgées et séniles, l'absorption des substances du tractus gastro-intestinal ralentit, la distribution et le transport des médicaments dans le corps changent, le taux de biotransformation dans le foie diminue et l'excrétion des médicaments ralentit.

Les médicaments oraux destinés aux personnes âgées sont les plus fréquemment utilisés en gériatrie. La première étape de la pharmacocinétique est leur absorption dans le tractus gastro-intestinal. Avec l'âge, la surface d'absorption des organes digestifs diminue, la fonction sécrétoire des glandes digestives et l'activité enzymatique des sucs digestifs diminuent, ainsi que le flux sanguin dans les vaisseaux mésentériques. Tout cela entraîne un ralentissement de la dissolution et de l'absorption du médicament. La fonction motrice intestinale et son évolution sous l'influence des médicaments revêtent une importance particulière: la constipation et les médicaments destinés aux personnes âgées qui ralentissent le péristaltisme intestinal (atropine, platifilline, antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, neuroleptiques phénothiaziniques, etc.) entraînent une absorption accrue des médicaments; des selles molles fréquentes et la prise de laxatifs et de métoclopramide réduisent l'absorption des médicaments utilisés simultanément.

Avec l'administration sous-cutanée et intramusculaire de médicaments, l'effet se produit plus tard en raison d'une diminution du débit cardiaque, d'un ralentissement de la vitesse du flux sanguin et d'un épaississement des parois des vaisseaux sanguins.

La deuxième étape de la pharmacocinétique est la distribution, qui dépend de la composition protéique du sang, de l'équilibre hydroélectrolytique et du fonctionnement du système cardiovasculaire. De plus, la distribution dépend largement des propriétés du médicament utilisé chez les personnes âgées. Ainsi, les médicaments hydrosolubles pour les personnes âgées sont distribués dans les espaces extracellulaires, tandis que les médicaments liposolubles sont distribués dans les espaces intra- et extracellulaires.

Chez les patients âgés, on observe une diminution de la teneur en albumine, une diminution de la masse musculaire et de l'eau, une augmentation de la teneur en graisse corporelle, ce qui entraîne des modifications de la distribution et de la concentration des médicaments dans le sang.

Une diminution de la vitesse du flux sanguin et de l’intensité de la circulation périphérique augmente également la durée de circulation des médicaments et augmente le risque d’intoxication.

Comme on le sait, les médicaments destinés aux personnes âgées se lient aux protéines plasmatiques (généralement l'albumine) dans le sang; liés aux protéines, ils sont inactifs. En présence de deux médicaments ou plus dans le sang, celui qui se lie le plus aux protéines remplace le moins actif. Ceci, associé à une diminution du taux d'albumine liée à l'âge, entraîne une augmentation de la fraction libre du médicament chez les personnes âgées, ce qui crée un risque d'effet toxique. Ceci est particulièrement vrai pour les sulfamides, les benzodiazépines, les salicylates, les glycosides cardiotoniques, les antispasmodiques puriques, les anticoagulants indirects, les neuroleptiques phénothiazidiques, les antidiabétiques oraux, les analgésiques narcotiques et les anticonvulsivants.

Les changements dans la composition protéique du sang observés avec le vieillissement peuvent être la cause d’un transport altéré des médicaments administrés et d’un taux plus lent de leur diffusion à travers les membranes des tissus vasculaires.

Une diminution de la masse musculaire et de l'eau chez les personnes âgées et la vieillesse entraîne une diminution du volume de distribution des médicaments, accompagnée d'une augmentation de la concentration de médicaments hydrosolubles dans le plasma sanguin et les tissus et d'une augmentation du risque de surdosage de médicaments tels que les médicaments pour les personnes âgées, à savoir: les antibiotiques aminoglycolides, la dipjéine, les bêta-bloquants hydrophiles (aténolol, ténormine, nadolol, sotalol), la théophylline, les bloqueurs des récepteurs H2-histaminiques.

En raison de l'augmentation relative de la teneur en lipides avec l'âge, le volume de distribution des médicaments liposolubles augmente avec une diminution de leur concentration dans le plasma sanguin, ce qui entraîne un début d'effet plus lent, une tendance accrue à l'accumulation et une prolongation de l'activité pharmacologique de médicaments tels que les antibiotiques tétracyclines, les benzodiazépines, l'éthanol, les neuroleptiques phénothiazines et les somnifères.

Avec l'âge, on observe également une modification de la biotransformation (métabolisme) des substances médicamenteuses, principalement due à un affaiblissement de l'activité des systèmes enzymatiques hépatiques, à une diminution du nombre d'hépatocytes et à une diminution du débit sanguin hépatique (de 0,3 à 1,5 % par an). Parallèlement, la biotransformation des médicaments ralentit, leur concentration dans le sang et les tissus augmente, les effets secondaires se développent plus fréquemment et le risque de surdosage est plus élevé.

Il est important de noter que l'activité des enzymes qui assurent le processus de glucuronidation des médicaments ne change pratiquement pas avec l'âge, par conséquent, chez les personnes âgées, toutes choses étant égales par ailleurs, il est préférable de prescrire des médicaments inactivés par cette voie.

Il faut également tenir compte du fait que chez certains individus âgés et séniles, le taux de biotransformation des substances médicamenteuses n’est pas soumis aux changements liés à l’âge.

L'étape suivante de la pharmacocinétique est l'élimination des médicaments de l'organisme. Chez les patients gériatriques, le débit sanguin rénal diminue, la filtration glomérulaire diminue, le nombre de néphrons fonctionnels diminue, la sécrétion tubulaire est altérée et la clairance de la créatinine diminue (chez les personnes de plus de 65 ans, elle représente 30 à 40 % de celle des personnes d'âge moyen). L'excrétion des médicaments ralentit. Ce ralentissement est également favorisé par la prolongation de la circulation entérohépatique des médicaments et de leurs métabolites (due à une dyskinésie hypokinétique des voies biliaires et à une réabsorption accrue avec diminution du péristaltisme intestinal).

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Principes de base de la pharmacothérapie en gériatrie

Il est nécessaire de limiter le nombre de médicaments au minimum (1 à 2 pour les personnes âgées), et de les prendre le plus simplement possible (1 à 2 fois par jour). Seuls les médicaments dont les effets thérapeutiques et secondaires sont bien connus doivent être prescrits.

S’il est possible d’obtenir un effet thérapeutique en utilisant des méthodes non médicamenteuses, alors, si possible, elles doivent être utilisées.

Il est nécessaire de traiter la maladie ou le syndrome sous-jacent qui détermine actuellement la gravité de l’état du patient.

Une individualisation stricte du traitement est nécessaire, ainsi que la sélection de doses optimales de médicaments pour un patient donné.

Utilisez la règle des petites doses (la moitié, un tiers de la dose généralement acceptée), puis augmentez-la lentement jusqu'à obtenir l'effet thérapeutique et ajustez la dose d'entretien.

Il est conseillé de prescrire des médicaments complexes ayant des effets multidirectionnels sur les maladies existantes du patient.

Utiliser des médicaments pour les personnes âgées et un régime alimentaire qui normalisent la réactivité, le métabolisme et les fonctions de l'organisme vieillissant, réduisant le risque de développer des effets secondaires: complexes de vitamines hydrosolubles et liposolubles, micro- et macroéléments vitaux, acides aminés, adaptogènes.

Il convient de rappeler que l’effet des médicaments administrés par voie entérale peut survenir plus tard et être insuffisamment prononcé en raison d’une détérioration liée à l’âge de leur absorption dans le tractus gastro-intestinal.

Il est nécessaire de contrôler l'apport hydrique et le débit urinaire, ainsi que l'état de la fonction rénale. Un apport hydrique insuffisant peut contribuer au développement d'une intoxication médicamenteuse.

L'utilisation prolongée de nombreux médicaments (sédatifs, analgésiques, somnifères) entraîne une tachyphylaxie (addiction) et une augmentation de leur dosage, augmentant ainsi le risque d'intoxication. Un remplacement fréquent des médicaments et le recours à la « thérapie par impulsions » sont nécessaires.

Dans un contexte clinique, les recommandations et les médicaments prescrits aux personnes âgées doivent être écrits pour le patient et lui être remis.

Parmi les personnes recevant une polypharmacothérapie, il convient d'identifier les patients présentant un risque accru d'effets toxiques, secondaires et paradoxaux. Ce groupe de patients doit inclure les patients présentant des antécédents allergiques compliqués, des signes d'insuffisance rénale ou hépatique, un débit cardiaque réduit, une perte progressive du poids corporel et une hypoalbuminémie. Un risque accru de complications liées à la pharmacothérapie est observé chez les patients de plus de 80 ans présentant une altération de l'état neuropsychiatrique, une déficience auditive et visuelle.

À chaque visite, vérifiez quels médicaments sont destinés aux personnes âgées et quelle dose de médicaments prescrits le patient prend. Encouragez-le à tenir un journal des sensations associées au traitement.

Surveillez régulièrement les paramètres des processus physiologiquement importants (pression artérielle, pouls, diurèse, composition électrolytique du sang), en évitant les changements brusques de leurs valeurs.

Modifications des processus physiologiques liées à l'âge

Diminution de la surface d'absorption du tractus gastro-intestinal, diminution du flux sanguin mésentérique, augmentation du pH du contenu gastrique, ralentissement du péristaltisme.

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Malabsorption

Diminution de la masse musculaire, du liquide corporel total, de la teneur en albumine, augmentation de la teneur en a-glycoprotéine acide, de la teneur en graisse, modifications des liaisons médicament-protéine.

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Violation de la distribution

Diminution du débit sanguin hépatique, de la masse du parenchyme hépatique, diminution de l'activité enzymatique.

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Trouble métabolique

Une diminution du nombre de néphrons fonctionnels, une diminution du taux de filtration glomérulaire et de la fonction sécrétoire des tubules rénaux, une excrétion lente des excréments par le tractus gastro-intestinal, la peau et les poumons.

Trouble de l'excrétion

Par exemple, la sensibilité aux neuroleptiques augmente, provoquant confusion, symptômes extrapyramidaux, hypotension orthostatique et rétention urinaire. L'utilisation de nitrates et de novocaïnamide s'accompagne d'une baisse de la pression artérielle plus importante que chez les personnes d'âge moyen et d'une possible détérioration de la circulation cérébrale. Une sensibilité accrue aux anticoagulants a été constatée.

En revanche, chez les personnes âgées, l'adrénaline, l'éphédrine et les autres adrénomimétiques ont un effet plus faible. L'atropine et la platifilline ont un effet plus faible sur la fréquence cardiaque et un effet spasmolytique moindre (modification de la liaison du médicament aux récepteurs M-cholinergiques).

L'effet anticonvulsivant des barbituriques est moins prononcé. L'effet hypotenseur des bêtabloquants est réduit, et le nombre d'effets secondaires liés à leur utilisation augmente.

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Résumé des changements pharmacocinétiques liés au vieillissement

Les médicaments destinés aux personnes âgées sont déterminés non seulement par leur concentration dans l'organisme, mais aussi par l'état fonctionnel du tissu ou de l'organe cible et des récepteurs. Avec l'âge, le nombre de récepteurs dans le tissu nerveux diminue, entraînant un épuisement fonctionnel et une diminution de la réactivité, ce qui conduit souvent à l'apparition de réactions inadaptées à la dose administrée, voire paradoxales, lors de l'utilisation de glycosides cardiotoniques, de glucocorticoïdes, de dérivés nitrés, d'adrénergiques et d'adrénobloquants, de certains hypotenseurs, d'analgésiques, de barbituriques, de tranquillisants benzodiazépines, d'antiparkinsoniens et d'anticonvulsivants. L'apparition de réactions perverses aux médicaments est favorisée par une activité physique réduite, une tendance à la constipation, une carence vitaminique, une détérioration de l'irrigation sanguine tissulaire et la prédominance relative des processus excitateurs dans le système nerveux chez les personnes âgées et séniles.