Les effets secondaires des agents de contraste

L'utilisation des radio - opaques médicaments pose le plus grand risque pour les patients en raison de la forte incidence et la gravité des complications. Les effets délétères des agents de contraste soluble dans l'eau (RCC), utilisés pour l' urographie intraveineuse, les reins CT, AGP et angiographie CT ainsi que d' autres études infections des voies rein et des voies urinaires liées à l' action chimiotactique de l' iode, des groupes carboxyle sur la cellule; toxicité locale osmotique et un déséquilibre ionique résultant dans le bolus de la lumière produit de contraste ionique. Phenomenon toxicité osmotique est répétée augmentation de la pression osmotique du médicament au niveau du site d'injection, qui provoque la déshydratation et des dommages aux cellules endothéliales et les cellules sanguines. Par conséquent, les globules rouges perdent leur élasticité et leur capacité à changer de forme en se déplaçant à travers les capillaires, il existe un déséquilibre entre la formation de l' endothéline, le facteur endothélial de détente (NO), la production activée d'autres molécules biologiquement actives régulation perturbée du tonus vasculaire et la microcirculation se produire une thrombose.

La toxicité de la PKC est déterminée par la structure de leur molécule et sa capacité à se dissocier dans une solution aqueuse en ions. Jusqu'à récemment, seuls des agents radio-opaques ioniques ou dissociants  (urographine, veropaïne, etc.) étaient utilisés, qui consistaient en la dissociation des sels en cations et en anions. Ils sont caractérisés par une forte osmolarité (5 fois plus élevée que dans le plasma sanguin), de sorte également appelé vysokoosmolyarnymi de contraste et peut entraîner un déséquilibre ionique local. Lorsqu'ils sont utilisés, les effets secondaires se développent souvent, même au plus lourd. Les agents de radiocontraste à faible osmolarité non ionique ou non dissociés  (yogexol, iopromide, iodixanol) sont plus sûrs. Ils ne se dissocient pas en ions, caractérisé par un rapport élevé d'atomes d'iode au nombre de particules de médicament par unité de volume de la solution ( à savoir, une bonne opacification est fourni à une pression osmotique plus faible) atomes d'iode sont protégés des groupes hydroxyle, ce qui réduit la toxicité chimique. En même temps, le coût des radiocontrastes à faible osmolarité est plusieurs fois supérieur à celui de l'osmolarité élevée. En outre, les agents radio-opaques sont divisés en leur structure en monomère et dimère, en fonction du nombre de cycles benzène avec des atomes d'iode incorporés. Avec l'utilisation de préparations dimères contenant six atomes d'iode au lieu de trois dans une molécule, une dose plus faible du médicament est nécessaire, ce qui réduit l'osmotoxicité. Par le mécanisme du développement, les effets secondaires sont divisés en:

• anaphylactoïde, ou imprévisible (choc anaphylactique, œdème de Quincke, urticaire, bronchospasme, hypotension);
• toxique direct (néphrotoxicité, neurotoxicité, cardiotoxicité, etc.);
• local (phlébite, nécrose des tissus mous au site d'injection).

Les réactions anaphylactoïdes, ou imprévisibles, aux produits de contraste contenant de l'iode sont nommées parce que la cause et le mécanisme exact de leur développement ne sont pas connus, bien que certaines conditions augmentent leur risque. Il n'y a pas de relation claire entre leur gravité et la dose du médicament administré. Un certain rôle est joué par l'activation de la sécrétion de sérotonine et d'histamine. La différence entre les réactions anaphylactoïdes et l'anaphylaxie vraie dans la pratique n'est pas significative, puisque les symptômes et les mesures de traitement ne diffèrent pas avec eux.

Par gravité, les effets secondaires sont divisés en légers (ne nécessitant pas d'intervention), modérés (nécessitant un traitement, mais ne mettant pas la vie en danger) et sévères (mettant la vie en danger ou invalidants).

Pour éclairer les effets secondaires comprennent l'apparition de sensations de chaleur, la bouche sèche, des nausées, un manque d'air, des maux de tête, des étourdissements légers. Ils ne nécessitent pas de traitement, mais ils peuvent être des signes avant-coureurs d'effets plus graves. Si elles viennent avant l'achèvement de l'agent de contraste, il est nécessaire de l'arrêter. Sans enlever l'aiguille de la veine, continuer à surveiller le patient, préparer des médicaments en cas de développement de complications plus graves.

Avec le développement des effets secondaires de gravité modérée (nausées, des vomissements, rhinoconjonctivite, frissons, prurit, urticaire, angioedème) antidote administré - thiosulfate de sodium (10-30 ml de solution à 30% par voie intraveineuse), épinéphrine (0,5-1,0 ml 0,1% de sous - cutanée de la solution), les antihistaminiques - diphenhydramine (1-5,0 ml de solution par voie intramusculaire de 1%) Chloropyramine (1-2,0 ml de 2% de solution par voie intramusculaire), la prednisolone (30 à 90 mg par voie intraveineuse de la solution de glucose) . Dans le cas d'assemblage tachycardie, chute de la pression artérielle, l'apparition de pâleur en outre administré l' épinéphrine (0,5 à 1,0 ml i.v.) commencer l' inhalation d'oxygène dans un volume de 2 à 6 L / min. Lorsque des signes de bronchospasme apparaissent, les bronchodilatateurs sont prescrits sous forme d'inhalations.

Avec le développement de la réaction anaphylactoïde sévère ou vrai choc anaphylactique (pâleur, une forte baisse de la pression artérielle, collapsus, tachycardie, état asthmatique, convulsions) nécessaire pour provoquer spécialiste des soins intensifs, mettre en place un système de démarrage de l' administration et de l' inhalation par voie intraveineuse d'oxygène 2-6 l / min. Thiosulfate de sodium par voie intraveineuse injecté (10-30 mL de 30% solution), de l' épinéphrine 0,5 à 1,0 ml de solution à 0,1% Chloropyramine 1-2,0 ml de solution à 2% ou diphenhydramine 1-2,0 ml de solution à 1% , 250 mg d'hydrocortisone dans une solution de chlorure de sodium isotonique. Si nécessaire, le médecin-réanimateur effectué intubation et la ventilation mécanique.

Pour développer de telles complications graves comme l' insuffisance cardiaque aiguë, peut causer dysrégulation du cœur (hyper-activation de l'influence parasympathique, conduisant à une bradycardie et une diminution du débit cardiaque), les dommages du myocarde en raison de son ischémie et l' effet toxique direct de l'agent de contraste avec l' arythmie et la chute de la fonction de pompage coeur, une forte augmentation de la postcharge dans un grand et un petit cercle de la circulation sanguine due à une vasoconstriction et microcirculation avec facultés affaiblies. Si l' hypotension résultant de réactions vasculaires vagales et lié, à la différence hypotension anaphylactoïde avec bradycardie sauf une solution de chlorure de sodium isotonique par voie intraveineuse est utilisé, l' atropine (0,5 à 1,0 mg i.v.). Dans l' insuffisance ventriculaire gauche aiguë par voie intraveineuse des agents inotropes (dopamine, 5-20 ug / kg / min). Au cours de la pression artérielle normale ou élevée pour diminuer la post - charge à l' aide de la nitroglycérine (0,4 mg par voie sublinguale toutes les 5 minutes ou de 10 à 100 mcg / min), le nitroprussiate de sodium (0,1 à 5 ug / kg / min) pour réduire la postcharge.

NB! Les réactions défavorables aux agents de contraste dans une anamnèse sont une contre-indication absolue pour leur application répétée.

Facteurs de risque de complications lors de l'utilisation de produits de contraste contenant de l'iode:

• réactions allergiques antérieures à des médicaments;
• une allergie dans l'anamnèse;
• l'asthme bronchique;
• maladies graves du coeur, des poumons;
• déshydratation;
• insuffisance rénale chronique;
• âge âgé et sénile.

La prévention des complications consiste en une collecte attentive de l'anamnèse et un examen avant l'examen par le médecin traitant afin d'identifier les facteurs de risque. En présence d'au moins un d'entre eux, et surtout lorsqu'ils sont combinés, une évaluation attentive et rigoureuse de la relation entre le bénéfice potentiel et les dangers de l'étude prévue est requise. Il ne devrait être réalisé que si ses résultats peuvent affecter la tactique de traitement et, ce faisant, améliorer le pronostic et la qualité de vie du patient. La mesure préventive la plus importante est l'utilisation de PC à faible osmolarité (non ionique), au moins chez les patients à risque. Selon de nombreuses études, l'incidence des effets secondaires avec l'utilisation d'agents de contraste à osmolarité élevée est de 5 à 12%, les produits de contraste à faible osmolarité - 1-3%. En cas de réaction, l'assistance est déjà dans la salle de diagnostic, où l'ensemble des médicaments nécessaires doit être disponible. Dans certains centres, la prednisolone est prémédiquée chez les patients à risque pour la prévention des réactions anaphylactoïdes (50 mg par voie orale pendant 13, 5 et 1 heure avant l'administration de l'agent de contraste). Cependant, il n'y a aucune preuve concluante que cette mesure préventive réduit de manière significative le risque de complications, par conséquent, sa large mise en œuvre devrait être considérée comme insuffisamment justifiée.

La néphrotoxicité de la PKC nécessite une attention particulière. Il se compose d'un effet toxique direct du médicament sur l'épithélium des tubules rénaux et de l'endothélium rénal, ainsi que d'une toxicité osmotique. Il y a un dysfonctionnement endothelial sévère avec une production accrue comme un vasopresseur, et des agents vasodilatateurs endothéline, tout zopressina, prostaglandine E ₂, le facteur endotheliales au repos (NO), le peptide natriurétique auriculaire; Cependant, il existe une déplétion antérieure du système dépresseur avec prédominance de la vasoconstriction. À cause de cela, ainsi que l' augmentation de la viscosité du sang et la détérioration de la perfusion glomérulaire perturbé microcirculation, l' ischémie et l' hypoxie se développe tubulo - interstitiel. Dans les conditions d'hypoxie et d'augmentation de la charge osmotique des cellules épithéliales des tubules rénaux, leur mort survient. L'un des facteurs affectant l'épithélium des tubules rénaux est l'activation de la peroxydation lipidique et la formation de radicaux libres. Les fragments des cellules détruites forment des cylindres protéiques et peuvent provoquer une obstruction des tubules rénaux. Cliniquement maladie rénale manifeste par une protéinurie et une insuffisance rénale - par hypercreatininemia réversible à une insuffisance rénale aiguë sévère, ce qui peut se produire comme oligurique, et sans lui. Le pronostic du développement de l'insuffisance rénale aiguë en réponse à l'introduction des radiocontrastes est grave. Chaque troisième patient présentant une insuffisance rénale aiguë oligurique a une diminution irréversible de la fonction rénale, tandis que la moitié a besoin d'un traitement constant par hémodialyse. En l'absence d'oligurie insuffisance rénale chronique se développe dans tous les quatre patients, et un tiers d'entre eux a besoin d'un traitement d'hémodialyse constante.

Les facteurs de risque avérés d'insuffisance rénale aiguë avec utilisation d'agents de contraste radiologique coïncident largement avec les facteurs de risque de complications extrarénales. Ceux-ci incluent:

• insuffisance rénale chronique;
• néphropathie diabétique;
• insuffisance cardiaque congestive sévère;
• déshydratation et hypotension;
• dose élevée et fréquence d'administration répétée d'agents de radiocontraste.

Si dans la population générale des produits de contraste de la néphrotoxicité, défini comme taux de créatinine sérique augmentent de plus de 0,5 mg / dL ou plus de 50% de la valeur initiale, observée dans 2-7% des cas, les patients souffrant d'insuffisance rénale (créatininémie sérum supérieur à 1,5 mg / dL) ou d'autres facteurs de risque avérés, il est observé dans 10 à 35% des cas. En outre, il devrait prendre en compte ces facteurs de risque possibles d'altération de la fonction rénale, tels que l'hypertension artérielle, l'athérosclérose généralisée, l'altération de la fonction hépatique, l'hyperuricémie. L'effet indésirable sur le risque de néphrotoxicité du myélome et du diabète sucré sans atteinte rénale n'a pas été prouvé.

La prévention de l'insuffisance rénale aiguë avec PKC comprend:

• prendre en compte les facteurs de risque et les contre-indications;
• mener des recherches avec CSW chez les patients à risque, uniquement dans les cas où ses résultats peuvent affecter de manière significative le pronostic;
• l'utilisation de médicaments à faible osmolarité plus sûrs;
• l'utilisation des doses les plus faibles possibles;
• hydratation des patients [1,5 ml Dkgxh]] pendant 12 h avant et après l'étude;
• normalisation de la pression artérielle.

Parmi les prescriptions médicales proposées pour la prévention de l'insuffisance rénale aiguë à l'aide d'agents de radiocontraste, seule l'hydratation améliore significativement le pronostic des patients. L'efficacité des autres méthodes basées sur des études cliniques prospectives est discutable (administration de dopamine, mannitol, antagonistes du calcium) ou insuffisante (nomination d'acétylcystéine).

En IRM, dans le but de contraster, des préparations contenant du gadolinium à base de terres rares, dont les atomes possèdent des propriétés magnétiques spéciales, sont utilisées. Gadolinium la toxicité du médicament est significativement plus faible (10 fois ou plus par comparaison avec de l'iode contenant du PKC) en raison de ses atomes chélatants sont entourés complexes d'acides dietilentriamidpentauksusnoy. Cependant, quand il est utilisé, les effets secondaires graves de type anaphylactoïde, semblable aux effets secondaires de la PKC contenant de l'iode, ainsi que des cas d'insuffisance rénale aiguë sont décrits. Les tactiques de traitement de ces complications n'ont pas de différences fondamentales par rapport aux complications des agents de radiocontraste.

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