Leishmanioses

La leishmaniose est une maladie transmissible obligatoire causée par des protozoaires du genre Leishmania. Le cycle biologique des leishmanioses se déroule par changement d'hôte et comprend deux formes morphologiques: amastigote (sans flagelle) et promastigote (avec flagelle). Sous la forme amastigote, les leishmanioses parasitent les cellules (macrophages) de leurs réservoirs naturels (vertébrés) et de l'homme; sous la forme promastigote, elles vivent dans diverses parties du tube digestif des moustiques, qui leur servent de vecteurs, et dans les milieux nutritifs.

Les vecteurs de Leishmania sont des insectes diptères: dans l'Ancien Monde, ce sont les moustiques du genre Phlebotomus; dans le Nouveau Monde, ce sont les moustiques du genre Lutzomya. Les principaux réservoirs naturels sont les rongeurs et les canidés.

L'aire de répartition de la leishmaniose comprend les pays aux climats chauds et tempérés. Des cas humains ont été recensés dans 76 pays d'Asie, d'Afrique, d'Europe du Sud, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud. Dans de nombreux pays, la leishmaniose cause d'importants dommages socio-économiques. En Russie, aucun cas local de leishmaniose n'est actuellement recensé, mais des cas importés sont signalés chaque année, parmi les personnes infectées ayant séjourné dans des pays d'endémie de leishmaniose, proches ou lointains. Parallèlement, des patients sont identifiés parmi des citoyens de pays étrangers et de la Fédération de Russie, de retour de voyages d'affaires ou touristiques dans des régions au climat subtropical ou tropical.

Il existe trois formes cliniques de leishmaniose: cutanée, cutanéo-muqueuse et viscérale. Dans la leishmaniose cutanée, la peau est atteinte; dans la leishmaniose cutanéo-muqueuse, la peau et les muqueuses, principalement des voies respiratoires supérieures, sont atteintes, parfois avec destruction des tissus mous et du cartilage; dans la leishmaniose viscérale, l'agent pathogène est localisé dans le foie, la rate, la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques. En Russie, les leishmanioses cutanées et viscérales sont les plus fréquentes.

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Le cycle de développement de Leishmania

Le processus d'infection débute lorsque des promastigotes pénètrent dans l'organisme hôte par la salive de moustiques piquant le visage ou les membres. Les parasites sont absorbés par les macrophages dermiques et se transforment rapidement en amastigotes ou micromastigotes, qui se reproduisent par division transversale, ce qui conduit à la rupture des macrophages. Ce processus se poursuit longtemps, car les amastigotes libérés sont absorbés par de nouveaux macrophages, qui s'accumulent dans la lésion et y prolifèrent. Les macrophages affectés facilitent la dissémination des parasites. L'évolution ultérieure de la lésion dépend des caractéristiques individuelles du parasite et de l'état des réactions immunitaires de l'organisme hôte. La situation est compliquée par le fait que chaque taxon de Leishmania peut inclure plusieurs souches différentes; cependant, chaque espèce ou sous-espèce de Leishmania provoque généralement une maladie assez caractéristique, incluse dans l'un des groupes principaux.

Le moustique s'infecte par des amastigotes de Leishmania en suçant le sang d'un vertébré infecté. Dans l'intestin du moustique, les Leishmania passent au stade promastigote, se multiplient par division longitudinale et se développent en une semaine, se transformant en formes invasives qui se concentrent dans les parties antérieures de l'intestin et dans la trompe du moustique. Le développement des promastigotes chez le moustique se produit à des températures supérieures à 15 °C. Lorsque le porteur suce à nouveau le sang, les promastigotes pénètrent dans le sang de l'hôte vertébré, sont phagocytés par les cellules RES et se transforment en amastigotes.

Les moustiques sont de petits insectes diptères, dont la taille varie de 1,2 à 3,7 mm. Ils sont répartis dans le monde entier, dans les zones tropicales et subtropicales, entre 50° N et 40° S. Ils vivent aussi bien dans les zones habitées que dans les biotopes naturels. Dans les zones habitées, les gîtes larvaires sont les caves, les décharges et autres lieux où s'accumule la matière organique en décomposition. Dans la nature, les moustiques éclosent dans des terriers de rongeurs, des nids d'oiseaux, des grottes, des creux d'arbres, etc.

Les particularités de la répartition des leishmanioses et de leur circulation sur le territoire endémique de la leishmaniose sont étroitement liées aux particularités écologiques de leurs vecteurs, les moustiques. Ainsi, dans l'Ancien Monde, la leishmaniose est répandue dans les territoires secs (arides) – déserts, semi-déserts et oasis; dans le Nouveau Monde, ce sont (à de rares exceptions près) des maladies de la forêt tropicale humide.

Dans les zones peuplées d'Asie centrale, les moustiques s'éloignent généralement de quelques dizaines de mètres de leurs sites de reproduction; dans les zones ouvertes, ils s'étendent jusqu'à 1,5 km. Dans la partie nord de leur aire de répartition, les moustiques ont une génération et sont actifs de juin à août. En Asie centrale, deux générations se développent généralement, avec une population maximale début juin et début août. Dans les pays tropicaux, les moustiques sont actifs toute l'année. Les moustiques sont des insectes crépusculaires et nocturnes; pendant 2 à 3 semaines de leur vie, les femelles se nourrissent de sang et pondent 2 à 3 œufs.

Épidémiologie de la leishmaniose

La leishmaniose est l'une des maladies les plus importantes en pathologie tropicale. Selon l'Organisation mondiale de la Santé, elle est répandue dans 88 pays et, dans 32 pays, elle est soumise à un enregistrement obligatoire. Selon les estimations des experts, le nombre de personnes atteintes de leishmaniose dans le monde s'élève à 12 millions. Chaque année, 2 millions de nouveaux cas surviennent. Environ 350 millions de personnes vivent dans des zones d'endémie et sont exposées au risque d'infection.

La leishmaniose est incluse dans le Programme spécial de l'OMS pour l'étude et la lutte contre les maladies tropicales. Dans certains pays en développement, elle peut constituer un frein au développement économique de certaines régions.

Il existe plusieurs espèces de Leishmania pathogènes pour l'homme, qui sont similaires dans leur morphologie, mais diffèrent dans leurs caractéristiques antigéniques, biologiques moléculaires et biochimiques, ainsi que dans le tableau clinique et l'épidémiologie des maladies qu'elles provoquent.

On distingue trois principaux groupes de leishmaniose:

1. Leishmaniose cutanée.
2. Leishmaniose mucocutanée américaine.
3. Leishmaniose viscérale.

Cependant, une telle division ne peut pas être considérée comme absolue: dans certains cas, les agents pathogènes des formes viscérales de la maladie peuvent provoquer des lésions cutanées, et les agents pathogènes des formes cutanées peuvent provoquer des lésions des organes internes.

La leishmaniose cutanée a été décrite pour la première fois par le médecin anglais Rosske (1745). Le tableau clinique de la maladie a été décrit dans les travaux des frères Russell (1756), des médecins militaires russes N.A. Arendt (1862) et L.L. Reidenreich (Ulcère de Pendinsky, 1888).

Un événement majeur fut la découverte de l'agent causal de la leishmaniose cutanée par le médecin militaire russe P. F. Borovsky (1898). Cet agent causal fut également découvert par le médecin américain J. H. Wright (1903). Entre 1990 et 1903, W. B. Leishman et C. Donovan découvrirent l'agent causal de la leishmaniose viscérale dans la rate de patients atteints de leishmaniose indienne, décrit par A. Laveran et F. Mesnil (1903) sous le nom de L. donovani. L'agent causal de la leishmaniose cutanée fut nommé L. tropica en 1909.

Seule la leishmaniose cutanée peut entraîner le développement d'une immunité stérile intense et d'une résistance à la réinvasion. Cependant, même dans cette maladie, les parasites peuvent parfois persister dans l'organisme du patient. Par exemple, L. brasiliense peut se propager et affecter le nasopharynx de nombreuses années après la maladie primaire. L. tropica peut provoquer des lésions chroniques récurrentes, et chez certains patients présentant des antécédents prémorbides complexes, une forme anergique de la maladie, appelée leishmaniose cutanée diffuse, peut se développer en cas d'invasion par L. mexicana ou L. aethiopica. L'immunité à la réinvasion en présence d'une invasion en cours est appelée prémunition (synonyme d'immunité non stérile).

La leishmaniose cutanée se caractérise par des lésions cutanées appelées leishmaniomes. La prolifération des leishmanioses au site d'introduction par les moustiques entraîne l'apparition de granulomes spécifiques, composés de plasmocytes, de neutrophiles et d'éléments lymphoïdes. Les vaisseaux de la zone d'infiltration et au-delà sont dilatés, et on observe un gonflement et une prolifération de leur épithélium. Le développement du leishmaniome se déroule en trois stades: tubercule, ulcération et cicatrisation. La propagation de l'infection par les vaisseaux lymphatiques et le développement d'une lymphangite et d'une lymphadénite sont possibles.

Une distinction est faite entre la leishmaniose cutanée anthroponotique et zoonotique.

Caractéristiques des deux types de leishmaniose

Caractéristiques de l'infection	Type d'infection
	Leishmaniose cutanée urbaine	Leishmaniose cutanée rurale
	Synonymes
	Ulcère anthroponotique d'Achgabat, forme ulcéreuse tardive (« sèche »)	Ulcère de Pendin zoonotique, ulcère de Murgab, forme nécrosante aiguë, type désertique (« humide »)
Période d'incubation	À long terme: 2-3-6 mois, souvent 1-2 ans ou plus	Court: généralement 1 à 2 à 4 semaines, parfois jusqu'à 3 mois
Phénomènes initiaux	Une petite papule-tubercule de couleur chair ou brune	Infiltrat inflammatoire aigu important, souvent de type furoncle
Développement du processus	Lent	Rapide
Moment d'apparition de l'ulcération	Après 3 à 6 mois ou plus	Dans 1-2-3 semaines
Lymphangite	Rare	Fréquemment
Tubercules de semis	Relativement rare
Localisation	Sur le visage plus souvent que sur les membres inférieurs	Sur les membres inférieurs plus souvent que sur le visage
Durée du processus jusqu'à l'épithélialisation	Un an ou plus	2 à 6 mois
Saisonnalité	2 à 6 mois	Les maladies primaires surviennent pendant les mois d'été et d'automne (juin - octobre)
Épidémies épidémiologiques	Rarement observé	Ils se développent fréquemment
Sources d'infection	Humain (anthroponose)	Rongeurs sauvages du désert (zoonose)
Zones de distribution	Principalement dans les villes (Typus urbanus)	Dans les zones rurales, à la périphérie des villes et dans les zones désertiques
Nombre de parasites dans les granules	Beaucoup	Peu
Virulence pour les souris blanches	Petit	Grand
Immunité croisée	À ce jour, des données ont été accumulées indiquant la présence d’une immunité croisée entre les agents pathogènes des deux types de leishmaniose cutanée.
Excitateur	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Test cutané	À partir du 6ème mois du début de la maladie	À partir du 2ème mois
Transporteur principal	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

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Quelles sont les causes de la leishmaniose?

Les agents responsables de la leishmaniose cutanée ont été décrits par Cuningham (1884) et Firth (1891). En 1898, PF Borovsky a déterminé que ces organismes étaient des protozoaires. En 1900, Wright a observé des parasites similaires dans la rate d'un patient atteint de leishmaniose viscérale et, en 1903, il a publié la première description précise de ces parasites et des dessins.

En 1974, Jadin a signalé la présence d'un petit flagelle chez les formes intracellulaires de certaines Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), révélée par un diagramme de diffraction des microélectrons. À cet égard, outre le terme « amastigote », on rencontre également le terme « micromastigote », désignant le même stade du cycle biologique de Leishmania.

Chez les animaux à sang chaud, les amastigotes et les micromastigotes de Leishmania se trouvent dans le protoplasme des cellules du système réticulo-endothélial capables de phagocytose. Ils se présentent sous la forme de petits corps ovales ou ronds mesurant de 2 à 5 µm.

Le protoplasme est coloré selon la méthode de Romanovsky-Giemsa en bleu-gris. Dans sa partie centrale ou latérale se trouve un noyau ovale, coloré en rouge ou rouge-violet. Près du noyau se trouve un kinétoplaste (un grain rond ou un court bâtonnet, excentré et coloré plus intensément que le noyau, en violet foncé). La présence du noyau et du kinétoplaste est la principale caractéristique permettant de distinguer les leishmanioses des autres formations (thrombocytes, histoplasmes, levures, etc.).

Les promastigotes de Leishmania ont une forme fusiforme allongée; leur longueur est de 10 à 20 µm et leur largeur de 3 à 5 µm. Le noyau, le protoplasme et le kinégoplasme sont colorés des mêmes couleurs que chez les amastigotes. En culture, les promastigotes se regroupent souvent en amas en forme de rosettes, les flagelles étant orientés vers le centre (phénomène d'agglomération).

Comment prévenir la leishmaniose?

Dans les zones d'endémie, la prévention de la leishmaniose est menée différemment selon la forme de la maladie et dans plusieurs directions. Pour les anthroponoses (kala-azar, AKL), les principales mesures préventives sont: l'identification et le traitement des patients, et la démoustication dans les zones peuplées. La prévention de la leishmaniose viscérale et de la leishmaniose viscérale (ZKL), dont les réservoirs d'agents pathogènes et les sources d'infection humaine sont principalement des animaux sauvages, est beaucoup plus complexe et exige beaucoup de travail. Les mesures préventives dans les foyers de leishmaniose viscérale comprennent: l'identification et le traitement actifs des patients, la détection et l'abattage des chiens malades dans les zones peuplées (le traitement des races de valeur est possible), et la limitation du nombre d'animaux sauvages prédateurs (renards, chacals, etc.). La démoustication est menée à proximité des zones peuplées. Les activités dans les foyers de ZKL, outre l'identification et le traitement des patients, visent à éliminer le principal réservoir de l'agent pathogène dans la nature – divers types de rongeurs – et à lutter contre les moustiques fouisseurs.

De plus, pour protéger la population dans les foyers d'ACL et de ZCL, des vaccinations prophylactiques avec une culture virulente vivante de L. major sont utilisées.

Une mesure très efficace pour prévenir la leishmaniose est la protection contre les moustiques. Pour cela, le soir, juste avant le coucher du soleil et tout au long de la nuit, il est conseillé d'utiliser des répulsifs anti-moustiques spéciaux, ainsi qu'une moustiquaire à mailles fines.

Les citoyens ukrainiens voyageant à l'étranger peuvent être infectés par la leishmaniose lorsqu'ils se rendent dans les pays voisins pendant la saison active de transmission de l'infection (mai - septembre): Azerbaïdjan (VL), Arménie (VL), Géorgie (VL), Kazakhstan du Sud (VL, ZKL), Kirghizistan (VL), Tadjikistan (VL, ZKL), Turkménistan (ZKL, VL), Ouzbékistan (ZKL, VL). La Crimée doit également être considérée comme endémique pour la leishmaniose viscérale, où des cas isolés de leishmaniose viscérale ont été enregistrés par le passé.

Parmi les pays d'outre-mer, l'Inde représente le plus grand danger face au kala-azar, où des dizaines de milliers de cas sont recensés chaque année. La leishmaniose viscérale est le plus souvent contractée au Moyen-Orient, au Proche-Orient et dans le bassin méditerranéen. La leishmaniose cutanée est dangereuse pour les citoyens voyageant au Moyen-Orient, au Proche-Orient et en Afrique du Nord. En Amérique centrale et en Amérique du Sud, outre la leishmaniose viscérale, on trouve des foyers de leishmaniose cutanéo-muqueuse.

La principale mesure préventive pour les citoyens, même pour une courte durée, se rendant dans les régions mentionnées, est la protection contre les infestations de moustiques. De plus, pour prévenir la ZKL, la vaccination par culture vivante et une chimioprophylaxie à la pyriméthamine peuvent être recommandées. Il est à noter que la vaccination est contre-indiquée chez les enfants de moins d'un an, les patients atteints de maladies cutanées ou chroniques (tuberculose, diabète, etc.) et les personnes ayant déjà souffert de leishmaniose cutanée. La pyriméthamine est également contre-indiquée en cas de maladies des organes hématopoïétiques, de maladies rénales et pendant la grossesse.