Échographie des blessures et des maladies du coude

Épicondylite. Maladie fréquente caractérisée par une douleur au niveau des épicondyles de l'humérus. Elle survient souvent chez les personnes dont la profession implique des mouvements répétitifs et monotones de la main, notamment en pronation et supination (dactylographes, musiciens), ou un effort physique sur les mains dans une certaine position statique (mécaniciens, dentistes), ainsi que chez les sportifs (joueurs de tennis, golfeurs). L'évolution clinique distingue les stades aigu et chronique. Au stade aigu, la douleur est constante au niveau de l'un des épicondyles, irradie le long des muscles de l'avant-bras et peut altérer la fonction de l'articulation du coude. La douleur survient à la compression de la main, l'incapacité à maintenir le bras en extension (symptôme de Thompson), à supporter une charge sur un bras tendu (symptôme de fatigue) et une faiblesse du bras apparaît. Au stade subaigu et chronique, la douleur survient sous l'effet du stress et est sourde et douloureuse. Une hypotrophie ou une atrophie musculaire est perceptible.

L'épicondylite latérale, ou « tennis elbow », est la pathologie la plus fréquente. L'épicondylite médiale est appelée « golf elbow » ou « pitcher elbow ». Ces deux pathologies sont dues à des lésions traumatiques et inflammatoires des fibres tendineuses des groupes musculaires correspondants. L'épicondylite médiale est associée à des modifications des tendons fléchisseurs. L'épicondylite latérale est associée à une pathologie des tendons des muscles extenseurs. Avec le développement de la tendinite, le tendon s'épaissit et son échogénicité diminue. La structure peut être hétérogène, avec présence de calcifications et de zones hypoéchogènes reflétant des micro-déchirures intratendineuses. Le processus pathologique initial est caractérisé par une inflammation aseptique du périoste et de l'appareil tendino-ligamentaire au niveau des épicondyles de l'épaule. Des processus dégénératifs-dystrophiques se développent ultérieurement. Radiologiquement, chez environ un tiers des patients, on détecte des excroissances périostées dans la région de l'épicondyle, des éperons du coude, une raréfaction de la structure osseuse de l'épicondyle, des zones d'énostose, etc.

L'échographie permet d'observer une image typique de modifications dégénératives au niveau du site d'insertion des muscles de l'avant-bras sur les épicondyles de l'humérus: fragments hyperéchogènes ou zones tendineuses bien délimitées des tissus environnants. Des corps intra-articulaires peuvent également être identifiés. Au cours du traitement, l'image échographique peut évoluer: les zones hyperéchogènes peuvent changer de taille et de forme.

Ruptures du tendon distal du biceps. Elles sont observées principalement chez les personnes d'âge moyen, les haltérophiles ou les athlètes travaillant avec des poids. Parmi toutes les blessures du membre supérieur, les ruptures du tendon distal du biceps représentent jusqu'à 80 % des cas. Ce type de blessure altère considérablement la fonction articulaire, ce qui rend les ruptures récentes plus fréquentes. À l'examen, le muscle biceps est épaissi et déformé par rapport au membre controlatéral. La flexion du coude est difficile en raison des muscles brachial, brachioradial et rond pronateur. Les ruptures du tendon du biceps surviennent à son point d'insertion sur la tubérosité du radius. À la palpation, on peut sentir l'extrémité proximale déchirée du tendon, déplacée vers le haut jusqu'au tiers inférieur de l'épaule.

À l'échographie, une lésion tendineuse peut survenir lors de fractures du radius. Au niveau du site de rupture, on observe une zone hypoéchogène au-dessus de la tubérosité du radius, une discontinuité de la structure fibrillaire du tendon, une bursite cubitale et une inflammation du nerf médial.

Ruptures du tendon du triceps. Ce type de rupture est plus rare. Cliniquement, une douleur est observée à l'arrière de l'articulation du coude, et la palpation révèle une lésion du tendon au-dessus de l'olécrane. Lorsque l'articulation du coude est soulevée au-dessus de la tête, le patient ne peut pas tendre le bras (rupture complète) ou l'action s'accompagne d'un effort important (rupture partielle).

Les ruptures complètes sont plus fréquentes que les ruptures partielles. En cas de rupture partielle, une zone hypoéchogène (hématome) se forme au niveau du site de rupture. En cas de rupture complète, une zone hypoéchogène (hématome) se forme au niveau du site d'insertion du tendon du triceps, à laquelle s'ajoute une bursite olécranienne. Dans 75 % des cas, des fractures-avulsions de l'olécrane, une subluxation du nerf cubital et une fracture de la tête radiale peuvent survenir.

Lésion des ligaments latéraux. Les lésions isolées des ligaments latéraux sont rares. Le plus souvent, elles s'accompagnent d'une rupture de la capsule, de fractures de l'apophyse coronoïde du cubitus, de l'épicondyle médial et de la tête du radius. Le ligament médial est plus souvent lésé que le ligament latéral. Le mécanisme de rupture ligamentaire est indirect: une chute sur un bras tendu au niveau du coude.

Les ruptures ligamentaires surviennent le plus souvent au niveau de l'insertion des épicondyles de l'humérus, parfois avec un fragment osseux. Une rupture ligamentaire se manifeste par une mobilité anormale de l'articulation du coude, un gonflement et des ecchymoses s'étendant à l'arrière de l'avant-bras.

Fractures. Les fractures du coude comprennent les fractures des condyles de l'humérus, de l'olécrane et des processus coronoïdes du cubitus, ainsi que de la tête du radius. Les fractures les plus fréquentes concernent la tête du radius, représentant jusqu'à 50 % des blessures du coude. Dans ce cas, la partie distale du tendon du biceps peut être endommagée.

Dans 20 % des cas de blessures du coude, des fractures de l'olécrane surviennent. Ces fractures s'accompagnent également de lésions du tendon du triceps. En cas de gonflement du coude, le nerf cubital peut être pincé.

Épanchement dans la cavité articulaire.Lors de l'examen de la fosse coronoïde par voie antérieure, une faible quantité de liquide peut être détectée dans l'articulation du coude. Du liquide peut également s'accumuler dans la fosse olécranienne, où des corps intra-articulaires sont souvent détectés.

Tendinite et ténosynovite. En cas de tendinite, les tendons du biceps ou du triceps s'épaississent, l'échogénicité diminue au stade aigu. Ces manifestations sont particulièrement visibles par rapport au côté controlatéral. Contrairement aux ruptures, l'intégrité du tendon est préservée. En cas de tendinite chronique, des inclusions hyperéchogènes se forment au point d'insertion du tendon à l'os. La structure du tendon peut être hétérogène.

Bursite. La bursite est plus fréquente dans la région olécranienne. Elle peut accompagner les ruptures du triceps brachial ou contribuer à leur apparition. Elle se caractérise par la présence d'une cavité hypoéchogène au-dessus de l'olécrane. Le contenu de la bourse peut avoir une échogénicité variable, allant d'anéchogène à isoéchogène. Des modifications de l'échogénicité du contenu surviennent également au fil du temps: des inclusions hyperéchogènes peuvent apparaître. Avec les modifications à long terme, les parois de la bourse deviennent épaisses et hyperéchogènes. L'angiographie échographique permet de visualiser les vaisseaux des parois de la bourse et des tissus environnants. La bursite cubitale est moins fréquente. Elle peut accompagner les ruptures du tendon distal du biceps et est également observée en cas de tendinose. L'échographie révèle la bourse brachioradiale au niveau de l'insertion du tendon du biceps brachial à la tubérosité du radius.

La compression du nerf cubital dans le tunnel cubital est la cause la plus fréquente d'examens échographiques du nerf cubital. La compression du nerf se produit entre le bord médial du cubitus proximal et les fibres reliant les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Les principales manifestations échographiques du syndrome du tunnel cubital comprennent: un épaississement du nerf à proximité de la compression, un aplatissement du nerf à l'intérieur du tunnel et une diminution de sa mobilité à l'intérieur du tunnel. Les mesures du nerf cubital sont réalisées par coupe transversale.

Les calculs sont effectués à l'aide de la formule de l'aire d'une ellipse: le produit de deux diamètres perpendiculaires divisé par quatre, multiplié par le nombre y. Des études ont montré que la surface moyenne du nerf cubital est de 7,5 mm² ^au niveau de l'épicondyle. Le diamètre transversal du nerf cubital est en moyenne de 3,1 mm chez l'homme et de 2,7 mm chez la femme. Les dimensions antéropostérieures sont respectivement de 1,9 mm et 1,8 mm.

Déplacement du nerf cubital. Les déplacements sont facilement diagnostiqués par échographie: le nerf sort de sa gouttière lorsque le bras est fléchi au niveau du coude et revient à sa place en extension. Cette pathologie est associée à l'absence congénitale des faisceaux limitants du tunnel cubital. Elle survient dans 16 à 20 % des cas. Elle est généralement asymptomatique, mais peut se manifester par des douleurs, des fourmillements, une fatigue ou une perte de sensibilité. En cas de subluxation, le nerf cubital est plus vulnérable aux lésions.

L'échographie révèle une dilatation du nerf, atteignant en moyenne 7,2 mm x 3,7 mm. La recherche d'une luxation nerveuse doit être réalisée sans pression sur la zone examinée. L'examen est réalisé à l'aide d'un test dynamique avec extension et flexion du bras au niveau de l'articulation du coude. Un déplacement est observé lorsque le nerf sort de la gouttière. Ce phénomène est également observé lors de lésions de l'humérus distal et d'anomalies du triceps chez les haltérophiles. Cependant, dans ces cas, le déplacement du nerf cubital s'accompagne d'un déplacement du chef médial du triceps. Une bursite, une rupture du triceps et un anévrisme peuvent également entraîner un déplacement du nerf cubital.