Traitement chirurgical de la frontite chronique

Le traitement chirurgical de la sinusite frontale chronique vise les objectifs suivants: ouverture du sinus frontal dans la mesure nécessaire à sa révision, ablation de la muqueuse pathologiquement altérée et d’autres formations pathomorphologiques (tissu de granulation, polypes, zones osseuses nécrotiques, etc.), révision de l’état physiologique ou formation d’une nouvelle anastomose fronto-nasale persistante afin d’assurer le drainage et la ventilation du sinus frontal. En présence de maladies concomitantes d’autres sinus paranasaux, leur assainissement chirurgical en une seule étape est nécessaire. Dans tous les cas de formation d’une nouvelle anastomose fronto-nasale, la luxation médiale de l’extrémité antérieure de la cornette nasale moyenne et l’ablation de toutes les cellules péri-infundibulaires du labyrinthe ethmoïdal sont indiquées, ce qui garantit le fonctionnement du canal naturel et facilite la formation d’une nouvelle anastomose fronto-nasale.

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Opérations pour sinusite frontale chronique

Français Toutes les approches dans le traitement chirurgical de la sinusite frontale chronique sont divisées en transfrontale externe (trépanation de la paroi antérieure du sinus frontal selon Ogston-Luc, selon Kunt - résection totale de la paroi antérieure du sinus frontal, de l'arcade sourcilière et de la paroi inférieure du sinus frontal avec invagination du lambeau cutané dans la zone de la paroi postérieure du sinus frontal); transorbitaire externe (trépanation de la paroi inférieure du sinus frontal selon Jansen-Jacques); transnasale (ablation de la masse osseuse devant le canal fronto-nasal avec insertion préalable dans ce dernier d'une sonde-guide incurvée en forme de bouton selon Halle-Wacquet-Denis. De nombreuses autres méthodes d'ouverture du sinus frontal sont en fait des modifications des méthodes ci-dessus. Il convient de noter que l'opération de Kunt n'est actuellement pas utilisée en raison de sa nature traumatique et du défaut esthétique qui en résulte.

Méthode externe d'Ogston-Luke

Cette approche chirurgicale d'ouverture du sinus frontal est en quelque sorte analogue à l'opération de Caldwell-Luc pour le sinus maxillaire. À l'étranger, cette méthode est particulièrement populaire en raison de sa finesse, de son faible traumatisme, de son accès facile à l'intérieur du sinus, de ses indications claires et de ses bonnes conditions de soins postopératoires.

Indications: inefficacité des traitements non chirurgicaux (trépanopuncture, antibiothérapie, décongestionnants, etc.); impossibilité de drainage endonasal du sinus frontal par le canal frontonasal naturel; sinusite frontale chronique avec structure multi-chambres du sinus frontal, sinusite frontale polypeuse, sinusite frontale post-traumatique, présence de fragments osseux et de corps étrangers d'origine traumatique dans le sinus frontal, complications orbitaires, méningo-encéphalite aiguë comme complication de la sinusite frontale chronique, gomme syphilitique de l'os frontal, etc.

Contre-indications: sinusite frontale aiguë non compliquée, enfants de moins de 14 ans, maladies systémiques générales contre-indiquant temporairement ou définitivement toute intervention chirurgicale. La décision d'une intervention chirurgicale sur le sinus frontal pour des raisons vitales, en présence de certaines contre-indications, est prise en fonction du cas clinique et de l'importance du risque.

La préparation préopératoire est typique, décrite pour l'opération de Caldwell-Luc.

L'anesthésie par infiltration comprend l'anesthésie régionale et locale.

Anesthésie régionale:

• anesthésie du nerf frontal par infiltration de 3 à 5 ml de solution de novocaïne à 1 % dans la zone de l'arcade sourcilière légèrement vers l'intérieur à partir de son milieu; une aiguille de 3 cm de long est insérée jusqu'à toucher la paroi supérieure de l'orbite;
• anesthésie des branches nerveuses ethmoïdales du nerf nasal interne; l'aiguille est insérée 1 cm au-dessus de la commissure interne de l'œil jusqu'à une profondeur de 2 cm jusqu'au contact avec l'os et après avoir vérifié l'absence de pénétration de l'aiguille dans un vaisseau sanguin, 3 ml de solution de novocaïne à 1 % sont injectés.

L'anesthésie locale consiste en une infiltration intradermique et sous-cutanée abondante de l'arcade sourcilière et des tissus environnants avec une solution de novocaïne à 1 %, dont la surface doit dépasser la taille de l'incision, y compris la peau 3 à 4 cm sous la racine du nez. L'anesthésie est complétée par une anesthésie profonde de la moitié correspondante du nez, au niveau de l'entonnoir, de la cornette moyenne, des parties hautes de la cloison nasale et de la fente olfactive.

Technique opératoire. La « trépanation simple » (selon la définition d'E. Eskat) du sinus frontal comprend 5 étapes.

1. Une incision en un seul temps est pratiquée dans la peau et le périoste sur toute la longueur de l'arcade sourcilière; l'hémostase est obtenue en ligaturant les vaisseaux ou en les thermocoagulant; l'œil est protégé par une compresse de gaze; les tissus mous sont séparés avec le périoste à l'aide d'un ciseau large et droit, exposant le tubercule frontal et la paroi antérieure du sinus frontal; la surface osseuse est élargie à l'aide de crochets ou de deux expanseurs Jansen.
2. Le sinus frontal est trépané à l'aide d'un ciseau à rainures ou de ciseaux à rainures Voyachek, en se déplaçant de 1 cm vers l'extérieur à partir de la ligne médiane; les bords de la plaie osseuse sont élargis et lissés à l'aide de pinces à os ou en coupant progressivement les bords de la plaie osseuse avec de petits copeaux à l'aide de ciseaux à rainures Voyachek.
3. La cavité sinusale est examinée, les zones de modifications pathologiques de la membrane muqueuse et la présence de tissus pathologiques sont déterminées; un curetage de la cavité est effectué, particulièrement soigneusement dans la zone du septum intersinusal, qui peut être constitué d'une seule duplication de la membrane muqueuse, afin de ne pas introduire d'infection dans le sinus opposé s'il n'est pas infecté; le curetage doit être effectué avec précaution dans la zone de la paroi médullaire du sinus; une fois la révision du sinus terminée, G. Laurens recommande d'effectuer un tamponnement temporaire du sinus dans la région supérieure externe.
4. Un canal de drainage frontonasal est formé; dans le coin interne inférieur du sinus, l'ouverture supérieure du canal frontonasal naturel est trouvée et une cuillère pointue d'un diamètre ne dépassant pas 5 mm sur un long manche y est insérée et un curetage soigneux du canal est effectué, tandis que le bord tranchant de la cuillère n'est pas dirigé vers l'orbite afin de ne pas endommager ses parois.

L'instrument est déplacé vers l'intérieur, l'avant, l'arrière, le bas et le haut, détruisant les tissus du canal naso-frontal naturel et les cellules osseuses ethmoïdales environnantes jusqu'à une taille permettant l'insertion de l'extrémité du petit doigt dans l'orifice pratiqué. Cette étape s'accompagnant d'un saignement important, il est conseillé de réaliser un tamponnement nasal postérieur avant sa mise en place afin d'empêcher le sang de pénétrer dans le pharynx et le larynx. Une fois le canal naso-frontal artificiel formé, le tampon temporaire est retiré du sinus (voir étape 3) et un tamponnement lâche du sinus frontal est réalisé selon la méthode de Mikulich, en commençant par les coins les plus éloignés du sinus, en plaçant le tampon en accordéon afin que son retrait n'entraîne pas de blocage d'autres parties du tampon dans le canal. L'extrémité du tampon est insérée dans l'ouverture supérieure (sinusienne) du canal à l'aide d'une pince nasale, puis descendue dans la fosse nasale, d'où elle est extraite et fixée à l'aide d'une ancre en gaze de coton au niveau de la narine du côté opéré. L'autre moitié du nez est laissée libre. Le tampon choanal est ensuite retiré (voir étape 4 de l'opération).

5. La plaie cutanée est suturée avec 3 à 4 points de suture à l'aide d'une aiguille atraumatique, un rouleau de gaze étant placé sous les points. Les points sont retirés le 6e jour après l'opération. L'intervention se termine par la pose d'une écharpe et d'un bandage frontal.

Trépanation fronto-orbitaire du sinus frontal selon Kimshan

Cette méthode s'est répandue au XXe siècle, car elle combine des avantages tels qu'une large approche de la zone opérée avec la possibilité, si nécessaire, d'ouvrir la quasi-totalité des cellules du labyrinthe ethmoïdal et même du sinus sphénoïdal, le respect des principes d'ablation totale des tissus pathologiques altérés et un bon résultat esthétique, ainsi que la création d'un canal artificiel fronto-nasal optimal et une méthode relativement efficace de préservation. Cette méthode permet d'opérer simultanément l'autre sinus frontal à travers le septum intersinusal, sans recourir à une seconde frontotomie. Comme le souligne AS Kiselev (2000), cette opération est préférable pour les sinus frontaux de taille moyenne et particulièrement importante. Les indications et contre-indications sont les mêmes que pour la méthode d'Ogston-Luke. V.V. Shapurov (1946) identifie les indications suivantes pour l'opération de Killian sur le sinus frontal:

1. empyème chronique du sinus frontal avec destruction des parois osseuses, notamment cérébrale;
2. sinusite frontale récurrente ou sinusite qui ne guérit pas après d’autres interventions chirurgicales;
3. tumeurs du sinus frontal;
4. corps étrangers résultant de lésions du sinus frontal;
5. complications intracrâniennes de la sinusite frontale purulente aiguë et chronique.

Anesthésie. L'anesthésie locale et l'anesthésie générale sont utilisées selon les indications et les contre-indications. Actuellement, en l'absence de contre-indications, toutes les interventions chirurgicales sur les sinus paranasaux sont réalisées sous anesthésie générale.

Technique chirurgicale. Le nom de l'opération (trépanation fronto-orbitaire du sinus frontal ou frontotomie orbito-faciale) vient du fait que, lors de cette intervention chirurgicale, la paroi faciale du sinus frontal et sa paroi orbitaire sont ouvertes tout en préservant le pont osseux de Killian entre les ouvertures de ces parois, ce qui donne à la région fronto-orbitaire sa forme physiologique en « chevron ». Techniquement, l'opération classique du sinus frontal selon Killian comporte plusieurs étapes.

1. Incision en un temps de la peau et du périoste des tissus mous, le long du sourcil, depuis son bord externe, arqué, mais de la surface latérale du nez externe jusqu'au sillon nasogénien (bord de l'ouverture piriforme). AS Kiselev (2000) recommande de ne pas pratiquer d'incision du périoste au niveau du bord supéro-médial de l'orbite. Avant l'incision, V.V. Shapurov recommande de pratiquer des entailles guides perpendiculaires à la ligne de la future incision, uniquement jusqu'à la profondeur de l'épiderme, nécessaires à une correspondance esthétique correcte des bords de la plaie lors de sa suture finale. Hémostase.
2. Séparation des tissus mous le long de la ligne d'incision, vers le haut, à partir du bord supérieur de l'orbite, sur 1 à 1,5 cm, sans décollement du périoste, en veillant à ce que le périoste de l'angle supéro-médial de l'œil reste attaché à l'os. Cette condition est nécessaire à la nutrition normale du futur lambeau osseux-périosté.
3. Une incision du périoste parallèle à la première incision, 0,5 à 1 cm au-dessus de celle-ci, marque les limites du futur pont de Killian.
4. Détachement du périoste vers le haut à partir de son incision et exposition de la couche corticale de la surface faciale de l'os frontal.
5. Trépanation de la paroi antérieure du sinus frontal, réalisée soit à l'aide d'un ciseau à rainures, soit en « labourant » la corticale et en retirant les fragments osseux spongieux à l'aide de ciseaux à rainures de Voyachek. Initialement de petite taille, l'ouverture permet de déterminer la taille et le contenu du sinus, ainsi que son orientation par rapport au bord supérieur du futur pont.
6. L'élargissement de l'orifice de trépanation dans la paroi faciale du sinus frontal est réalisé à l'aide d'instruments pratiques (pinces de Haek, daviers, ciseaux de Voyachek, etc.). La taille de l'orifice est mesurée en fonction du volume du sinus et de son contenu (polypes, cholestéatome, granulation, tumeur), de l'état pathologique de ses parois (ostéomyélite, présence de séquestres et de fistules), de la nature du processus pathologique et, en fonction de ces indicateurs, il est parfois nécessaire d'enlever toute la paroi faciale du sinus frontal.
7. Selon Killian, l'étape suivante consistait à racler tout le contenu du sinus frontal. À l'heure actuelle, une approche aussi radicale de la muqueuse du sinus frontal est inacceptable. L'attitude à adopter à cet égard est dictée par les considérations exposées dans la description de l'opération de Caldwell-Luc. En cas de complications intracrâniennes (abcès extra- et sous-dural, abcès du lobe frontal, méningo-encéphalite, etc.), l'intervention chirurgicale prend un caractère étendu et est déterminée par le type de processus pathologique intracrânien.
8. Le périoste est détaché sous le bord de l'incision, le long de la ligne, en préservant intact le périoste attaché à l'os entre les incisions 2 et 3. Le décollement est réalisé sur la paroi inférieure (orbitaire) du sinus frontal et sur la face latérale du nez externe. Ce décollement est réalisé uniquement sur le tiers interne de la paroi orbitaire, afin de ne pas endommager le tendon du muscle oblique supérieur, qui s'attache plus en dehors. Sur la face latérale du nez externe, le périoste est séparé jusqu'au bord supérieur de la fosse lacrymale. Au stade 8, l'œil est protégé par des compresses de gaze et une cuillère à café de taille adaptée. Lors de la trépanation osseuse, une attention particulière est portée à la plaque de papier.
9. La trépanation de la paroi inférieure du sinus frontal débute sous l'incision périostée afin de marquer le bord inférieur de l'arête nasale, et se poursuit le long du processus frontal du maxillaire jusqu'à son entrée dans la fosse nasale. Une sonde à bouton, insérée du côté sinusien sous l'arête nasale, à travers le canal fronto-nasal et dans la fosse nasale, sert de guide lors de l'extraction de l'os à l'aide d'un ciseau à rainures étroites. Par une ouverture pratiquée dans l'os et la muqueuse nasale en direction postéro-médiale, il est possible, si nécessaire, d'ouvrir les cellules du labyrinthe ethmoïdal, en prenant soin de respecter les plaques ethmoïdales et carbo-plaques. Le sinus sphénoïdal peut également être ouvert par la même approche.
10. Suture couche par couche de la plaie, les couches inférieures avec du catgut, la peau avec une aiguille atraumatique en faisant correspondre les encoches de guidage.
11. La dernière étape de l'opération consiste à poser un drain en caoutchouc ou en polymère. L'extrémité supérieure du drain doit se trouver au niveau du fond du sinus frontal. Si le drain est installé plus haut, des fenêtres sont pratiquées sur les parois latérales de la section du drain située dans le sinus afin que l'exsudat et le sang accumulés s'écoulent dans le drain et soient évacués par son extrémité inférieure. Ce dernier, dépassant de 1 cm le vestibule nasal, est suturé, noué avec un fil de soie et fixé à la tête afin d'éviter que le drain ne sorte de la cavité postopératoire. Un bandage est appliqué. Le lendemain, le sinus est lavé avec une solution antiseptique et une solution antibiotique y est injectée. Il est également possible d'utiliser des infusions de chélidoine, de millepertuis, de camomille, de rhodiola et d'autres préparations à base de plantes qui favorisent les processus de réparation et de régénération du sinus frontal. Le drain est retiré au bout de 3 semaines.

Traitement postopératoire. La nature du traitement postopératoire dépend de l'état initial du sinus, c'est-à-dire des modifications pathologiques ayant motivé l'intervention chirurgicale, du volume de ce dernier et de l'état de la cavité postopératoire, de la présence ou non de complications, notamment orbitaires et intracrâniennes, ainsi que de la technique utilisée dans l'établissement médical concerné. En règle générale, en cas de sinusite frontale purulente non compliquée, sans lésion osseuse et avec une muqueuse partiellement préservée, le traitement postopératoire se limite à l'administration parentérale d'antibiotiques et au lavage quotidien du sinus frontal avec l'une des solutions mentionnées ci-dessus. Dans les cas compliqués (ostéomyélite de l'os frontal, destruction de la paroi cérébrale, phlegmon orbitaire, etc.), la plaie est traitée à ciel ouvert: rinçage quotidien avec une solution antibiotique, modification de sa composition, tamponnement lâche avec un tampon imbibé de gel de solcoseryl ou d'un autre réparateur jusqu'à ce que la plaie soit débarrassée du tissu nécrotique et que des granulations normales apparaissent, premier signe de cicatrisation. Par la suite, la plaie est progressivement remplie de tissu de granulation, tandis que du tissu cicatriciel se forme le long des bords de l'incision, les attirant dans la cavité.

Si ce processus est laissé à lui-même, une cicatrice rétractée et insoluble se forme. Par conséquent, lorsque la zone est suffisamment remplie de tissu de granulation, les berges de la plaie sont rafraîchies par des incisions, le tissu cicatriciel est excisé et des sutures secondaires sont appliquées, laissant un drain en caoutchouc dans le coin latéral de la plaie pendant plusieurs jours. Pour éviter l'oblitération du canal naso-frontal artificiel après le retrait du tube, les granulations qui y apparaissent sont pincées ou retirées à l'aide d'une cuillère pointue, ou cautérisées au nitrate d'argent, et également bougnées à l'aide de sondes frontales de Ritter. Cette étape de la prise en charge postopératoire est la plus laborieuse et la plus responsable, car la grande majorité des récidives de sinusite frontale chronique et des interventions répétées sont dues à la prolifération du canal naso-frontal. Ce processus est également facilité par la capacité individuelle des tissus à former des cicatrices massives et rugueuses après une blessure. Pour prévenir le rétrécissement et l'oblitération du canal fronto-nasal en période postopératoire, de nombreuses méthodes ont été proposées, utilisant des matériaux polymères inertes, de nombreux allo- et hétéromatériaux, ainsi que diverses méthodes de bougienage et de curetage. Cependant, comme on l'observe régulièrement, un résultat positif n'a été constaté dans la plupart des cas que lorsque l'auteur lui-même a utilisé l'une ou l'autre méthode.

À cet égard, nous avons été particulièrement attentifs à la méthode développée à la clinique VT Palchun par Gerard Schager (1990). Cette méthode repose sur l'utilisation d'une artère lyophilisée, renforcée de l'intérieur par un alliage de nickelure de titane à mémoire structurale, sous forme de tube spiralé, comme prothèse du canal naso-frontal. Refroidie à +10 °C, cette spirale s'étire facilement en une bandelette, puis est insérée dans la lumière de l'artère lyophilisée. Comme greffe de drainage, elle est renforcée par des sutures de catgut dans un lit osseux préalablement préparé du canal naso-frontal. Réchauffée à température corporelle, la bandelette métallique reprend sa forme spiralée et renforce les parois de l'artère, les empêchant de s'affaisser. L'anastomose et le sinus sont ensuite soignés selon les procédures habituelles. Après 30 jours, la spirale métallique de renforcement est retirée, après avoir préalablement lavé le canal naso-frontal avec une solution antiseptique refroidie. Le refroidissement de la spirale lui confère des propriétés plastiques et elle est facilement retirée avec une pince ou une pince, s'étirant en une bande, laissant derrière elle une anastomose bien formée, dont les parois acquièrent l'élasticité nécessaire en raison de la formation de tissu conjonctif au site de l'artère lysée.

Ouverture transorbitale du sinus frontal selon N.V. Belogolovov. N.V. Belogolovov qualifiait sa méthode de « l'incision de Halle », c'est-à-dire que, comme l'écrit V.P. Shapurov (1946), « … ce que Halle fait avec un pistolet intranasal, Belogolovov le fait de manière externe, mais l'accessibilité, la visibilité du sinus, la sécurité de l'opération et sa simplicité la rendent préférable à l'opération de Halle. » Il est probable que, dans les conditions modernes, avec l'utilisation croissante de la technologie microvidéoendochirurgicale, la méthode endonasale de Halle puisse, sous certaines conditions, redevenir la « méthode de choix », par exemple si la patiente (principalement une femme) s'oppose à une incision externe.

Les indications sont les mêmes que pour l'opération de Killian. Comme le souligne AS Kiselev (2000), « cette opération est l'une des variantes les plus douces de la frontotomie et est particulièrement efficace pour les petits sinus, lorsqu'une trépanation étendue des parois osseuses n'est pas nécessaire. Son originalité réside dans l'ablation de la masse osseuse du côté de l'ouverture piriforme, ce qui simplifie considérablement la technique. »

La technique opératoire comprend les étapes suivantes.

1. Encoches pour un alignement correct des bords de la plaie lors de la suture. Incision arquée de Killian; arrêt du saignement.
2. Décollement des tissus mous et du périoste.
3. Trépanation de la paroi orbitaire du sinus frontal (voir stade 9 de l'opération de Killian).
4. Révision du sinus frontal par une ouverture élargie de sa paroi inférieure, particulièrement efficace avec la méthode vidéochirurgicale. Élimination du contenu pathologique du sinus. Tamponnade temporaire.
5. La particularité de la méthode de Belogololov réside dans le fait que l'ouverture du canal naso-frontal s'effectue du côté de l'ouverture piriforme. Pour cela, une rainure est pratiquée dans l'apophyse frontale de la mâchoire supérieure, parallèlement à la suture entre l'apophyse et l'os nasal. L'os est retiré jusqu'à la muqueuse nasale sur toute la longueur de l'espace osseux formé, en veillant à ne pas léser la muqueuse.
6. Un lambeau spécial est découpé dans cette muqueuse, formant une cloison entre l'espace osseux et la fosse nasale, et placé sur le bord de la plaie osseuse. Pour ce faire, une incision est pratiquée dans la muqueuse le long du bord antérieur ou postérieur du sillon, puis une incision transversale supplémentaire est pratiquée en dessous. Le lambeau ainsi obtenu est facilement replié sur le bord de la plaie osseuse.
7. Un tube en caoutchouc ou autre matériau est inséré par le nez dans le sinus frontal, en essayant de ne pas déplacer le lambeau et en assurant sa fixation avec ce tube.
8. Pose de sutures et de pansements. Le traitement postopératoire est pratiquement identique à celui de l'opération de Killian. Le drainage est retiré après 2 à 3 semaines. En cas d'utilisation d'une artère lyophilisée renforcée par une spirale métallique, celle-ci est retirée après 30 jours.

L'œil est nettoyé matin et soir avec un coton imbibé d'une solution d'acide borique à 3 %, puis 1 à 2 gouttes d'une solution de collargol à 1 % ou d'une solution de sulfacyl de sodium à 20 % sont introduites dans le sac conjonctival. Après le retrait du drainage, l'état du canal naso-frontal artificiel est surveillé et, si nécessaire, des manipulations sont réalisées par rhinoscopie moyenne ou viduscopie pour prévenir son oblitération (élimination des granulations, bougienage aux bougies de Ridder, cautérisation avec une solution de nitrate d'argent à 20 %, etc.).

Méthode endonasale d'ouverture du sinus frontal du labyrinthe ethmoïdal selon Halle

Avant l'introduction de la méthode endoscopique vidéoendochirurgicale par les rhinochirurgiens nationaux, la méthode de Halle était peu répandue en raison des difficultés techniques rencontrées lors d'interventions dans un espace endonasal étroit. Cependant, cette approche chirurgicale ne présente pas de difficultés particulières si la fosse nasale du côté opéré est large et si la taille antéropostérieure du sinus frontal est suffisante (d'après une radiographie crânienne de profil). Néanmoins, s'il n'est pas possible d'insérer une sonde courbe dans le sinus frontal par l'ostium naturel, il est alors nécessaire, comme le recommande V.V. Shapurov (1946), d'abandonner la méthode de Halle et de passer à la méthode externe. La sonde insérée dans l'ostium naturel est un point de référence indispensable pour la réalisation de la phase osseuse de cette intervention endonasale. De nos jours, le recours à la chirurgie endoscopique basée sur la méthode de Halle, notamment lorsque le patient s'oppose à une incision externe, devient pertinent.

Indications: empyème chronique simple du sinus frontal, frontoethmoïdite unilatérale.

La technique chirurgicale comprend les étapes suivantes de l’opération.

1. Découpe d'un lambeau quadrangulaire de la muqueuse de la paroi latérale du nez, située en avant de la conque nasale moyenne, en pratiquant une incision en forme de U dans l'os et en le séparant vers l'arrière et vers le bas jusqu'au niveau de l'extrémité antérieure de la conque nasale inférieure; insertion d'une sonde bouton dans le canal fronto-nasal, qui sert de point de référence principal pendant la partie osseuse de l'intervention chirurgicale.
2. Abattre à l'aide d'un ciseau à rainures ou percer à la fraise la saillie osseuse (agger nasi) située devant la sonde, en s'orientant constamment sur la position de cette dernière. À l'aide d'un ciseau ou d'une fraise, former une rainure depuis le bord de l'ouverture piriforme jusqu'au fond du sinus frontal.
3. À l'aide des mêmes instruments, la base du sinus frontal est perforée et élargie jusqu'à permettre l'insertion d'une cuillère fine et pointue (flexible) ou d'une curette. Le sinus est examiné à l'aide de la technologie de la fibre vidéo.
4. La muqueuse du sinus frontal est grattée à l'aveugle avec les instruments mentionnés ci-dessus jusqu'à l'arrêt du saignement. Naturellement, les zones de la muqueuse n'ayant pas subi de modifications pathomorphologiques profondes et pouvant être réhabilitées, ainsi que la muqueuse saine, sont détruites. Grâce à la méthode opératoire vidéochirurgicale, l'élimination du contenu pathologique du sinus est extrêmement douce et contribue à réduire la période postopératoire et le développement des processus de réparation grâce aux îlots de muqueuse normale préservés, capables de se régénérer et recouvrant l'os exposé. Lors du grattage à l'aveugle, la sensation de l'instrument est primordiale: le chirurgien détermine au toucher la densité, la consistance, le volume et les autres caractéristiques du tissu à retirer. Dans ce cas, une attention particulière doit être portée aux parois orbitaires et cérébrales du sinus frontal. Une fois le curetage terminé, un écouvillon fin et sec est inséré dans le sinus frontal et utilisé pour le nettoyer définitivement de tout fragment pathologique et de sang restant.
5. Un lambeau découpé dans la muqueuse est placé dans le lit osseux préalablement formé de manière à former un revêtement.
6. L'opération consiste à insérer un tube de drainage dans le sinus frontal, par un orifice pratiqué, de manière à ce que son extrémité se trouve dans la cavité sinusale et dépasse de 4 à 6 mm de son fond. Pour ce faire, le tube est placé sur le visage de manière à ce que son extrémité inférieure se trouve à 1 cm sous le bord de la narine et son extrémité supérieure à 0,5 cm au-dessus de l'arcade sourcilière. Deux ou trois petites fenêtres de 2 à 3 mm de diamètre sont pratiquées dans les parois de l'extrémité supérieure du tube pour un drainage plus efficace du sinus. Le tube est fixé sur le côté de la fosse nasale à l'aide d'un tampon, ce qui n'est pas nécessaire si son extrémité externe est ligaturée et fixée à la tête avec un fil de soie. Dans ce cas, des filtres en coton sont placés dans le vestibule du nez autour du tube et un bandage en écharpe est appliqué.

Les soins postopératoires du patient sont les mêmes que pour l'opération de Belogolovo.

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