Diagnostic de l'insuffisance rénale aiguë

Les principaux critères d’insuffisance rénale aiguë:

• une augmentation de la teneur en créatinine dans le plasma sanguin de plus de 0,1 mmol/l;
• diminution de la diurèse à moins de 0,5-1,0 ml/(kg·h);
• acidose et hyperkaliémie.

En cas d'azotémie sans oligurie, le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë non oligurique est retenu. Chez les nouveau-nés atteints d'insuffisance rénale aiguë, l'hyperkaliémie et l'acidose métabolique peuvent être absentes.

Complications d'autres systèmes organiques dans l'insuffisance rénale aiguë

• Système respiratoire:
  • « poumon de choc » (syndrome de détresse respiratoire);
  • œdème pulmonaire;
  • pneumonie;
  • hydrothorax.
• Système cardiovasculaire:
  • hypertension artérielle (par exemple, en raison d'une rétention d'eau dans le corps);
  • insuffisance cardiaque;
  • épanchement péricardique;
  • troubles du rythme cardiaque (dus à des déséquilibres électrolytiques).
• Tractus gastro-intestinal:
  • ulcères et érosions de stress, y compris ceux accompagnés de saignements;
  • gastro-entérite urémique;
  • péritonite;
  • hépatomégalie.
• SNC:
  • encéphalopathie urémique;
  • œdème cérébral;
  • micro- et macrohémorragies.
• Système hématopoïétique:
  • syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD);
  • anémie (dans le syndrome hémolytique et urémique);
  • thrombocytopénie (dans le syndrome hémolytique et urémique);
  • troubles de la fonction plaquettaire;
  • leucocytose (parfois).
• Système immunitaire:
  • diminution de la résistance aux infections avec un risque accru de complications infectieuses de toutes manipulations (ventilation artificielle, cathétérisme des veines, des voies urinaires).

La durée de l'insuffisance rénale aiguë varie et dépend de l'état général, du traitement effectué et de l'évolution du processus pathologique sous-jacent.

Le diagnostic de l'insuffisance rénale aiguë comprend la détection de l'oligurie, la détermination de sa nature (physiologique ou pathologique) et le diagnostic de la maladie à l'origine de l'insuffisance rénale aiguë. Il est nécessaire de mesurer soigneusement la diurèse chez un patient dont les antécédents médicaux permettent de suspecter une insuffisance rénale aiguë, de surveiller les paramètres cliniques et biochimiques sanguins et urinaires, ainsi que d'étudier l'équilibre acido-basique (ABB).

Déterminer la cause de l'insuffisance rénale aiguë

Chez les enfants atteints d'oligoanurie, il est nécessaire d'exclure initialement toute malformation du système urinaire. À cet effet, une échographie urinaire est recommandée. Il s'agit de la méthode diagnostique la plus simple, la plus accessible et la plus non invasive. Elle permet d'exclure ou de confirmer des anomalies bilatérales des reins, des uretères et divers types d'obstructions infra- et intravésicales.

L'examen Doppler du flux sanguin rénal est utilisé pour le diagnostic rapide du stade initial de l'insuffisance rénale aiguë (c'est-à-dire l'ischémie rénale).

L'urétrocystographie mictionnelle est couramment utilisée chez les garçons pour exclure une valvulopathie urétrale postérieure et d'autres types d'obstruction des voies urinaires. Elle est sensible et spécifique pour détecter une obstruction de l'évacuation vésicale, mais comporte un risque d'infection urinaire.

Après avoir exclu une insuffisance rénale post-rénale chez un enfant atteint d'oligurie, il est nécessaire d'établir les causes d'une insuffisance rénale aiguë rénale ou pré-rénale.

En cas d'oligurie, il est nécessaire de doser en urgence les taux de créatinine, d'azote uréique et de potassium sanguins afin de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë. Ces examens sont répétés quotidiennement. En cas d'insuffisance rénale aiguë organique, la concentration plasmatique de créatinine augmente de 45 à 140 μmol/l par jour. En cas d'oligurie fonctionnelle, la créatinine reste stable ou augmente très lentement sur plusieurs jours.

Diagnostic différentiel de l'insuffisance rénale aiguë

Pour le diagnostic différentiel des troubles fonctionnels et organiques au stade oligurique de l'insuffisance rénale aiguë, un test de charge diagnostique (test avec charge hydrique) est réalisé: une solution de glucose à 5 % et une solution isotonique de chlorure de sodium sont administrées par voie intraveineuse pendant 1 heure dans un rapport 3:1 à raison de 20 ml/kg, suivies d'une administration unique de furosémide (2-3 mg/kg). En cas de troubles fonctionnels après le test, la diurèse dépasse 3 ml/(kg x h). En cas de lésions organiques du néphron, l'oligurie persiste même après normalisation de l'hémodynamique systémique et de la composition des gaz du sang sous traitement.

Différents indices permettent de différencier l'insuffisance rénale aiguë prérénale de l'insuffisance rénale aiguë rénale, mais aucun n'offre un avantage thérapeutique ni une fiabilité diagnostique supérieurs à la charge liquidienne et à la réponse diurétique. L'indice urinaire le plus utile est l'indice d'insuffisance rénale (IFR), calculé selon la formule suivante:

IPI = U _Na: U _Cr: P _Cr, où U _Na est la concentration de sodium dans l'urine; U _Cr est la concentration de créatinine dans l'urine; P _Cr est la concentration de créatinine dans le plasma.

Si la valeur de l'IPI est inférieure à 3, l'oligurie est prérénale; si elle est supérieure ou égale à 3, elle est rénale. Bien que cet indice soit assez sensible en cas d'insuffisance rénale, il n'a aucune valeur diagnostique chez les prématurés, nés à moins de 31 semaines de gestation.

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