Le diagnostic de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques

Diagnostic différentiel

La tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques doit être différenciée des changements pathologiques dans le médiastin et la racine des poumons d'étiologie non-tuberculeuse. Plus de 30 diagnostics radiologiques de cette zone sont décrits. En général, ils peuvent être divisés en trois groupes principaux:

• des lésions de type tumoral des organes médiastinaux;
• adénopathie non spécifique;
• anomalies des vaisseaux de la poitrine.

Lors du diagnostic différentiel, la structure anatomique du médiastin doit être prise en compte. Étant une partie de la cavité thoracique, avant médiastin limitée de la paroi arrière du sternum et de cartilages costaux, à l'arrière - de la colonne vertébrale, avec les côtés médial - plèvre, au fond - le diaphragme, la partie supérieure - ouverture de la poitrine.

Les enfants atteints de maladies du médiastin antérieur et postérieur sont référés pour examen aux institutions antituberculeuses en rapport avec un processus spécifique suspecté dans les ganglions lymphatiques hilaires. Habituellement, ce sont des enfants provenant d'un contact avec un patient atteint de tuberculose active ou avec des changements de sensibilité à la tuberculine. En faveur de l'infection indiquent un tour, des réactions tuberculiniques hyperergiques, une augmentation de la taille de la papule de plus de 6 mm dans l'échantillon de Mantoux avec 2 TE. Dans de tels cas, l'ombre radiographiquement élargie du médiastin est interprétée sans ambiguïté - suspicion de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques. La localisation de l'éducation dans le médiastin antérieur ou postérieur permet d'exclure un processus spécifique dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques, qui sont caractérisés par leur localisation dans le médiastin central.

Par des formations volumétriques affectant les organes médiastinaux et provoque des difficultés dans le diagnostic différentiel d'une bronchite tuberculeuse chez les enfants sont les suivants: hyperplasie du thymus, les thymomes, les kystes dermoïdes et tératome, éducation neurogène, la maladie de Hodgkin, la leucémie lymphocytaire. Sarcome et sarcoïdose. Le plus souvent, il est nécessaire de distinguer la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques de formes de lésions médiastinales systémiques, les lymphomes bénignes et malignes (sarcoïdose thoracique, la maladie de Hodgkin, la leucémie lymphoïde, lymphosarcoma), adénopathie inflammatoire non spécifique (nature réactive et virale).

Hyperplasie de la glande du thymus, thymome. L'hyperplasie de la glande du thymus est rencontrée dans l'enfance et la petite enfance. Le terme "thymome" réunit tous les types de tumeurs et de kystes du thymus. Dans une partie significative des cas, la lésion du thymus se déroule de façon asymptomatique. Avec le développement du processus tumoral, des manifestations cliniques apparaissent - des symptômes de pression sur les organes voisins, ainsi que des symptômes d'activité hormonale. Radiographiquement, le thymome est présenté comme un élargissement du médiastin d'un ou des deux côtés. Le plus souvent, il est asymétrique. L'emplacement préféré est les divisions supérieure et moyenne du médiastin antérieur. Sur le radiogramme, le thymome, en règle générale, est tracé à partir du niveau de la clavicule, remplit l'espace rétrosternal et, en se rétrécissant vers le bas, en fonction de la taille, peut s'étendre jusqu'au diaphragme. L'ombre est uniforme, a un contour net, légèrement convexe vers le tissu pulmonaire. Lorsque les lobes élargis sont décalés dans une direction, le médiastin élargi a un caractère bicyclique. La taille et la forme des glandes de thymus transformées en forme de tumeur varient considérablement. Dans la littérature, indiquer l'ondulation possible des contours et la forme en forme de poire, ainsi que l'inclusion de sels de calcium. Cela crée une ressemblance avec l'hyperplasie des ganglions lymphatiques intrathoraciques. La différence cruciale dans la différenciation est le diagnostic topique.

Les kystes dermoïdes et les tératomes sont également localisés dans le médiastin antérieur. Les kystes dermoïdes sont les vices du développement embryonnaire - les dérivés de l'ectoderme. En conséquence, ils trouvent des éléments tels que la peau, les cheveux, la sueur et les glandes sébacées. Les éléments d'exposition des tératomes de trois couches de germes - ecto, méso et endoderme (la peau avec ses appendices, les muscles, les nerfs et le tissu osseux et même des éléments des organes individuels - dents, mâchoire, etc.). En général, les kystes dermoïdes et les tératomes cliniquement ne se manifestent pas, ils sont généralement isolés pendant l'examen radiologique. La localisation typique des tératomes est la section médiane du médiastin antérieur. Les kystes dermoïdes sont très lents. Décisif dans le diagnostic est l'affichage des inclusions de tissu osseux (par exemple, les dents, les fragments de mâchoire, les phalanges). En l'absence d'inclusions documentées, l'image radiologique correspond à une tumeur bénigne.

Les formations neurogènes de fréquence se placent en premier parmi toutes les tumeurs et les kystes du médiastin. Ils sont rencontrés à tous les âges, y compris ceux des nouveau-nés. Le plus souvent, ce sont des neurinomes - des tumeurs bénignes qui se développent à partir des cellules de la membrane de Schwann. Les neurinomes malins se développent rarement. Les symptômes cliniques de la neurine sont non caractéristiques, à long terme, asymptomatiques. Le plus souvent, ils sont détectés avec un examen radiologique préventif. Radiographie:

• sur un radiogramme direct paravertébraux dans le coin costal-vertébral, on découvre une tumeur qui, en règle générale, a la forme d'un demi-ovale allongé, avec une large base adjacente à la colonne vertébrale:
• sur l'image de côté, l'ombre de la tumeur a également une base large attachée à la colonne vertébrale, et convexe vers l'avant.

Le taux de croissance de la neurine peut également être différent. La structure de l'ombre est uniforme, les contours sont distincts, parfois sinueux et tubéreux. Les neurinomes ne pulsent pas et ne bougent pas lorsque la position du corps change.

Sarcoïdose La tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques est différenciée du stade I de la sarcoïdose. Selon des idées modernes, la sarcoïdose - une maladie chronique d'étiologie inconnue caractérisée par des lésions du système lymphatique, les organes internes et la peau avec la formation de granulomes spécifiques, entourée d'une couche de hyalinosis. Ganglions lymphatiques Vnugrigrudnie dans la sarcoïdose sont affectés dans 100% des cas, et d'autres organes - moins souvent. Sarcoïdose se trouve chez les enfants plus âgés et les adolescents. Les manifestations cliniques de la sarcoïdose sont diverses. Dans la plupart des cas, la maladie est asymptomatique, elle est détectée accidentellement - lors d'un examen fluorographique. Dans 20% des cas d'apparition brutale éventuellement accompagné syndrome Lefgrena (température corporelle de montée à 38-39 ° C, l'érythème noueux, des douleurs dans les articulations et adénopathie hilaire). Certains patients signalent une apparition subaiguë avec la température du corps s'élève à des chiffres subfébriles, une toux sèche, une faiblesse générale, des douleurs articulaires. Un certain nombre de caractéristiques distinguent la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques de la sarcoïdose. La sarcoïdose est caractérisée par une anergie tuberculinique - dans 85 à 90% des cas, les réactions tuberculiniques sont négatives, alors que dans la bronchoadénite tuberculeuse elles sont positives. Dans plus de la moitié des cas, la sarcoïdose se déroule secrètement, sans manifestation clinique prononcée. Dans le gemogramme de la sarcoïdose, on observe parfois une leucémie et une lymphopénie, une monocytose et une éosinophilie avec une VS normale ou légèrement augmentée. Dans le sérum sanguin - une augmentation de la teneur en gammaglobulines, augmente également la concentration de calcium dans le sang et l'urine. L'image radiologique de la sarcoïdose des ganglions lymphatiques intrathoraciques est caractérisée, à de rares exceptions près, par une augmentation symétrique bilatérale et une délinéation nette. Le degré d'augmentation est significatif, par le type d'adénomégalie. Les perturbations dans la structure sont de même nature, et il n'y a pas de changements dans le profil pulmonaire autour des racines. Avec des difficultés diagnostiques significatives, une biopsie est montrée, si possible des ganglions lymphatiques périphériques, en leur absence, une médiastinoscopie avec biopsie est réalisée. À la recherche histologique les granulomes sarcoides diffèrent du monomorphisme, ils ont les montants identiques, la forme, la structure. Les granulomes sont constitués de cellules épithélioïdes. Contrairement à la tuberculose, les centres des granulomes n'ont pas de nécrose. Dans de rares cas, il peut y avoir des cellules géantes telles que les cellules de Pirogov-Langhans. Les granulomes sont délimités du tissu environnant par une bande de fibres réticulaires et hyalines. Typique pour la tuberculose, la tige des leucocytes est absente.

Lymphogranulomatose. Les manifestations clinico-radiologiques de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques sont similaires à la lymphogranulomatose. Les symptômes tels que la perte de poids corporel, la faiblesse, la température du corps s'élève à des chiffres subfébriles et fébriles, déterminés par des ganglions lymphatiques hilaires radiographiquement agrandis, sont rencontrés dans les deux maladies. Avec la lymphogranulomatose due au développement du syndrome d'échec immunologique, les réactions tuberculiniques sont négatives même dans les cas où la maladie était précédée d'une sensibilité positive à la tuberculine. Les ganglions lymphatiques périphériques atteints de lymphogranulomatose sont affectés dans 90 à 95% des cas et sont principalement déterminés dans les zones cervicales et supraclaviculaires. Contrairement à la tuberculose, ils peuvent atteindre des tailles considérables, avoir une densité ligneuse, ne sont pas soudés au tissu environnant, ne subissent généralement pas de fusion purulente. La lymphogranulomatose est caractérisée par une anémie, une leucocytose avec neutrophilie et une lymphopénie progressive, une éosinophilie. La tuberculose n'est pas caractérisée par des changements dans le sang rouge, la leucocytose est moindre, la lymphocytose est possible. Dans l'étude radiographique de la lymphogranulomatose, l'hyperplasie des ganglions lymphatiques est détectée dans un type de tumeur, le degré de leur augmentation est significative. Le processus, en règle générale, a une distribution symétrique. La structure des ganglions lymphatiques transformés par tumeur est uniforme. Le médiastin supérieur semble être élargi, avec des contours polycycliques clairs.

Lorsque l'étude Bronchological révèlent des signes indirects augmentent généralement les ganglions lymphatiques intrathoraciques, alors que dans bronhoadenite tuberculeuse, on peut citer la pathologie spécifique dans la endobronchitis catarrhale et limitée bronchiques. Lorsque la recherche microscopique en faveur de la lymphogranulomatose parle de composition cellulaire polymorphe: déterminer les neutrophiles, les lymphocytes, les cellules plasmatiques et réticulo-endothéliales, un pourcentage assez élevé d'éosinophiles. La découverte de cellules Berezovsky-Sternberg vérifie le diagnostic.

Leucémie lymphocytaire. Sarcome. L'augmentation des ganglions lymphatiques intrathoraciques avec la leucémie lymphatique et le sarcome peut également simuler l'image de la bronchoadénite tuberculeuse. Contrairement à la tuberculose, les réactions tuberculiniques sont négatives. Le leucogramme est d'une grande importance. Car la leucémie se caractérise par une forte augmentation du nombre de lymphocytes, dans le frottis, en plus des lymphocytes normaux, déterminent leurs formes jeunes et pathologiques, les blastes. Clarifier le diagnostic de la ponction sternale et l'examen de la moelle osseuse obtenu par trépanobiopsie. Les ganglions lymphatiques sont élargis dans le type de tumeur. Le développement de la leucémie lymphocytaire chez les enfants et les fils de l'adolescence ont tendance à être impliqués dans le processus tous les groupes de ganglions lymphatiques intrathoraciques, formant de grands conglomérats structure homogène symétrique par polycyclique des contours nets. La progression rapide de la maladie peut provoquer un syndrome de compression avec violation de la perméabilité bronchique et compression de la veine cave supérieure. L'examen hématologique - myélogramme, trépanobiopsie est d'une importance décisive dans le diagnostic. La tuberculose sarcome de reconnaissance distinctive aide signe de lésions symétriques, une augmentation significative des ganglions lymphatiques intrathoraciques, ayant une structure uniforme et une croissance rapide, ce qui est particulièrement fréquente chez les enfants et les adolescents.

Adénopathie non spécifique. Dans certains cas, la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques doit être différenciée des maladies non spécifiques accompagnées du syndrome d'adénopathie intrathoracique: rougeole, coqueluche et infections virales. La nécessité d'un diagnostic différentiel survient souvent chez un enfant infecté par le MBT. Chez les enfants atteints d'adénopathies non spécifiques, on note habituellement des antécédents d'infections virales respiratoires aiguës fréquentes et de maladies des organes ORL. Dans l'état clinique de l'enfant constatent les changements de la réactivité, selon le type des syndromes allergiques ou la diathèse. Dans l'étude aux rayons X, le degré d'élargissement des ganglions intrathoraciques est établi plus que ce qui est caractéristique de la tuberculose. La structure des ganglions lymphatiques est uniforme. Dans la période aiguë, une augmentation diffuse du profil pulmonaire est notée, en raison de l'hyperémie, de l'œdème interstitiel. L'observation dynamique indique l'involution du processus dans un temps relativement court. La trachéobronchoscopie diagnostique chez les patients atteints d'adénopathies intrathoraciques non spécifiques révèle habituellement une image bronchique de l'endobronchite diffuse non spécifique. Adénopathie spécifique est compliquée par des processus limités dans les bronchi - tuberculose à différentes phases de son développement ou endobronchite catarrhale. En règle générale, de tels enfants se tournent souvent vers le médecin avec des plaintes identiques à l'intoxication tuberculeuse (état subfébrile prolongé), ARI fréquent, toux sèche, manque d'appétit, somnolence, etc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]