Diagnostic de la péricardite

Un diagnostic présomptif de péricardite peut être posé sur la base d'un ECG, d'une radiographie thoracique et d'une échocardiographie Doppler, mais le cathétérisme cardiaque et la TDM (ou l'IRM) sont utilisés pour confirmer le diagnostic. Le remplissage ventriculaire étant limité, les courbes de pression ventriculaire présentent une chute brutale suivie d'un plateau (ressemblant à un signe de racine carrée) en début de diastole. Une biopsie ventriculaire droite est parfois nécessaire pour exclure une cardiomyopathie restrictive.

Les modifications de l'ECG sont non spécifiques. La tension du complexe QRS est généralement faible. Les ondes T sont généralement altérées de manière non spécifique. Une fibrillation auriculaire se développe chez environ un tiers des patients. Le flutter auriculaire est moins fréquent.

Les radiographies latérales montrent souvent une calcification, mais les résultats ne sont pas spécifiques.

Les modifications échocardiographiques sont également non spécifiques. Lorsque les pressions de remplissage ventriculaires droite et gauche sont également élevées, l'échocardiographie Doppler permet de différencier une péricardite constrictive d'une cardiomyopathie restrictive. À l'inspiration, la vitesse du flux diastolique mitral diminue de plus de 25 % en cas de péricardite constrictive, mais de moins de 15 % en cas de cardiomyopathie restrictive. La vitesse du flux tricuspidien augmente plus que la normale à l'inspiration en cas de péricardite constrictive, mais n'augmente pas en cas de cardiomyopathie restrictive. La mesure des vitesses annulaires mitrales peut être utile lorsque des pressions auriculaires gauches excessivement élevées masquent les variations respiratoires des vitesses transvalvulaires.

Si les données cliniques et échocardiographiques indiquent une péricardite constrictive, un cathétérisme cardiaque est réalisé. Il permet de confirmer et de quantifier les modifications hémodynamiques caractéristiques de la péricardite constrictive: la valeur de la pression artérielle pulmonaire bloquée (pression capillaire pulmonaire bloquée), la pression artérielle pulmonaire diastolique, la pression ventriculaire droite en fin de diastole et la pression auriculaire droite (toutes comprises entre 10 et 30 mm Hg). La pression systolique dans l'artère pulmonaire et le ventricule droit est normale ou légèrement élevée, ce qui entraîne une faible pression différentielle. Sur la courbe de pression auriculaire, les ondes X et Y sont généralement accentuées; sur la courbe de pression ventriculaire, une diminution diastolique se produit pendant la phase de remplissage ventriculaire rapide. Ces modifications sont presque toujours détectées en cas de péricardite constrictive sévère.

Une pression systolique ventriculaire droite supérieure à 50 mmHg est souvent observée dans la cardiomyopathie restrictive, mais moins fréquemment dans la péricardite constrictive. Lorsque la pression artérielle pulmonaire est égale à la pression auriculaire droite moyenne et que la chute précoce de la pression diastolique sur la courbe de pression intraventriculaire entraîne des ondes x et y importantes sur la courbe de pression auriculaire droite, l'un des troubles mentionnés ci-dessus peut être présent.

La TDM ou l'IRM permettent d'identifier un épaississement péricardique supérieur à 5 mm. De telles observations, associées à des modifications hémodynamiques typiques, peuvent confirmer le diagnostic de péricardite constrictive. En l'absence d'épaississement ou d'épanchement péricardique, une cardiomyopathie restrictive est diagnostiquée, mais son diagnostic n'est pas prouvé.

Diagnostic étiologique. Une fois la péricardite diagnostiquée, des examens sont réalisés pour en identifier l'étiologie et les conséquences sur la fonction cardiaque. Chez les personnes jeunes, auparavant en bonne santé, qui ont contracté une infection virale puis développé une péricardite, une recherche diagnostique approfondie est généralement déconseillée. Le diagnostic différentiel entre péricardite virale et péricardite idiopathique est difficile, coûteux et peu utile.

Une biopsie péricardique ou une aspiration d'épanchement péricardique peut être nécessaire pour établir le diagnostic. Une coloration acide et un examen microbiologique du liquide péricardique peuvent aider à identifier l'agent causal. Les échantillons sont également examinés pour rechercher la présence de cellules atypiques.

Cependant, l'ablation complète d'un épanchement péricardique nouvellement identifié n'est généralement pas nécessaire pour établir le diagnostic. Un épanchement persistant (présent depuis plus de 3 mois) ou progressif, surtout lorsque l'étiologie est inconnue, constitue une indication de péricardiocentèse.

Le choix entre la péricardiocentèse à l'aiguille et le drainage chirurgical dépend des compétences et de l'expérience du médecin, de l'étiologie, de la nécessité de prélèvements tissulaires diagnostiques et du pronostic. La péricardiocentèse à l'aiguille est considérée comme préférable lorsque l'étiologie est connue ou que la possibilité d'une tamponnade cardiaque ne peut être exclue. Le drainage chirurgical devient la méthode de choix lorsque la tamponnade est avérée mais que l'étiologie est incertaine.

Les résultats de laboratoire obtenus sur le liquide péricardique, autres que la culture et la cytologie, sont généralement non spécifiques. Cependant, dans certains cas, de nouvelles techniques d'imagerie, de cytologie et d'immunologie peuvent être utilisées sur le liquide obtenu par biopsie guidée par péricardioscopie.

Le cathétérisme cardiaque est utilisé pour évaluer la gravité de la péricardite et pour déterminer la cause de la diminution de la fonction cardiaque.

La TDM et l’IRM peuvent être utiles pour identifier les métastases, bien que l’échocardiographie soit généralement suffisante.

D'autres examens comprennent une numération formule sanguine, des marqueurs de phase aiguë, une biochimie sanguine, une culture et des tests auto-immuns. Si nécessaire, un dépistage du VIH, un test de fixation du complément pour l'histoplasmose (en zone d'endémie), un dosage de la streptolysine et des anticorps anti-virus Coxsackie, influenza et ECHO sont effectués. Dans certains cas, des anticorps anti-ADN et anti-ARN sont dosés, et un test cutané pour la sarcoïdose est réalisé.

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