Ischémie mésentérique chronique

Ischémie mésentérique chronique ("angine abdominale")

Progressant lentement depuis longtemps, l'obstruction des artères viscérales peut conduire au développement de la circulation collatérale, ne pas s'accompagner de troubles prononcés et ne pas se manifester par une symptomatologie nette. Ceci est confirmé par les données des pathologistes.

Deux groupes de facteurs conduisent à une atteinte chronique de la circulation viscérale:

1. intravazalynыe;
2. extravasation.

Parmi les causes intravasales, l'athérosclérose oblitérante et l'aorto-artériose non spécifique sont en premier lieu. Hypoplasie moins souvent observée de l'aorte et de ses branches, anévrismes des vaisseaux viscéraux non appariés, dysplasie fibromusculaire.

Extravasculaire raison - compression des branches viscérales impaires falciforme ouverture de ligament ou de la jambe médiane, tissu neyroganglionarnoy tumeurs du plexus solaire, la queue du pancréas ou de l'espace rétropéritonéal. Dans cette compression, le tronc cœliaque est le plus souvent soumis à une compression.

De toutes les raisons énumérées ci-dessus, le principal est l'athérosclérose.

Résumant de nombreuses études et propres observations, A. Marston (1989) donne l'idée actuelle suivante de l'ischémie intestinale chronique:

1. la cause principale est l'athérosclérose des artères viscérales.

L'incidence des lésions augmente avec l'âge. Dans la plupart des cas, ces lésions sont mal exprimées et la «sténose critique» est rare dans environ 6% des cas;

2. l'incidence de la défaite du tronc cœliaque et de l'artère brachiale supérieure est à peu près la même, tandis que la lésion de l'artère mésentérique inférieure est moins fréquente;
3. la forme macroscopique de l'intestin ne dépend pas de la présence d'une obstruction artérielle;
4. il n'y a pas de corrélation entre le degré d'occlusion artérielle détecté lors de l'autopsie et les symptômes du tractus gastro-intestinal observés au cours de la vie.

Ainsi, la sténose et l'occlusion des artères viscérales dans leurs lésions chroniques est une conclusion plus fréquente d'une étude pathoanatomique plutôt que clinique. Expliquer la difficulté de la détection précoce de l'ischémie chronique de l'intestin peut être le fait que, en raison des mécanismes de compensation pour répartir le flux sanguin dans la paroi intestinale, la fonction intestinale, y compris l'absorption, restent normaux à peu près au moment où le dommage est irréversible. La circulation sanguine collatérale contribue au fait que même avec une occlusion complète des artères viscérales dans l'intestin, il n'y a aucun symptôme d'insuffisance vasculaire. Cependant, réduire encore entrée artérielle se produit une ischémie intestinale, la couche musculaire et la douleur associée, car le flux sanguin est insuffisant pour assurer la mobilité accrue induite par la prise alimentaire. La circulation dans la muqueuse reste quelque temps normale et la fonction d'absorption-excrétion de l'intestin n'est pas perturbée. Avec la poursuite de la progression du processus, le débit sanguin diminue en dessous du niveau requis pour protéger la muqueuse contre les dommages bactériens, et une crise cardiaque focale ou massive se développe.

D'une grande importance pratique est la classification de l'ischémie mésentérique chronique BV Petrovsky et al. (1985), selon laquelle trois étapes sont distinguées:

• / stage - compensation relative. À ce stade, le dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal est insignifiant et la maladie est détectée accidentellement lors de l'examen des patients à d'autres occasions;
• // stade (sous-compensation) - caractérisé par un dysfonctionnement sévère de l'intestin, des douleurs abdominales après avoir mangé;
• /// stade (décompensation) - se manifeste par un dysfonctionnement de l'intestin, une douleur constante dans l'abdomen, perte de poids progressive.

A. Marston distingue les étapes suivantes du développement de l'ischémie intestinale:

• 0 est l'état normal;
• I - lésion compensatrice des artères, dans laquelle il n'y a pas de perturbation de la circulation sanguine au repos et après le repas et il n'y a pas de symptomatologie;
• II - la défaite des artères progresse à tel point que le flux sanguin au repos reste normal, mais l'hyperémie réactive est absente. Ceci est indiqué par la douleur après avoir mangé;
• III - manque d'approvisionnement en sang avec une diminution de la circulation sanguine au repos. Une condition semblable à la douleur au repos avec l'ischémie du membre;
• IV - infarctus intestinal.

Les symptômes de l'ischémie intestinale:

Les premières manifestations cliniques de l'ischémie mésentérique chronique apparaissent au stade II selon la classification de Petrovsky.

Les principaux symptômes cliniques sont:

1. Douleur dans l'abdomen. La douleur dans l'ischémie mésentérique chronique est souvent appelée "crapaud abdominal", "claudication intermittente abdominale". Ses principales caractéristiques sont:

• est clairement associée à la prise de nourriture, se produit 20-40 minutes après avoir mangé;
• n'a pas de localisation claire (on peut le sentir dans l'épigastre, autour du nombril, dans la projection du gros intestin);
• a un cramping, caractère spastique;
• il est arrêté par les nitrates et antispasmodiques dans la période initiale;
• augmente significativement avec la progression du processus pathologique dans les artères mésentériques.

2. Dysfonctionnement de l'intestin. L'ischémie chronique de l'intestin mène à son dysfonctionnement, qui se manifeste par des flatulences prononcées et des grondements dans l'estomac après avoir mangé, constipé; avec un cours prolongé de la maladie, la diarrhée apparaît.
3. Signes auscultatifs d'ischémie abdominale. Les signes caractéristiques de l'ischémie mésentérique sont retrouvés dans l'auscultation abdominale:

• souffle systolique au point situé à mi-chemin entre le processus xiphoïde et le nombril (projection de l'artère mésentérique supérieure);
• augmentation du bruit péristaltique intestinal après avoir mangé.

4. Patients de perte de poids progressive. Avec une ischémie mésentérique prononcée, il y a une diminution du poids corporel des patients.
   Cela est dû au refus des patients de manger (puisque le fait de manger provoque une douleur importante dans l'abdomen) et une violation de la capacité d'absorption de l'intestin.
5. Les données de l'aortoangiographie. L'aorto-angiographie permet de vérifier le diagnostic d'ischémie mésentérique (constriction et élargissement pré-sténotique, déformation de l'artère mésentérique supérieure ou inférieure).

L'auscultation de l'abdomen est souvent possible d'identifier les symptômes caractéristiques de l'ischémie chronique: souffle systolique définie en un point à mi-chemin entre le processus xiphoïde et l'ombilic, qui correspond à la localisation de l'artère brizheechnoy supérieure, et l'amélioration des bruits intestinaux après un repas.

Les résultats de l'aortoangiographie pour cette pathologie comprennent la sténose et l'élargissement pré-sténotique, l'occlusion et la déformation des artères viscérales.

Il n'y a aucun traitement conservateur efficace qui peut arrêter la progression de la maladie. Par conséquent, il existe une menace constante d'altération aiguë de la circulation viscérale. Compte tenu de cela, les chirurgiens impliqués dans le problème de l'ischémie chronique dans notre pays, il est recommandé d'effectuer un traitement chirurgical de II (subindemnification) et III étape (décompensation) de la maladie. En ce qui concerne la phase I (compensation), la corrélation du flux sanguin des branches viscérales est recommandée uniquement dans les cas où les patients opèrent sur la défaite de l'aorte abdominale et de ses autres branches, comme dans ce cas, peut être exacerbé les conditions hémodynamiques dans les branches viscérales. Avec un flux sanguin collatéral bien développé dans le contexte des lésions détectables angiographiquement de la chirurgie viscérale artères devrait être reportée.

L'intervention chirurgicale n'est utilisée que dans les cas où le patient présente un syndrome douloureux en présence d'une obstruction artérielle établie, et également lorsqu'un examen clinique complet exclut toute autre genèse de la symptomatologie.

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