Ischémie mésentérique chronique

Ischémie mésentérique chronique (« angine abdominale »)

Une obstruction artérielle viscérale progressive et prolongée peut entraîner le développement d'une circulation collatérale, sans s'accompagner de troubles prononcés ni de symptômes évidents. Ceci est confirmé par les données des anatomopathologistes.

Il existe deux groupes de facteurs qui conduisent à des troubles chroniques de la circulation viscérale:

1. intravasal;
2. extravasal.

Parmi les causes intravasculaires, l'athérosclérose oblitérante et l'aorto-artérite non spécifique arrivent en tête. Moins fréquentes sont l'hypoplasie de l'aorte et de ses branches, les anévrismes des vaisseaux viscéraux impairs et la dysplasie fibromusculaire.

Cause extravasale: compression de branches viscérales impaires par le ligament falciforme du diaphragme ou sa branche médiale, le tissu neuroganglionnaire du plexus solaire, les tumeurs de la queue du pancréas ou de l'espace rétropéritonéal. Dans ce cas, le tronc cœliaque est le plus souvent soumis à une compression.

De toutes les raisons énumérées ci-dessus, la principale est l’athérosclérose.

Résumant de nombreuses études et ses propres observations, A. Marston (1989) donne la compréhension moderne suivante de l'ischémie intestinale chronique:

1. La cause principale est l’athérosclérose des artères viscérales.

L'incidence des lésions augmente avec l'âge. Dans la plupart des cas, ces lésions sont légères et la « sténose critique » est rare, survenant dans environ 6 % des cas.

2. la fréquence des lésions du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure est à peu près la même, tandis que les lésions de l’artère mésentérique inférieure sont observées moins fréquemment;
3. l'aspect macroscopique de l'intestin ne dépend pas de la présence d'une obstruction artérielle;
4. Aucune relation n’a été trouvée entre le degré d’occlusion artérielle détecté à l’autopsie et les symptômes gastro-intestinaux observés au cours de la vie.

Ainsi, la sténose et l'occlusion des artères viscérales en cas de lésion chronique sont plus fréquentes lors d'un examen anatomopathologique que lors d'un examen clinique. La difficulté de détection précoce de l'ischémie intestinale chronique s'explique par le fait que, grâce à des mécanismes compensatoires de redistribution du flux sanguin dans la paroi intestinale, les fonctions intestinales, y compris l'absorption, restent normales presque jusqu'au moment où la lésion devient irréversible. La circulation collatérale contribue à l'absence de symptômes d'insuffisance vasculaire intestinale, même en cas d'occlusion complète des artères viscérales. Cependant, à mesure que le flux artériel continue de diminuer, une ischémie de la couche musculaire intestinale et des douleurs associées apparaissent, le flux sanguin devenant insuffisant pour assurer l'augmentation du péristaltisme provoquée par l'ingestion d'aliments. La circulation sanguine dans la muqueuse reste normale pendant un certain temps et les fonctions d'absorption et d'excrétion intestinales ne sont pas altérées. Au fur et à mesure que le processus progresse, le flux sanguin diminue en dessous du niveau nécessaire pour protéger la muqueuse des dommages bactériens, et un infarctus focal ou massif se développe.

La classification de l'ischémie mésentérique chronique par BV Petrovsky et al. (1985) est d'une grande importance pratique, selon laquelle trois stades sont distingués:

• / stade - compensation relative. À ce stade, le dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal est insignifiant et la maladie est détectée par hasard lors de l'examen des patients pour une autre raison;
• // stade (sous-compensation) - caractérisé par un dysfonctionnement intestinal sévère, des douleurs abdominales après avoir mangé;
• /// stade (décompensation) - se manifeste par un dysfonctionnement intestinal, des douleurs abdominales constantes, une perte de poids progressive.

A. Marston identifie les stades suivants de développement de l’ischémie intestinale:

• 0 - état normal;
• I - lésion artérielle compensatoire, dans laquelle il n'y a pas de perturbation du flux sanguin au repos et après avoir mangé et il n'y a aucun symptôme;
• II - L'atteinte artérielle progresse à un point tel que le flux sanguin au repos reste normal, mais l'hyperémie réactionnelle est absente. Ceci se manifeste par des douleurs après les repas;
• III – Apport sanguin insuffisant avec diminution du débit sanguin au repos. Affection similaire à la douleur au repos dans l'ischémie des extrémités;
• IV - infarctus intestinal.

Symptômes de l'ischémie intestinale:

Les premières manifestations cliniques de l'ischémie mésentérique chronique apparaissent au stade II selon la classification de BV Petrovsky.

Les principaux symptômes cliniques sont les suivants:

1. Douleur abdominale. La douleur liée à l'ischémie mésentérique chronique est souvent appelée « crapaud abdominal » ou « claudication abdominale intermittente ». Ses principales caractéristiques sont:

• clairement associé à la prise alimentaire, survient 20 à 40 minutes après avoir mangé;
• n'a pas de localisation claire (peut être ressenti dans l'épigastre, autour du nombril, dans la projection du gros intestin);
• est de nature spasmodique et crampoïde;
• soulagé par les nitrates et les antispasmodiques dans la période initiale;
• augmente considérablement avec la progression du processus pathologique dans les artères mésentériques.

2. Dysfonctionnement intestinal. L'ischémie intestinale chronique entraîne un dysfonctionnement, qui se manifeste par des flatulences prononcées et des gargouillements abdominaux après les repas, ainsi que par une constipation; au cours d'une longue évolution, une diarrhée apparaît.
3. Signes auscultatoires d'ischémie abdominale. Les signes caractéristiques d'ischémie mésentérique sont détectés lors de l'auscultation abdominale:

• souffle systolique à un point situé à mi-chemin entre le processus xiphoïde et le nombril (projection de l'artère mésentérique supérieure);
• augmentation des bruits péristaltiques intestinaux après avoir mangé.

4. Perte de poids progressive des patients. En cas d'ischémie mésentérique sévère, une perte de poids est observée.
   Cela est dû au refus de s'alimenter (car manger provoque d'importantes douleurs abdominales) et à une altération de la capacité d'absorption intestinale.
5. Données d'aortoangiographie. L'aortoangiographie permet de vérifier le diagnostic d'ischémie mésentérique (un rétrécissement et une dilatation présténotique, une déformation de l'artère mésentérique supérieure ou inférieure sont détectés).

L'auscultation de l'abdomen révèle souvent des symptômes caractéristiques d'une ischémie chronique: souffle systolique, déterminé à un point situé à mi-chemin entre le processus xiphoïde et l'ombilic, qui correspond à l'emplacement de l'artère mésentérique supérieure, et augmentation des bruits intestinaux après avoir mangé.

Les résultats de l'aortoangiographie dans cette pathologie peuvent inclure une sténose et une dilatation présténotique, une occlusion et une déformation des artères viscérales.

Il n'existe aucun traitement conservateur efficace permettant d'enrayer la progression de la maladie. Par conséquent, le risque de troubles aigus du flux sanguin viscéral est constant. Compte tenu de ce qui précède, les chirurgiens traitant l'ischémie chronique en Russie recommandent un traitement chirurgical aux stades II (sous-compensation) et III (décompensation). Concernant le stade I (compensation), il est recommandé de réaliser une corrélation du flux sanguin dans les branches viscérales uniquement en cas d'intervention pour lésion de l'aorte abdominale ou de ses autres branches, car les conditions hémodynamiques des branches viscérales peuvent alors s'aggraver. En cas de flux sanguin collatéral bien développé sur fond de lésion des artères viscérales détectée par angiographie, il est conseillé de reporter l'intervention.

L'intervention chirurgicale n'est utilisée que dans les cas où les patients continuent de ressentir des douleurs en présence d'une obstruction artérielle établie, ainsi que lorsqu'un examen clinique complet exclut toute autre genèse des symptômes.

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