Ischémie mésentérique aiguë

Ischémie mésentérique aiguë - une violation de la circulation sanguine dans les intestins, causée par une embolie, une thrombose ou une diminution du débit sanguin. Cela conduit à la libération de médiateurs, l'inflammation et, finalement, une crise cardiaque. La nature de la douleur abdominale ne correspond pas aux données d'un examen physique.

Le diagnostic précoce est difficile, mais les plus informatifs sont l'angiographie et la laparotomie diagnostique; D'autres méthodes de recherche ne permettent le diagnostic qu'au stade tardif de la maladie. Le traitement de l'ischémie mésentérique aiguë consiste en une embobectomie, une revascularisation de segments viables ou une résection de l'intestin; Parfois, la thérapie vasodilatatrice est efficace. La mortalité est élevée.

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Quelles sont les causes de l'ischémie aiguë mésentérique?

La muqueuse intestinale a un taux métabolique plus élevé, et par conséquent une forte demande pour une bonne circulation (environ 20-25% du débit cardiaque), ce qui crée une sensibilité accrue de l'intestin pour réduire la perfusion. Ischémie détruit la barrière muqueuse, en créant des conditions pour la pénétration de la microflore, les toxines et les médiateurs vasoactifs, qui à son tour conduire à la faiblesse du myocarde, le syndrome de réponse inflammatoire systémique, l'insuffisance d'organes multiples et la mort. La sortie des médiateurs peut se produire avant même le développement d'une crise cardiaque complète. La nécrose se développe habituellement seulement 10-12 heures après l'apparition des signes initiaux.

Les trois vaisseaux principaux fournissent l'approvisionnement en sang aux organes de cavité abdominale: le tronc coeliaque, l'artère mésentérique supérieure (BWA) et l'artère mésentérique inférieure (NBA). Le sang du tronc cœliaque alimente l'œsophage, l'estomac, la partie proximale du duodénum, le foie, la vésicule biliaire, le pancréas et la rate. L'artère mésentérique supérieure fournit la partie distale du duodénum, du jéjunum, de l'iléon et du côlon à l'angle splénique. L'artère mésentérique inférieure fournit le côlon descendant, sigmoïde et le rectum. Les vaisseaux collatéraux sont largement développés sur l'estomac, le duodénum et le rectum; ces zones sont rarement exposées à l'ischémie. Le coin splénique représente la limite de l'apport sanguin entre le BWA et la NBA et constitue un certain risque d'ischémie.

Le flux sanguin mésentérique peut être perturbé à la suite de lésions des vaisseaux veineux ou artériels. Typiquement, chez les patients âgés de plus de 50 ans et présentant un risque très élevé, les types d'occlusion et les facteurs de risque suivants sont observés.

1. Embolie artérielle (50%), facteurs de risque: maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, lésions de la valve cardiaque, fibrillation auriculaire et embolie artérielle dans l'anamnèse.
2. Thrombose artérielle (10%), facteurs de risque: athérosclérose systémique.
3. La thrombose veineuse (10%), les facteurs de risque hypercoagulabilité, les maladies inflammatoires (par exemple, la pancréatite, la diverticulite.), Des traumatismes, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale, l'hypertension portale et de coudes.
4. ischémie Neokklyuzionnaya (25%), les facteurs de risque: réduction du débit sanguin (insuffisance cardiaque, le choc, la circulation extracorporelle) et de l'abdomen de vasospasme (de vasopresseurs, cocaïne).

Cependant, de nombreux patients n'ont pas de facteurs de risque connus.

Les symptômes de l'ischémie aiguë mésentérique

Les symptômes précoces de l'ischémie mésentérique sont une douleur intense dans l'abdomen, mais avec des données minimales d'examen physique. L'abdomen reste mou avec peu de douleur ou de manque. Une tachycardie modérée peut être présente. Plus tard, avec le développement de la nécrose, il y a des signes de péritonite avec une sensibilité abdominale, une tension musculaire défensive, une raideur et un manque de péristaltisme. Les selles peuvent être avec du sang (plus probablement avec une augmentation de l'ischémie). Habituellement, les symptômes de choc se développent, et souvent la maladie se termine fatale.

Le développement soudain de la douleur n'est pas un signe diagnostique, mais permet une embolie artérielle, alors qu'un début plus progressif est caractéristique de la thrombose veineuse. Les patients présentant des signes d'inconfort postprandial dans l'abdomen de l'anamnèse (ce qui suggère une angine intestinale) peuvent présenter une thrombose artérielle.

Le diagnostic de l'ischémie aiguë mésentérique

Le diagnostic précoce de l'ischémie aiguë mésentérique est particulièrement important, car la mortalité augmente de manière significative avec le développement d'un infarctus intestinal. L'ischémie mésentérique doit être supposée chez tout patient de plus de 50 ans présentant une douleur abdominale sévère et soudaine, avec des facteurs de risque connus ou des maladies prédisposantes.

Les patients présentant des symptômes abdominaux évidents d'ischémie nécessitent une laparotomie pour le traitement et le diagnostic. Dans d'autres cas, l'angiographie sélective des vaisseaux mésentériques est la méthode diagnostique de choix. D'autres études instrumentales et des tests sanguins peuvent montrer des changements, mais ils ne sont pas assez précis et informatif dans les premiers stades de la maladie, lorsqu'un diagnostic rapide est nécessaire. Les examens par rayons X de la cavité abdominale sont utiles principalement pour l'exclusion d'autres douleurs causes (par ex., La perforation du corps creux), mais à une lésion de la veine porte peut être visualisée intestin de gaz ou ossification. Ces signes sont également révélés par la tomodensitométrie, qui permet de visualiser directement l'occlusion vasculaire - plus précisément, le fragment veineux. L'échographie Doppler peut parfois identifier l'occlusion artérielle, mais la sensibilité de la méthode est inadéquate. L'IRM peut diagnostiquer avec précision l'occlusion dans la partie proximale du vaisseau, mais l'étude est moins informative pour l'occlusion distale. Certains paramètres biochimiques dans le sérum sanguin (par exemple, la créatine phosphokinase et le lactate ) augmentent avec le développement de la nécrose, mais ils sont non spécifiques et plus tard. Les acides gras sériques intestinaux associés à la protéine peuvent à l'avenir s'avérer être un marqueur précoce précieux.

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Traitement de l'ischémie mésentérique aiguë

Si le diagnostic et le traitement de l'ischémie mésentérique aiguë deviennent possibles avant que l'infarctus ne se développe, la mortalité est faible; plus tard, avec le développement d'un infarctus intestinal, le taux de mortalité approche 70-90%.

Si le diagnostic de «l'ischémie mésentérique aiguë» est établi avec la laparotomie diagnostique, les options de traitement sont possibles - embobectomie, revascularisation ou résection intestinale. Si le diagnostic a été vérifié par l'angiographie, la perfusion de la papavérine vasodilatateur par le cathéter angiographique peut améliorer la circulation sanguine, à la fois dans le occlusale et neokklyuzionnoy étiologie ischémique. 60 mg de médicament est injecté pendant 2 minutes, suivi d'une perfusion de 30-60 mg / heure. La papavérine est suffisamment efficace avant l'intervention chirurgicale, ainsi que pendant l'opération et dans la période postopératoire. De plus, avec une occlusion artérielle, une thrombolyse ou une embobectomie chirurgicale est possible. Le développement de symptômes abdominaux au cours du processus de diagnostic implique la mise en œuvre d'une intervention chirurgicale. La thrombose veineuse mésentérique sans signes de péritonite nécessite des perfusions de papavérine suivies d'un traitement anticoagulant, y compris l'héparine, puis la warfarine.

Les patients présentant une embolie artérielle ou une thrombose veineuse nécessitent un traitement anticoagulant prolongé par la warfarine. Les patients présentant une ischémie non occlusive peuvent être traités avec un traitement antiplaquettaire.