Insuffisance respiratoire - Causes et pathogénie

Causes et mécanismes de l'insuffisance respiratoire ventilatoire et parenchymateuse

L'insuffisance respiratoire survient lorsque l'un des composants fonctionnels du système respiratoire est perturbé: le parenchyme pulmonaire, la paroi thoracique, la circulation pulmonaire, l'état de la membrane alvéolo-capillaire, et la régulation nerveuse et humorale de la respiration. Selon la prévalence de certaines modifications de la composition gazeuse du sang, on distingue deux principales formes d'insuffisance respiratoire: ventilatoire (hypercapnique) et parenchymateuse (hypoxémique), chacune pouvant être aiguë ou chronique.

Insuffisance respiratoire ventilatoire (hypercapnique)

La forme ventilatoire (hypercapnique) de l'insuffisance respiratoire se caractérise principalement par une diminution totale du volume de ventilation alvéolaire (hypoventilation alvéolaire) et du volume respiratoire minute (VRM), une diminution de l'élimination du CO2 du corps et, par conséquent, le développement d'une hypercapnie (PaCO2> 50 mm Hg), puis d'une hypoxémie.

Les causes et les mécanismes de développement de l'insuffisance respiratoire ventilatoire sont étroitement liés à la perturbation du processus d'élimination du dioxyde de carbone de l'organisme. Comme on le sait, le processus d'échange gazeux dans les poumons est déterminé par:

• niveau de ventilation alvéolaire;
• capacité de diffusion de la membrane alvéolo-capillaire en relation avec O ₂ et CO ₂;
• ampleur de la perfusion;
• le rapport entre la ventilation et la perfusion (rapport ventilation-perfusion).

D'un point de vue fonctionnel, toutes les voies aériennes pulmonaires sont divisées en voies conductrices et en zone d'échange gazeux (ou de diffusion). Dans la zone des voies conductrices (trachée, bronches, bronchioles et bronchioles terminales), lors de l'inspiration, il se produit un mouvement progressif de l'air et un mélange mécanique (convection) d'une partie fraîche de l'air atmosphérique avec le gaz présent dans l'espace mort physiologique avant l'inspiration suivante. C'est pourquoi cette zone est également appelée zone de convection. Il est clair que l'intensité de l'enrichissement en oxygène de la zone de convection et la diminution de la concentration en dioxyde de carbone sont principalement déterminées par l'intensité de la ventilation pulmonaire et la valeur du volume respiratoire minute (VRM).

Il est caractéristique qu'à mesure que l'on s'approche des générations plus petites des voies aériennes (de la 1re à la 16e génération), la progression du flux d'air ralentisse progressivement, pour s'arrêter complètement à la limite de la zone de convection. Ceci est dû à une forte augmentation de la section transversale totale combinée de chaque génération suivante de bronches et, par conséquent, à une augmentation significative de la résistance totale des petites bronches et des bronchioles.

Les générations suivantes des voies aériennes (de la 17e à la 23e), comprenant les bronchioles respiratoires, les passages alvéolaires, les sacs alvéolaires et les alvéoles, appartiennent à la zone d'échange gazeux (diffusion), où se produit la diffusion des gaz à travers la membrane alvéolo-capillaire. Dans la zone de diffusion, les gaz « macroscopiques » diurnes | bleus sont totalement absents, tant lors des mouvements respiratoires que lors de la toux (V. Yu. Shanin). Les échanges gazeux s'y déroulent uniquement par le processus moléculaire de diffusion de l'oxygène et du dioxyde de carbone. Dans ce cas, la vitesse de déplacement moléculaire du CO₂ – de la zone de convection, à travers toute la zone de diffusion jusqu'aux alvéoles et aux capillaires, ainsi que du CO₂ – des alvéoles vers la zone de convection – est déterminée par trois facteurs principaux:

• gradient de pression partielle des gaz à la limite des zones de convection et de diffusion;
• température ambiante;
• coefficient de diffusion pour un gaz donné.

Il est important de noter que le niveau de ventilation pulmonaire et le MOD n'ont pratiquement aucun effet sur le processus de mouvement des molécules de CO2 et d'O2 directement dans la zone de diffusion.

On sait que le coefficient de diffusion du dioxyde de carbone est environ 20 fois supérieur à celui de l'oxygène. Cela signifie que la zone de diffusion ne constitue pas un obstacle majeur pour le dioxyde de carbone, et que son échange est presque entièrement déterminé par l'état de la zone de convection, c'est-à-dire l'intensité des mouvements respiratoires et la valeur du MOD. Avec une diminution totale de la ventilation et du volume respiratoire minute, le lessivage du dioxyde de carbone de la zone de convection s'arrête et sa pression partielle augmente. Par conséquent, le gradient de pression de CO₂ _à la limite des zones de convection et de diffusion diminue, l'intensité de sa diffusion du lit capillaire vers les alvéoles chute brutalement et une hypercapnie se développe.

Dans d'autres situations cliniques (par exemple, en cas d'insuffisance respiratoire parenchymateuse), lorsqu'à un certain stade de la maladie, on observe une hyperventilation compensatoire prononcée des alvéoles intactes, le taux d'élimination du dioxyde de carbone de la zone de convection augmente significativement, ce qui entraîne une augmentation du gradient de pression de CO2 _à la limite des zones de convection et de diffusion et une élimination accrue du dioxyde de carbone de l'organisme. Il en résulte une hypocapnie.

Contrairement au dioxyde de carbone, les échanges d'oxygène dans les poumons et la pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaO₂ ₎ dépendent principalement du fonctionnement de la zone de diffusion, notamment du coefficient de diffusion de l'O₂ _et de l'état du flux sanguin capillaire (perfusion), tandis que le niveau de ventilation et l'état de la zone de convection n'influencent que faiblement ces indicateurs. Par conséquent, lors du développement d'une insuffisance respiratoire ventilatoire sur fond de diminution totale du volume respiratoire minute, l'hypercapnie survient en premier, et seulement ensuite (généralement à des stades ultérieurs du développement de l'insuffisance respiratoire) – l'hypoxémie.

Ainsi, la forme ventilatoire (hypercapnique) de l'insuffisance respiratoire indique une défaillance de la pompe respiratoire. Elle peut être causée par les raisons suivantes:

1. Troubles de la régulation centrale de la respiration:
   • œdème cérébral affectant ses parties souches et la zone du centre respiratoire;
   • accident vasculaire cérébral;
   • lésions cérébrales traumatiques;
   • neuroinfection;
   • effets toxiques sur le centre respiratoire;
   • hypoxie cérébrale, par exemple en cas d’insuffisance cardiaque sévère;
   • surdosage de médicaments qui dépriment le centre respiratoire (analgésiques narcotiques, sédatifs, barbituriques, etc.).
2. Lésions de l'appareil qui assure les mouvements respiratoires du thorax, c'est-à-dire perturbations du fonctionnement de ce qu'on appelle les « soufflets thoraciques » (système nerveux périphérique, muscles respiratoires, thorax):
   • déformations thoraciques (cyphose, scoliose, cyphoscoliose, etc.);
   • fractures des côtes et de la colonne vertébrale;
   • thoracotomie;
   • dysfonctionnement des nerfs périphériques (principalement le nerf phrénique - syndrome de Guillain-Barré, poliomyélite, etc.);
   • troubles de la transmission neuromusculaire (myasthénie);
   • fatigue ou atrophie des muscles respiratoires sur fond de toux intense prolongée, d'obstruction des voies respiratoires, de troubles respiratoires restrictifs, de ventilation mécanique prolongée, etc.);
   • une diminution de l'efficacité du diaphragme (par exemple, lorsqu'il s'aplatit).
3. Troubles respiratoires restrictifs accompagnés d’une diminution de la VM:
   • pneumothorax prononcé;
   • épanchement pleural massif;
   • maladies pulmonaires interstitielles;
   • pneumonie totale et subtotale, etc.

Ainsi, la plupart des causes d'insuffisance respiratoire ventilatoire sont associées à des troubles de l'appareil respiratoire extrapulmonaire et de sa régulation (SNC, thorax, muscles respiratoires). Parmi les mécanismes « pulmonaires » de l'insuffisance respiratoire ventilatoire, les insuffisances respiratoires restrictives sont primordiales, causées par une diminution de la capacité des poumons, du thorax ou de la plèvre à se redresser lors de l'inspiration. Les insuffisances restrictives se développent dans de nombreuses maladies aiguës et chroniques de l'appareil respiratoire. À cet égard, dans le cadre de l'insuffisance respiratoire ventilatoire, on distingue un type particulier d'insuffisance respiratoire restrictive, le plus souvent causé par les raisons suivantes:

• maladies de la plèvre qui limitent l’excursion du poumon (pleurésie exsudative, hydrothorax, pneumothorax, fibrothorax, etc.);
• réduction du volume du parenchyme pulmonaire fonctionnel (atélectasie, pneumonie, résection pulmonaire, etc.);
• infiltration inflammatoire ou conditionnée hémodynamiquement du tissu pulmonaire, entraînant une augmentation de la « rigidité » du parenchyme pulmonaire (pneumonie, œdème pulmonaire interstitiel ou alvéolaire dans l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche, etc.);
• pneumosclérose d'étiologies diverses, etc.

Il convient également de prendre en compte que l'hypercapnie et l'insuffisance respiratoire ventilatoire peuvent être causées par tout processus pathologique accompagné d'une diminution totale de la ventilation alvéolaire et du volume respiratoire minute. Une telle situation peut survenir, par exemple, en cas d'obstruction sévère des voies respiratoires (asthme bronchique, bronchite chronique obstructive, emphysème pulmonaire, dyskinésie de la partie membraneuse de la trachée, etc.), de diminution significative du volume des alvéoles fonctionnelles (atélectasie, pneumopathies interstitielles, etc.) ou de fatigue et d'atrophie importantes des muscles respiratoires. Cependant, dans tous ces cas, d'autres mécanismes physiopathologiques (perturbations de la diffusion gazeuse, relations ventilation-perfusion, flux sanguin capillaire dans les poumons, etc.) sont impliqués dans le développement de l'insuffisance respiratoire. Dans ces cas, on parle généralement d'insuffisance respiratoire mixte ventilatoire et parenchymateuse.

Il convient également d'ajouter qu'en cas d'insuffisance respiratoire aiguë, l'augmentation de la PaCO2 s'accompagne généralement d'une diminution du pH sanguin et du développement d'une acidose respiratoire, provoquée par une diminution du rapport HCO3/H2CO3, qui, comme on le sait, détermine la valeur du pH. En cas d'insuffisance respiratoire chronique de type ventilatoire, une telle diminution prononcée du pH ne se produit pas en raison d'une augmentation compensatoire de la concentration de carbonates dans le sérum sanguin.

1. L'insuffisance respiratoire ventilatoire (hypercapnique) est caractérisée par:

1. hypoventilation alvéolaire totale et diminution du volume respiratoire minute,
2. hypercapnie,
3. hypoxémie (aux stades avancés de l'insuffisance respiratoire),
4. signes d'acidose respiratoire compensée ou décompensée.

2. Les principaux mécanismes de développement de la forme ventilatoire (hypercapnique) de l'insuffisance respiratoire:

1. perturbation de la régulation centrale de la respiration;
2. lésion de l'appareil qui assure les mouvements respiratoires de la poitrine (nerfs périphériques, muscles respiratoires, paroi thoracique);
3. troubles restrictifs prononcés accompagnés d'une diminution du MOD.

Insuffisance respiratoire parenchymateuse

La forme parenchymateuse (hypoxémique) de l'insuffisance respiratoire est caractérisée par une perturbation importante du processus d'oxygénation du sang dans les poumons, ce qui conduit à une diminution prédominante de la PaO2 dans le sang artériel - hypoxémie.

Les principaux mécanismes de développement de l’hypoxémie dans la forme parenchymateuse de l’insuffisance respiratoire:

1. violation des relations ventilation-perfusion (//0) avec formation d'un « shunt » sanguin droite-gauche-cœur (shunt alvéolaire) ou augmentation de l'espace mort alvéolaire;
2. réduction de la surface fonctionnelle totale des membranes alvéolo-capillaires;
3. violation de la diffusion des gaz.

Violation des relations ventilation-perfusion

L'apparition d'une insuffisance respiratoire hypoxémique dans de nombreuses maladies des organes respiratoires est le plus souvent due à une violation du rapport ventilation-perfusion. Normalement, ce rapport est compris entre 0,8 et 1,0. Il existe deux variantes possibles de violation de ce rapport, chacune pouvant conduire au développement d'une insuffisance respiratoire.

Hypoventilation locale des alvéoles. Dans cette variante d'insuffisance respiratoire parenchymateuse, une hypoxémie survient si un flux sanguin suffisamment intense se poursuit à travers des alvéoles mal ou non ventilées. Le rapport ventilation-perfusion est alors réduit (V/Q < 0,8), ce qui entraîne le refoulement de sang veineux insuffisamment oxygéné dans ces zones pulmonaires vers les cavités cardiaques gauches et la circulation systémique (shunt veineux). Ceci entraîne une diminution de la pression partielle d'O₂ _dans le sang artériel: hypoxémie.

En l'absence de ventilation dans une telle section où le débit sanguin est préservé, le rapport V/Q tend vers zéro. Dans ce cas, un shunt alvéolaire droit-gauche se forme, par lequel du sang veineux non oxygéné est « injecté » dans les sections gauches du cœur et de l'aorte, réduisant ainsi la PaO2 _artérielle. Ce mécanisme se manifeste par une hypoxémie dans les bronchopneumopathies obstructives, les pneumonies, les œdèmes pulmonaires et d'autres maladies, accompagnée d'une diminution locale et irrégulière de la ventilation alvéolaire et de la formation d'un shunt veineux. Dans ce cas, contrairement à l'insuffisance respiratoire ventilatoire, le volume ventilatoire minute total ne diminue pas pendant longtemps et on observe même une tendance à l'hyperveptilation pulmonaire.

Il convient de souligner qu'aux premiers stades de l'insuffisance respiratoire parenchymateuse, l'hypercapnie ne se développe pas, car l'hyperventilation prononcée des alvéoles intactes, accompagnée d'une élimination intensive du CO2 _de l'organisme, compense complètement les perturbations locales des échanges de CO2 _. De plus, en cas d'hyperventilation prononcée des alvéoles intactes, une hypocapnie survient, ce qui aggrave les troubles respiratoires.

Cela est principalement dû au fait que l'hypocapnie réduit l'adaptation de l'organisme à l'hypoxie. Comme on le sait, une diminution de la PaCO2 dans le sang déplace la courbe de dissociation de l'hémoglobine vers la gauche, ce qui augmente l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène et réduit la libération d'O2 _dans les tissus périphériques. Ainsi, l'hypocapnie survenant aux premiers stades de l'insuffisance respiratoire parenchymateuse accroît également le manque d'oxygène des organes et tissus périphériques.

De plus, une diminution de la PaCO2 _réduit les impulsions afférentes provenant des récepteurs du sinus carotidien et de la moelle allongée et diminue l'activité du centre respiratoire.

Enfin, l'hypocapnie modifie le rapport bicarbonate/dioxyde de carbone dans le sang, ce qui entraîne une augmentation du HCO3/H2CO3 et du pH et le développement d'une alcalose respiratoire (dans laquelle les vaisseaux sanguins se spasment et l'apport sanguin aux organes vitaux se détériore).

Il convient d'ajouter qu'aux stades tardifs du développement de l'insuffisance respiratoire parenchymateuse, non seulement l'oxygénation du sang est altérée, mais également la ventilation des poumons (par exemple, en raison de la fatigue des muscles respiratoires ou de la rigidité accrue des poumons due à un œdème inflammatoire), et une hypercapnie se produit, reflétant la formation d'une forme mixte d'insuffisance respiratoire, combinant les signes d'insuffisance respiratoire parenchymateuse et ventilatoire.

Le plus souvent, une insuffisance respiratoire parenchymateuse et une réduction critique du rapport ventilation-perfusion se développent dans les maladies pulmonaires accompagnées d'une hypoventilation locale (irrégulière) des alvéoles. Ces maladies sont nombreuses:

• maladies pulmonaires obstructives chroniques (bronchite chronique obstructive, bronchiolite, asthme bronchique, mucoviscidose, etc.);
• cancer central du poumon;
• pneumonie;
• tuberculose pulmonaire, etc.

Dans toutes les maladies ci-dessus, il existe, à des degrés divers, une obstruction des voies respiratoires causée par une infiltration inflammatoire inégale et un œdème sévère de la muqueuse bronchique (bronchite, bronchiolite), une augmentation de la quantité de sécrétion visqueuse (expectorations) dans les bronches (bronchite, bronchiolite, bronchectasie, pneumonie, etc.), un spasme des muscles lisses des petites bronches (asthme bronchique), une fermeture expiratoire précoce (collapse) des petites bronches (plus prononcée chez les patients atteints d'emphysème pulmonaire), une déformation et une compression des bronches par une tumeur, un corps étranger, etc. Par conséquent, il est conseillé de distinguer un type spécial - obstructif - d'insuffisance respiratoire causée par une altération du passage de l'air à travers les voies respiratoires grandes et/ou petites, qui dans la plupart des cas est considérée dans le cadre d'une insuffisance respiratoire parenchymateuse. Parallèlement, en cas d'obstruction sévère des voies respiratoires, dans un certain nombre de cas, la ventilation pulmonaire et la VM sont considérablement réduites et une insuffisance respiratoire ventilatoire (ou plus précisément mixte) se développe.

Augmentation de l'espace mort alvéolaire. Une autre variante de modification des relations ventilation-perfusion est associée à une perturbation locale du flux sanguin pulmonaire, par exemple une thrombose ou une embolie des branches de l'artère pulmonaire. Dans ce cas, malgré le maintien d'une ventilation alvéolaire normale, la perfusion d'une zone limitée du tissu pulmonaire diminue fortement (V/Q > 1,0) ou est totalement absente. L'effet d'une augmentation soudaine de l'espace mort fonctionnel se produit et, si son volume est suffisamment important, une hypoxémie se développe. Dans ce cas, une augmentation compensatoire de la concentration de CO₂ dans l'air expiré des alvéoles normalement perfusées se produit, ce qui compense généralement complètement la perturbation des échanges de dioxyde de carbone dans les alvéoles non perfusées. En d'autres termes, cette variante d'insuffisance respiratoire parenchymateuse ne s'accompagne pas non plus d'une augmentation de la pression partielle de CO₂ _dans le sang artériel.

L'insuffisance respiratoire parenchymateuse par le mécanisme d'augmentation de l'espace mort alvéolaire et des valeurs V/Q se développe le plus souvent dans les maladies suivantes:

1. Thromboembolie des branches de l'artère pulmonaire.
2. Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.

Réduction de la surface fonctionnelle de la membrane alvéolo-capillaire

Dans l'emphysème pulmonaire, la fibrose pulmonaire interstitielle, l'atélectasie par compression et d'autres maladies, l'oxygénation sanguine peut diminuer en raison d'une diminution de la surface fonctionnelle totale de la membrane alvéolo-capillaire. Dans ces cas, comme dans d'autres formes d'insuffisance respiratoire parenchymateuse, les modifications de la composition des gaz du sang se manifestent principalement par une hypoxémie artérielle. Aux stades avancés de la maladie, par exemple en cas de fatigue et d'atrophie des muscles respiratoires, une hypercapnie peut se développer.

Troubles de la diffusion des gaz

Le coefficient de diffusion de l'oxygène est relativement faible; sa diffusion est altérée dans de nombreuses maladies pulmonaires accompagnées d'un œdème inflammatoire ou hémodynamique du tissu interstitiel et d'une augmentation de la distance entre la surface interne des alvéoles et le capillaire (pneumonie, pneumopathies interstitielles, pneumosclérose, œdème pulmonaire hémodynamique dans l'insuffisance cardiaque ventriculaire gauche, etc.). Dans la plupart des cas, l'altération de l'oxygénation sanguine pulmonaire est due à d'autres mécanismes physiopathologiques de l'insuffisance respiratoire (par exemple, une diminution des relations ventilation-perfusion), et une diminution du taux de diffusion de l'O₂ _ne fait que l'aggraver.

Le taux de diffusion du CO₂ _étant 20 fois supérieur à celui de l'O₂ _, le transfert du dioxyde de carbone à travers la membrane alvéolo-capillaire ne peut être altéré que si celle-ci est fortement épaissie ou si le tissu pulmonaire est endommagé. Par conséquent, dans la plupart des cas, l'altération de la capacité de diffusion pulmonaire ne fait qu'aggraver l'hypoxémie.

• L'insuffisance respiratoire parenchymateuse (hypoxémique) est dans la plupart des cas caractérisée par:
  • hypoventilation alvéolaire locale inégale sans diminution du taux global de VM,
  • hypoxémie sévère,
  • au stade initial du développement de l'insuffisance respiratoire - hyperventilation des alvéoles intactes, accompagnée d'hypocapnie et d'alcalose respiratoire,
  • aux stades ultérieurs du développement de l'insuffisance respiratoire - ajout de troubles de la ventilation, accompagnés d'hypercapnie et d'acidose respiratoire ou métabolique (stade d'insuffisance respiratoire mixte).
• Les principaux mécanismes de développement de la forme parenchymateuse (hypoxémique) de l'insuffisance respiratoire:
  • violation des relations ventilation-perfusion dans le cas d'une insuffisance respiratoire obstructive ou d'une lésion du lit capillaire des poumons,
  • réduction de la surface fonctionnelle totale de la membrane alvéolo-capillaire,
  • violation de la diffusion des gaz.

La distinction entre les deux formes d'insuffisance respiratoire (ventilatoire et parenchymateuse) est d'une importance pratique majeure. Dans le traitement de la forme ventilatoire, l'assistance respiratoire est la plus efficace, permettant de restaurer le volume respiratoire minute réduit. À l'inverse, dans la forme parenchymateuse, l'hypoxémie est causée par une perturbation de la relation ventilation-perfusion (par exemple, la formation d'un shunt veineux). Par conséquent, l'oxygénothérapie par inhalation, même à fortes concentrations (FiO2 élevée), est inefficace. L'augmentation artificielle de la VM (par exemple, par ventilation artificielle) est également peu efficace. Une amélioration durable de l'insuffisance respiratoire parenchymateuse ne peut être obtenue que par une correction adéquate de la relation ventilation-perfusion et l'élimination de certains autres mécanismes de développement de cette forme d'insuffisance respiratoire.

La vérification clinique et instrumentale des types d’insuffisance respiratoire obstructive et restrictive est également d’une importance pratique, car elle permet de choisir les tactiques optimales pour la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance respiratoire.

En pratique clinique, on observe souvent une variante mixte d'insuffisance respiratoire, accompagnée à la fois d'une altération de l'oxygénation sanguine (hypoxémie) et d'une hypoventilation alvéolaire totale (hypercapnie et hypoxémie). Par exemple, en cas de pneumonie sévère, les relations ventilation-perfusion sont perturbées et un shunt alvéolaire se forme, entraînant une diminution de la PaO2 et le développement d'une hypoxémie. Une infiltration inflammatoire massive du tissu pulmonaire s'accompagne souvent d'une augmentation significative de la rigidité pulmonaire, entraînant une diminution de la ventilation alvéolaire et du taux d'élimination du dioxyde de carbone, et le développement d'une hypercapnie.

L'altération progressive de la ventilation et le développement d'une hypercapnie sont également facilités par une fatigue importante des muscles respiratoires et une limitation du volume des mouvements respiratoires lors de l'apparition de douleurs pleurales.

En revanche, dans certaines maladies restrictives accompagnées d'insuffisance respiratoire ventilatoire et d'hypercapnie, tôt ou tard, des troubles de la perméabilité bronchique se développent, les rapports ventilation-perfusion diminuent et une composante parenchymateuse de l'insuffisance respiratoire, accompagnée d'hypoxémie, s'ajoute. Néanmoins, dans tous les cas, il est important d'évaluer les mécanismes prédominants de l'insuffisance respiratoire.

Déséquilibres acido-basiques

Diverses formes d'insuffisance respiratoire peuvent s'accompagner d'un déséquilibre acido-basique, plus fréquent chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë, notamment ceux qui se développent dans le contexte d'une insuffisance respiratoire chronique de longue durée. C'est dans ces cas que se développent le plus souvent une acidose respiratoire ou métabolique décompensée, ou une alcalose respiratoire, aggravant significativement l'insuffisance respiratoire et contribuant au développement de complications graves.

Mécanismes de maintien de l'équilibre acido-basique

L'équilibre acido-basique est le rapport des concentrations d'ions hydrogène (H ⁺ ) et d'ions hydroxyles (OH ^- ) dans le milieu interne de l'organisme. La réaction acide ou alcaline d'une solution dépend de sa teneur en ions hydrogène. Un indicateur de cette teneur est le pH, qui est le logarithme décimal négatif de la concentration molaire en ions H ^+.

PH = - [H ⁺ ].

Cela signifie, par exemple, qu'à pH = 7,4 (réaction neutre du milieu), la concentration en ions H ^{+, c'est-à-dire [H+} ], est égale à 10 ^-7,4 mmol/l. Avec une augmentation de l'acidité du milieu biologique, son pH diminue, et avec une diminution de l'acidité, il augmente.

Le pH est l'un des paramètres sanguins les plus « rigides ». Ses fluctuations sont généralement minimes: de 7,35 à 7,45. Même de faibles écarts de pH par rapport à la normale, vers une diminution (acidose) ou une augmentation (alcalose), entraînent une modification significative des processus d'oxydoréduction, de l'activité enzymatique, de la perméabilité des membranes cellulaires et d'autres troubles aux conséquences dangereuses pour l'activité vitale de l'organisme.

La concentration en ions hydrogène est déterminée presque entièrement par le rapport entre le bicarbonate et le dioxyde de carbone:

HCO3 ^- / H ₂ CO ₃

La teneur de ces substances dans le sang est étroitement liée au processus de transfert du dioxyde de carbone (CO2 ₎ des tissus vers les poumons. Le CO2 dissous physiquement _{diffuse des tissus vers les érythrocytes, où, sous l'influence de l'enzyme anhydrase carbonique, la molécule (CO2)} est hydratée pour former de l'acide carbonique H2CO3 _, qui se dissocie immédiatement pour former des ions bicarbonate d'hydrogène (HCO3-) ⁽ H ⁺ ):

CO ₂ + H ₂ O ↔ H ₂ CO ₃ ↔ NCO ^3- + H ⁺

^{Une partie des} ions HCO 3- accumulés dans les érythrocytes, selon le gradient de concentration, passe dans le plasma. Dans ce cas, en échange de l' ^{ion HCO 3-, du chlore (Cl-} ) pénètre dans l'érythrocyte, ce qui perturbe la répartition équilibrée des charges électriques.

Les ions H ⁺ formés par la dissociation du dioxyde de carbone se fixent à la molécule de myoglobine. Enfin, une partie du CO2 _peut se lier directement aux groupes aminés du composant protéique de l'hémoglobine pour former un résidu d'acide carbamique (NHCOOH). Ainsi, dans le sang s'écoulant des tissus, 27 % du CO2 est transporté sous forme de bicarbonate (HCO3- ⁾ dans les érythrocytes, 11 % du CO2 _forme un composé carbamique avec l'hémoglobine (carbohémoglobine), environ 12 % du CO2 _reste sous forme dissoute ou sous forme d'acide carbonique non dissocié (H2CO3), et le reste ₍ environ 50 %) est dissous sous forme de HCO3- ^dans le plasma.

Normalement, la concentration de bicarbonate (HCO₃- ⁾ dans le plasma sanguin est 20 fois supérieure à celle du dioxyde de carbone (H₂CO₃). C'est à ce rapport HCO₃- ^/ H₂CO₃ que le pH normal de 7,4 est maintenu. Si la concentration de bicarbonate ou de dioxyde de carbone varie, leur rapport change et le pH passe du côté acide (acidose) au côté alcalin (alcalose). Dans ces conditions, la normalisation du pH nécessite l'activation de plusieurs mécanismes de régulation compensatoires qui rétablissent le rapport acide/base antérieur dans le plasma sanguin, ainsi que dans divers organes et tissus. Les plus importants de ces mécanismes de régulation sont:

1. Systèmes tampons du sang et des tissus.
2. Modifications de la ventilation pulmonaire.
3. Mécanismes de régulation rénale de l'équilibre acido-basique.

Les systèmes tampons du sang et des tissus sont constitués d’un acide et d’une base conjuguée.

Lors de l'interaction avec les acides, ces derniers sont neutralisés par la composante alcaline du tampon; au contact des bases, leur excès se lie à la composante acide.

Le tampon bicarbonate a une réaction alcaline et est constitué d'acide carbonique faible (H₂CO₃) et de son sel de sodium, le bicarbonate de sodium (NaHCO₃), comme base conjuguée. En interagissant avec l'acide, le composant alcalin du tampon bicarbonate (TaHCO₃) le neutralise pour former du H₂CO₃, qui se dissocie en CO₂ _et H₂O _. L'excès est éliminé par l'air expiré. En interagissant avec les bases, le composant acide du tampon (H₂CO₃) se lie aux bases excédentaires pour former du bicarbonate (HCO₃- ⁾, qui est ensuite excrété par les reins.

Le tampon phosphate est composé de phosphate de sodium monobasique (NaH₂PO₄), qui agit comme acide, et de phosphite de sodium dibasique (NaH₂PO₄), qui agit comme base conjuguée. Son principe d'action est le même que celui du tampon bicarbonate, mais son pouvoir tampon est faible en raison de la faible teneur en phosphates dans le sang.

Tampon protéique. Les propriétés tampons des protéines plasmatiques (albumine, etc.) et de l'hémoglobine érythrocytaire sont liées au fait que les acides aminés qu'elles contiennent contiennent des groupes acides (COOH) et basiques (NH₂ ₎ et peuvent se dissocier pour former des ions hydrogène et hydroxyle selon la réaction du milieu. L'hémoglobine représente la majeure partie de la capacité tampon du système protéique. À pH physiologique, l'oxyhémoglobine est un acide plus fort que la désoxyhémoglobine (hémoglobine réduite). Par conséquent, en libérant de l'oxygène dans les tissus, l'hémoglobine réduite acquiert une plus grande capacité à lier les ions H₂ ^. En absorbant de l'oxygène dans les poumons, l'hémoglobine acquiert des propriétés acides.

Les propriétés tampons du sang sont essentiellement déterminées par l'effet combiné de tous les groupes anioniques des acides faibles, dont les plus importants sont les bicarbonates et les groupes anioniques des protéines (« protéinates »). Ces anions, qui ont un effet tampon, sont appelés bases tampons (BB).

La concentration totale de bases tampons dans le sang est d'environ < 18 mmol/l et ne dépend pas des variations de la pression de CO₂ _{dans lesang}. En effet, lorsque la pression de CO₂ augmente, des quantités égales de H₂ ^et de HCO₃ ^se forment. Les protéines se lient aux ions H₂ ^, ce qui entraîne une diminution de la concentration de protéines « libres » aux propriétés tampons. Simultanément, la teneur en bicarbonates augmente du même ordre, tandis que la concentration totale de bases tampons reste la même. Inversement, lorsque la pression de CO₂ diminue, la teneur en protéinates augmente et la concentration en bicarbonates diminue.

Si la teneur en acides non volatils dans le sang change (acide lactique en cas d'hypoxie, acide acétoacétique et bêta-hydroxybutyrique en cas de diabète sucré, etc.), la concentration totale en bases tampons différera de la normale.

L'écart entre la teneur en bases tampons et la normale (48 mmol/l) est appelé excès de bases (EB); il est normalement nul. En cas d'augmentation pathologique du nombre de bases tampons, l'EB devient positif, et en cas de diminution, il devient négatif. Dans ce dernier cas, il est plus correct d'utiliser le terme « déficit de bases ».

L'indicateur BE permet ainsi de juger des variations des « réserves » de bases tampons lorsque la teneur en acides non volatils du sang change, et de diagnostiquer même des variations cachées (compensées) de l'équilibre acido-basique.

Les variations de la ventilation pulmonaire constituent le deuxième mécanisme de régulation assurant la constance du pH plasmatique. Lorsque le sang traverse les poumons, des réactions inverses à celles décrites précédemment se produisent dans les érythrocytes et le plasma sanguin:

H ⁺ + HCO ^3- H2CO3 ↔ CO2+ H2O.

Cela signifie que lorsque le CO₂ est éliminé du sang, _un nombre approximativement équivalent d'ions H₂ ^disparaît. Par conséquent, la respiration joue un rôle crucial dans le maintien de l'équilibre acido-basique. Ainsi, si, suite à des troubles métaboliques tissulaires, l'acidité sanguine augmente et qu'un état d'acidose métabolique (non respiratoire) modérée se développe, l'intensité de la ventilation pulmonaire (hyperventilation) augmente par réflexe (centre respiratoire). Il en résulte une importante élimination de CO₂ et, par conséquent, d'ions hydrogène (H₂ ⁾, ce qui ramène le pH à son niveau initial. Inversement, une augmentation de la teneur en bases (alcalose métabolique non respiratoire) s'accompagne d'une diminution de l'intensité de la ventilation (hypoventilation), la pression de CO₂ _et la concentration en ions H₂ ^augmentent, et le décalage du pH vers le côté alcalin est compensé.

Le rôle des reins. Le troisième régulateur de l'équilibre acido-basique est le rein, qui élimine les ions H ⁺ de l'organisme et réabsorbe le bicarbonate de sodium (NaHCO3). Ces processus importants se déroulent principalement dans les tubules rénaux. Trois mécanismes principaux sont mis en œuvre:

Échange d'ions hydrogène contre des ions sodium. Ce processus repose sur la réaction activée par l'anhydrase carbonique: CO₂ ₊ H₂O ₌ H₂CO₃_; le dioxyde de carbone (H₂CO₃) ainsi obtenu se dissocie en ions H₂ et _HCO₃^. Ces ^{ions sont libérés dans la lumière des tubules, et une quantité équivalente d'ions sodium (Na₂)} pénètre à leur place depuis le liquide tubulaire. L'organisme se débarrasse ainsi des ions hydrogène et reconstitue simultanément ses réserves de bicarbonate de sodium (NaHCO₃), qui est réabsorbé dans le tissu interstitiel du rein et passe dans le sang.

^{Acidogenèse. L'échange d'ions H+} contre des ions Na ⁺ se produit de manière similaire avec la participation du phosphate dibasique. Les ions hydrogène libérés dans la lumière du tubule sont liés à l'anion HPO4 ^2- pour former du phosphate monosodique (NaH2PO4). Simultanément, une quantité équivalente d'ions Na ⁺ pénètre dans la cellule épithéliale du tubule et se lie à l'ion HCO3- ^pour former du bicarbonate de sodium ⁽ NaHCO3). Ce dernier est réabsorbé et passe dans la circulation sanguine.

L'ammoniacogenèse se produit dans les tubules rénaux distaux, où l'ammoniac est formé à partir de la glutamine et d'autres acides aminés. Cette dernière neutralise l'HCl urinaire et lie les ions hydrogène pour former Na ⁺ et Cl ^-. Le sodium réabsorbé, combiné à l'ion HCO ^3-, forme également du bicarbonate de sodium (NaHCO3).

Ainsi, dans le liquide tubulaire, la plupart des ions H ⁺ provenant de l'épithélium tubulaire sont liés aux ions HCO3- ^, HPO42- ^et excrétés dans l'urine. Parallèlement, une quantité équivalente d'ions sodium pénètre dans les cellules tubulaires pour former du bicarbonate de sodium (NaHCO3), qui est réabsorbé dans les tubules et reconstitue la composante alcaline du tampon bicarbonate.

Principaux indicateurs de l'équilibre acido-basique

En pratique clinique, les paramètres sanguins artériels suivants sont utilisés pour évaluer l’équilibre acido-basique:

1. Le pH sanguin est le logarithme décimal négatif de la concentration molaire en ions H ⁺. À 37 °C, le pH du sang artériel (plasma) fluctue dans des limites étroites (7,35-7,45). Un pH normal ne signifie pas encore l'absence de déséquilibre acido-basique et peut être observé dans les formes dites compensées d'acidose et d'alcalose.
2. La PaCO2 est la pression partielle de CO2 _dans le sang artériel. Les valeurs normales de PaCO2 _{sontde 35 à 45} mm Hg chez l'homme et de 32 à 43 mm Hg chez la femme.
3. Les bases tampons (BB) sont la somme de tous les anions sanguins possédant des propriétés tampons (principalement les bicarbonates et les ions protéiques). La valeur normale de BB est en moyenne de 48,6 mol/l (de 43,7 à 53,5 mmol/l).
4. Le bicarbonate standard (BS) correspond à la teneur plasmatique en ions bicarbonate. Les valeurs normales sont de 22,5 à 26,9 mmol/l pour les hommes et de 21,8 à 26,2 mmol/l pour les femmes. Cet indicateur ne reflète pas l'effet tampon des protéines.
5. L'excès de bases (EB) est la différence entre la valeur réelle de la teneur en bases du tampon et sa valeur normale (la valeur normale étant comprise entre -2,5 et +2,5 mmol/l). Dans le sang capillaire, les valeurs de cet indicateur sont comprises entre -2,7 et +2,5 chez l'homme et entre -3,4 et +1,4 chez la femme.

En pratique clinique, 3 indicateurs de l'équilibre acido-basique sont généralement utilisés: le pH, la PaCO2 _et le BE.

Modifications de l'équilibre acido-basique en cas d'insuffisance respiratoire

Dans de nombreuses pathologies, notamment l'insuffisance respiratoire, une quantité si importante d'acides ou de bases peut s'accumuler dans le sang que les mécanismes de régulation décrits ci-dessus (systèmes tampons du sang, systèmes respiratoire et excréteur) ne peuvent plus maintenir le pH à un niveau constant, et une acidose ou une alcalose se développe.

1. L'acidose est une perturbation de l'équilibre acido-basique dans laquelle un excès absolu ou relatif d'acides apparaît dans le sang et la concentration en ions hydrogène augmente (pH < 7,35).
2. L'alcalose se caractérise par une augmentation absolue ou relative du nombre de bases et une diminution de la concentration en ions hydrogène (pH > 7,45).

Selon les mécanismes d’apparition, il existe 4 types de troubles de l’équilibre acido-basique, chacun pouvant être compensé et décompensé:

1. acidose respiratoire;
2. alcalose respiratoire;
3. acidose non respiratoire (métabolique);
4. alcalose non respiratoire (métabolique).

Acidose aspiratoire

L'acidose respiratoire se développe en cas de troubles graves de la ventilation pulmonaire (hypoventilation alvéolaire). Ces modifications de l'équilibre acido-basique sont dues à une augmentation de la pression partielle de CO₂ _dans la PaCO₂ du sang _artériel.

En cas d'acidose respiratoire compensée, le pH sanguin ne change pas grâce aux mécanismes compensatoires décrits précédemment. Les plus importants sont le tampon 6-carbonate et protéique (hémoglobine), ainsi que le mécanisme rénal de libération des ions H ⁺ et de rétention du bicarbonate de sodium (NaHCO3).

En cas d'insuffisance respiratoire hypercapnique (ventilation), le mécanisme d'augmentation de la ventilation pulmonaire (hyperventilation) et d'élimination des ions H ⁺ et CO2 en cas d'acidose respiratoire n'a aucune importance pratique, car ces patients présentent par définition une hypoventilation pulmonaire primaire due à une pathologie pulmonaire ou extrapulmonaire sévère. Elle s'accompagne d'une augmentation significative de la pression partielle de CO2 dans le sang (hypercapie). Grâce à l'action efficace des systèmes tampons et, surtout, à l'inclusion du mécanisme compensatoire rénal de rétention de bicarbonate de sodium, les patients présentent une teneur accrue en bicarbonate standard (BS) et en bases excédentaires (BE).

Ainsi, l'acidose respiratoire compensée se caractérise par:

1. Valeurs normales du pH sanguin.
2. Augmentation de la pression partielle de CO2 _dans le sang (PaCO2 ₎.
3. Augmentation du bicarbonate standard (SB).
4. Augmentation de l'excès de base (BE).

L'épuisement et l'insuffisance des mécanismes de compensation conduisent au développement d'une acidose respiratoire décompensée, caractérisée par une baisse du pH plasmatique en dessous de 7,35. Dans certains cas, les taux de bicarbonate standard (BS) et d'excès de bases (BE) diminuent également jusqu'à des valeurs normales, indiquant un épuisement de la réserve de bases.

Alcalose respiratoire

Il a été démontré précédemment que l'insuffisance respiratoire parenchymateuse s'accompagne parfois d'une hypocapnie causée par une hyperventilation compensatoire prononcée des alvéoles intactes. Dans ces cas, une alcalose respiratoire se développe suite à une élimination accrue de dioxyde de carbone due à un trouble de la respiration externe de type hyperventilation. Il en résulte une augmentation du rapport HCO3-/H2CO3 et, par conséquent, du pH sanguin ^.

La compensation de l'alcalose respiratoire n'est possible qu'en cas d'insuffisance respiratoire chronique. Son mécanisme principal est une diminution de la sécrétion d'ions hydrogène et une inhibition de la réabsorption des bicarbonates dans les tubules rénaux. Cela entraîne une diminution compensatoire du bicarbonate standard (BS) et un déficit basique (valeur BE négative).

Ainsi, l'alcalose respiratoire compensée est caractérisée par:

1. Valeur normale du pH sanguin.
2. Diminution significative de la pCO2 dans le sang.
3. Diminution compensatoire du bicarbonate standard (SB).
4. Déficit de base compensatoire (valeur BE négative).

Avec la décompensation de l'alcalose respiratoire, le pH sanguin augmente et les valeurs de SB et BE auparavant diminuées peuvent atteindre des valeurs normales.

Acidose non respiratoire (métabolique)

L'acidose non respiratoire (métabolique) est la forme la plus grave de déséquilibre acido-basique. Elle peut se développer chez les patients présentant une insuffisance respiratoire très sévère, une hypoxémie sanguine sévère et une hypoxie organique et tissulaire. Le mécanisme de développement de l'acidose non respiratoire (métabolique) est alors associé à l'accumulation d'acides dits non volatils (acide lactique, acide bêta-hydroxybutyrique, acide acétoacétique, etc.) dans le sang. Rappelons qu'outre l'insuffisance respiratoire sévère, l'acidose non respiratoire (métabolique) peut être causée par:

1. Troubles graves du métabolisme tissulaire dans le diabète sucré décompensé, jeûne prolongé, thyrotoxicose, fièvre, hypoxie organique sur fond d'insuffisance cardiaque sévère, etc.
2. Maladies rénales accompagnées de lésions prédominantes des tubules rénaux, entraînant une altération de l'excrétion des ions hydrogène et de la réabsorption du bicarbonate de sodium (acidose tubulaire rénale, insuffisance rénale, etc.)
3. Perte importante de bases sous forme de bicarbonates avec les sucs digestifs (diarrhée, vomissements, sténose du pylore, interventions chirurgicales). Prise de certains médicaments (chlorure d'ammonium, chlorure de calcium, salicylates, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, etc.).

En cas d'acidose métabolique compensée, le tampon bicarbonate du sang intervient dans le processus de compensation, qui lie les acides accumulés dans l'organisme. Une diminution de la teneur en bicarbonate de sodium entraîne une augmentation relative de la concentration d'acide carbonique (H₂CO₃), qui se dissocie en H₂O et CO₂. ^{Les ions H₂ se lient aux protéines, principalement à l'hémoglobine, ce qui permet aux ions Na₂,} Ca₂ ^et K₂ ^de quitter les érythrocytes en échange des cations hydrogène qui y pénètrent.

Ainsi, l'acidose métabolique compensée est caractérisée par:

1. Niveau de pH sanguin normal.
2. Bicarbonates standards diminués (SB).
3. Déficit en bases tampons (valeur BE négative).

L'épuisement et l'insuffisance des mécanismes compensatoires décrits conduisent au développement d'une acidose non respiratoire (métabolique) décompensée, dans laquelle le pH sanguin diminue à un niveau inférieur à 7,35.

Alcalose non respiratoire (métabolique)

L’alcalose non respiratoire (métabolique) n’est pas typique en cas d’insuffisance respiratoire.

Autres complications de l'insuffisance respiratoire

Les modifications de la composition gazeuse du sang, de l'équilibre acido-basique, ainsi que les perturbations de l'hémodynamique pulmonaire dans les cas graves d'insuffisance respiratoire entraînent de graves complications dans d'autres organes et systèmes, notamment le cerveau, le cœur, les reins, le tractus gastro-intestinal, le système vasculaire, etc.

L'insuffisance respiratoire aiguë se caractérise par des complications systémiques graves à développement relativement rapide, principalement causées par une hypoxie sévère des organes et des tissus, entraînant des perturbations de leurs processus et fonctions métaboliques. La survenue d'une défaillance multiviscérale dans le contexte d'une insuffisance respiratoire aiguë augmente significativement le risque d'évolution défavorable de la maladie. Voici une liste non exhaustive des complications systémiques de l'insuffisance respiratoire:

1. Complications cardiaques et vasculaires:
   • ischémie myocardique;
   • arythmie cardiaque;
   • diminution du volume systolique et du débit cardiaque;
   • hypotension artérielle;
   • thrombose veineuse profonde;
   • TÉL.
2. Complications neuromusculaires:
   • stupeur, somnolence, coma;
   • psychose;
   • délire;
   • polyneuropathie grave;
   • contractures;
   • faiblesse musculaire.
3. Complications infectieuses:
   • état septique;
   • abcès;
   • pneumonie nosocomiale;
   • escarres;
   • autres infections.
4. Complications gastro-intestinales:
   • ulcère gastrique aigu;
   • saignement gastro-intestinal;
   • lésions hépatiques;
   • malnutrition;
   • complications de la nutrition entérale et parentérale;
   • cholécystite alithiasique.
5. Complications rénales:
   • insuffisance rénale aiguë;
   • troubles électrolytiques, etc.

Il faut également prendre en compte la possibilité de développer des complications liées à la présence d'un tube d'intubation dans la lumière de la trachée, ainsi qu'à la mise en place d'une ventilation artificielle.

Dans l'insuffisance respiratoire chronique, la gravité des complications systémiques est significativement moindre que dans l'insuffisance aiguë, et le développement 1) d'une hypertension artérielle pulmonaire et 2) d'une maladie cardiaque pulmonaire chronique apparaît au premier plan.

L'hypertension artérielle pulmonaire chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique se développe sous l'action de plusieurs mécanismes pathogéniques, dont le principal est l'hypoxie alvéolaire chronique, conduisant au développement d'une vasoconstriction pulmonaire hypoxique. Ce mécanisme est connu sous le nom de réflexe d'Euler-Liljestraid. Grâce à ce réflexe, le débit sanguin pulmonaire local s'adapte à l'intensité de la ventilation pulmonaire, de sorte que la relation ventilation-perfusion n'est pas perturbée ou devient moins prononcée. Cependant, si l'hypoventilation alvéolaire est importante et s'étend à de larges zones du tissu pulmonaire, une augmentation généralisée du tonus des artérioles pulmonaires se développe, entraînant une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires totales et le développement d'une hypertension artérielle pulmonaire.

La formation d'une vasoconstriction pulmonaire hypoxique est également favorisée par l'hypercapnie, une altération de la perméabilité bronchique et un dysfonctionnement endothélial. Les modifications anatomiques du lit vasculaire pulmonaire jouent un rôle particulier dans le développement de l'hypertension artérielle pulmonaire: compression et désolation des artérioles et des capillaires dues à la fibrose progressive du tissu pulmonaire et à l'emphysème pulmonaire, épaississement de la paroi vasculaire dû à l'hypertrophie des cellules musculaires de la média, développement de microthrombose en cas de troubles chroniques du flux sanguin et d'agrégation plaquettaire accrue, thromboembolies récurrentes des petites branches de l'artère pulmonaire, etc.

La cardiopathie pulmonaire chronique se développe naturellement dans tous les cas de maladies pulmonaires chroniques, d'insuffisance respiratoire chronique et d'hypertension artérielle pulmonaire progressive. Cependant, selon les concepts modernes, le processus à long terme de formation de la cardiopathie pulmonaire chronique comprend l'apparition de plusieurs modifications structurelles et fonctionnelles des cavités cardiaques droites, dont les plus importantes sont l'hypertrophie myocardique du ventricule droit et de l'oreillette droite, la dilatation de leurs cavités, la fibrose cardiaque, les dysfonctionnements diastolique et systolique du ventricule droit, la formation d'une insuffisance relative de la valve tricuspide, l'augmentation de la pression veineuse centrale et la congestion du lit veineux de la circulation systémique. Ces modifications sont dues à la formation d'une hypertension pulmonaire en cas d'insuffisance respiratoire chronique, à une augmentation persistante ou transitoire de la postcharge du ventricule droit, à une augmentation de la pression intramyocardique, ainsi qu'à l'activation des systèmes neurohormonaux tissulaires, à la libération de cytokines et au développement d'un dysfonctionnement endothélial.

Selon l'absence ou la présence de signes d'insuffisance cardiaque ventriculaire droite, on distingue les cardiopathies pulmonaires chroniques compensées et décompensées.

L'insuffisance respiratoire aiguë se caractérise principalement par la survenue de complications systémiques (cardiaques, vasculaires, rénales, neurologiques, gastro-intestinales, etc.), qui augmentent significativement le risque d'évolution défavorable de la maladie. L'insuffisance respiratoire chronique se caractérise davantage par l'apparition progressive d'une hypertension pulmonaire et d'une cardiopathie pulmonaire chronique.

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