Déficit gonadotrope

L'insuffisance gonadotrope est une forme d'infertilité anovulatoire caractérisée par des lésions des maillons centraux du système reproducteur, entraînant une diminution de la sécrétion d'hormones gonadotropes.

La sécrétion de GnRH par l’hypothalamus est essentielle à l’établissement et au maintien d’une fonction gonadique normale.

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Épidémiologie

L’insuffisance gonadotrope survient chez 15 à 20 % des femmes atteintes d’aménorrhée.

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Étapes

En fonction des résultats de l'étude hormonale, on distingue les degrés de gravité suivants de l'insuffisance gonadotrope:

• légère (LH 3,0–5,0 UI/L, FSH 1,75–3,0 UI/L, estradiol 50–70 pmol/L);
• moyenne (LH 1,5–3,0 UI/l, FSH 1,0–1,75 UI/l, estradiol 30–50 pmol/l);
• sévère (LH < 1,5 UI/L, FSH < 1,0 UI/L, estradiol < 30 pmol/L).

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Formes

On distingue les formes suivantes de déficit gonadotrope:

• hypothalamique;
• pituitaire.

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Diagnostics déficit gonadotrope

L'absence d'influence des œstrogènes sur le corps féminin entraîne des caractéristiques phénotypiques: morphologie eunuque (grande taille, membres longs, pilosité clairsemée au pubis et aux aisselles), hypoplasie des glandes mammaires et des lèvres, diminution de la taille de l'utérus et des ovaires. La gravité des symptômes cliniques dépend du degré d'insuffisance gonadotrope.

Cliniquement, l'aménorrhée est caractéristique des patientes atteintes d'insuffisance gonadotrope: primaire dans 70 % des cas, secondaire dans 30 % des cas (plus caractéristique de la forme hypothalamique).

Méthodes de recherche spéciales

• Le diagnostic repose sur les résultats d'une analyse hormonale. En général, les taux sériques de LH (< 5 UI/L), de FSH (< 3 UI/L) et d'estradiol (< 100 pmol/L) sont faibles, tandis que les concentrations des autres hormones sont normales.
• Échographie des organes pelviens (pour déterminer le degré d'hypoplasie de l'utérus et des ovaires).
• Lipidogramme.
• Étude de la densité minérale osseuse (pour identifier et prévenir d'éventuels troubles systémiques dus à un hypoestrogénie à long terme).
• Examen du spermogramme du conjoint et de la perméabilité des trompes de Fallope de la femme afin d'exclure d'autres facteurs d'infertilité.

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Diagnostic différentiel

Pour le diagnostic différentiel des formes hypothalamo-hypophysaires d'insuffisance gonadotrope, un test avec un agoniste de la gonadolibérine (GnRH) (par exemple, la triptoréline 100 µg par voie intraveineuse une fois) est utilisé. Le test est considéré comme positif si, en réponse à l'administration de médicaments (LS), une augmentation d'au moins 3 fois des concentrations de LH et de FSH est observée entre la 30e et la 45e minute de l'examen. Un test négatif indique une forme hypophysaire d'insuffisance, tandis qu'un test positif indique une fonction hypophysaire préservée et une atteinte des structures hypothalamiques.

Traitement déficit gonadotrope

Le traitement de l’infertilité due à une insuffisance gonadotrope s’effectue en 2 étapes:

• Étape 1 - préparatoire;
• Étape 2 – induction de l’ovulation.

Au stade préparatoire, un traitement hormonal substitutif cyclique est mis en œuvre pour former un phénotype féminin, augmenter la taille de l'utérus, faire proliférer l'endomètre et activer les récepteurs des organes cibles, ce qui augmente l'efficacité de la stimulation ovulaire ultérieure. L'utilisation d'œstrogènes naturels (estradiol, valérate d'estradiol) et de gestagènes (dydrogestérone, progestérone) est préférable. La durée du traitement préparatoire dépend de la gravité de l'hypogonadisme et est de 3 à 12 mois.

Médicaments de choix:

• estradiol par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, cure de 15 jours ou
• valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, cure de 15 jours, puis
• dydrogestérone par voie orale 10 mg 1 à 2 fois par jour, cure de 10 jours ou
• Progestérone: 100 mg par voie orale 2 à 3 fois par jour, ou par voie vaginale 100 mg 2 à 3 fois par jour, ou par voie intramusculaire 250 mg 1 fois par jour, pendant 10 jours. L’administration d’œstrogènes commence entre le 3e et le 5e jour de la réaction menstruelle.

Médicaments alternatifs:

Schéma 1:

• estradiol 2 mg une fois par jour, cure de 14 jours, puis
• estradiol/dydrogestérone 2 mg/10 mg une fois par jour, cure de 14 jours.

Schéma 2:

• valérate d'estradiol par voie orale 2 mg une fois par jour, cure de 70 jours, puis
• valérate d'estradiol/médroxyprogestérone par voie orale 2 mg/20 mg une fois par jour, cure de 14 jours, puis
• Placebo, 1 fois par jour, cure de 7 jours. Schéma 3:
• valérate d'estradiol par voie orale 2 mg une fois par jour, cure de 11 jours;
• valérate d'estradiol/norgestrel par voie orale 2 mg/500 mcg une fois par jour, cure de 10 jours, puis pause de 7 jours.

Après l'achèvement de la première étape, l'induction de l'ovulation est réalisée, dont les principaux principes sont un choix adéquat du médicament et de sa dose initiale et une surveillance clinique et biologique minutieuse du cycle stimulé.

Les médicaments de choix à ce stade sont les ménotropines.

• Ménotropines IM 150-300 UI une fois par jour à la même heure, du 3e au 5e jour de la réaction menstruelle. La dose initiale dépend de la sévérité de l'insuffisance gonadotrope. L'adéquation de la dose est évaluée par la dynamique de croissance folliculaire (normalement 2 mm/jour). En cas de croissance folliculaire lente, la dose est augmentée de 75 UI; en cas de croissance trop rapide, elle est réduite de 75 UI. Le médicament est administré jusqu'à la formation de follicules matures d'un diamètre de 18 à 20 mm, puis la gonadotrophine chorionique humaine IM 10 000 UI est administrée une fois.

Une fois l’ovulation confirmée, la phase lutéale du cycle est soutenue:

• dydrogestérone par voie orale 10 mg 1 à 3 fois par jour, cure de 10 à 12 jours ou
• progestérone par voie orale 100 mg 2 à 3 fois par jour, ou par voie vaginale 100 mg 2 à 3 fois par jour, ou par voie intramusculaire 250 mg 1 fois par jour, cure de 10 à 12 jours.

En l'absence de symptômes d'hyperstimulation ovarienne, il est possible d'utiliser:

• gonadotrophine chorionique humaine par voie intramusculaire 1 500 à 2 500 UI une fois par jour les jours 3, 5 et 7 de la phase lutéale.

Si le premier traitement est inefficace, des traitements répétés d'induction de l'ovulation sont effectués en l'absence de kystes ovariens.

Un autre schéma thérapeutique pour induire l'ovulation consiste à utiliser des agonistes de la GnRH (efficaces uniquement sous forme hypothalamique), administrés par voie intraveineuse du 3e au 5e jour de la réaction menstruelle pendant 20 à 30 jours, en mode pulsé (1 dose toutes les 89 minutes) à l'aide d'un dispositif spécial. Si le premier traitement est inefficace, des traitements répétés d'induction de l'ovulation sont effectués en l'absence de kystes ovariens.

Il est déconseillé d’utiliser des anti-œstrogènes pour induire l’ovulation en cas d’insuffisance gonadotrope.

Prévoir

L'efficacité du traitement dépend du degré d'insuffisance gonadotrope, de l'âge de la femme et de l'adéquation du traitement préparatoire.

Dans la forme hypophysaire de l’insuffisance gonadotrope, l’induction de l’ovulation par les ménotropines conduit à une grossesse chez 70 à 90 % des femmes.

Dans la forme hypothalamique, l’induction de l’ovulation avec des ménotropines est efficace chez 70 % des femmes, et l’induction avec l’administration pulsatile d’un agoniste de la GnRH est efficace chez 70 à 80 % des femmes.

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