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Infections de la peau et des tissus mous
Dernière revue: 23.04.2024
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Causes de l'infection de la peau et des tissus mous
Attribuez les raisons suivantes:
- infection chirurgicale (aérobie, anaérobie) des tissus mous,
- un traumatisme des tissus mous, compliqué par une infection purulente,
- syndrome d'écrasement prolongé des tissus mous,
- infection hospitalière des tissus mous.
Des soins intensifs sont indiqués en cas d'infection étendue des tissus mous, caractéristique du syndrome de concassage prolongé et du développement de l'infection anaérobie non-récidivante des tissus mous.
Les soins intensifs à long terme sont associés à une forte probabilité d'infection hospitalière.
Infection hospitalière (nosocomiale) - le développement de l'infection de la peau après les activités de diagnostic et de traitement. Infection de l'hôpital peut être associé à la laparoscopie, la bronchoscopie, la ventilation mécanique prolongée et trachéotomie, les complications purulentes postopératoires, y compris dans le cadre de l'utilisation de matériaux alloplastiques (endoprothèses) de drainage de la cavité abdominale ou thoracique ou d'autres raisons. L'infection de la peau et des tissus mous peut également être lié à des violations des règles d'asepsie lors de l'exécution des actions médicales (abcès post-injection et cellulite, les abcès des tissus mous avec cathétérisation veineuse centrale).
Infection associée au cathétérisme des veines centrales
L'infection associée au cathétérisme veineux central est l'une des complications (infection hospitalière) associée aux soins intensifs. L'infection du tunnel est le développement d'une infection des tissus mous à 2 cm ou plus du site de ponction et l'insertion d'un cathéter dans la veine centrale.
Les symptômes cliniques dans le domaine de l'implantation du cathéter - hyperémie, l'infiltration et l'abcès ou la nécrose des complications liées aux cathéters tendresse des tissus mous associés à des violations des règles de formation de biofilm aseptique et infectées. Le biofilm est formé à partir de dépôts sur la surface du cathéter à plasma sanguin. La plupart des micro-organismes, en particulier S. Aureus et Candida albicans, ont un mécanisme d'adhésion non spécifique qui conduit à la formation d'un biofilm microbien.
Les caractéristiques cliniques de l'infection de la peau et des tissus mous
L'état des tissus mous (inflammation, infiltration, viabilité)
Les plaies purulentes étendues (plus de 200 cm 2 ) de tissus mous sont l'une des variantes fréquentes du développement de l'infection chirurgicale après des lésions étendues et des complications postopératoires.
Détermination de la surface de la plaie. Formule de mesure:
S = (L-4) x K-C,
Où S - la zone de la plaie, L - périmètre de la plaie (cm), mesurée par le compteur kilométrique, K - coefficient de régression (pour les plaies se rapprochant de la forme du carré = 1,013, enroulé avec des contours irréguliers = 0,62), C - constante (par plaies approchant en forme du carré, = 1,29, pour des plaies avec des contours irréguliers = 1,016). La surface de la peau humaine est d'environ 17 000 cm 2.
La défaite des structures anatomiques
L'implication des structures anatomiques dans le processus dépend des causes de l'infection (traumatisme, complications postopératoires, syndrome d'écrasement prolongé, etc.) et du type de microflore pathogène. La microflore aérobie affecte la peau et la graisse sous-cutanée (code de la CIM 10 - L 08 8).
Le développement de l'infection anaérobie non-récidivante s'accompagne de la défaite des structures anatomiques profondes - tissu sous-cutané, fascia et tendons, tissu musculaire. Les couvertures cutanées dans le processus infectieux ne sont pas significativement impliquées.
Le syndrome d'écrasement prolongé des tissus est une cause fréquente d'ischémie aiguë et de troubles microcirculatoires, ce qui conduit à de graves lésions des tissus mous, en général une infection anaérobie neklostridialnoyi.
Phlegmon néclostridien
Des conditions optimales pour le développement de cellulites non clostridienne - compartiment fermé aponévrotique avec des muscles, le manque de contact avec l'environnement extérieur et déficit d'aération d'oxygénation En général, la peau sur la zone touchée a peu changé.
Les caractéristiques cliniques des lésions des tissus mous infectieux dépendent de la localisation de l'infection:
- Cellulite (code pour ICD 10 - L08 8) - affection avec infection anaérobie non-récidivante de la graisse sous-cutanée.
- Fasciite (code sur la CIM 10 - M72 5) - lésion infectieuse (nécrose) du fascia.
- Myosite (code sur la CIM 10 - M63 0) - lésions infectieuses du tissu musculaire.
Les lésions combinées de la microflore des tissus mous prédominent, s'étendant bien au-delà du foyer primaire (infection «rampante»). Des changements relativement petits dans la peau ne reflètent pas l'étendue et l'étendue de l'infection par le processus infectieux des tissus mous.
Les symptômes cliniques - œdème de la peau, hyperthermie (38-39 ° C), leucocytose, anémie, intoxication sévère, PON, troubles de la conscience.
Composition de la microflore (agents pathogènes principaux)
La caractéristique de l'espèce et la fréquence d'identification de la microflore dépendent des causes de l'infection.
- Angiogéniques, y compris les infections associées au cathéter, à propos des staphylocoques à coagulase négative - 38,7%,
- S. Aureus - 11,5%,
- Enterocococcus spp -11,3%,
- Candida albicans - 6,1%, etc.
- Complications purulentes postopératoires
- staphylocoques à coagulase négative - 11,7%,
- Enterocococcus spp -17,1%,
- P. Aeruginosa - 9,6%,
- S. Aureus - 8,8%,
- E. Coli - 8,5%,
- Enterobacter spp - 8,4%, etc.
Infection anaérobie des tissus mous non-récidivant
Anaérobies néclostridiens sont des représentants de la microflore humaine normale, ils sont référés à des micro-organismes conditionnellement pathogènes. Toutefois, dans des circonstances cliniques appropriées (blessures graves, ischémie des tissus, le développement des infections des tissus mous post-opératoires et al.), Les infections anaérobiques Nekla-stridialnaya provoque les tissus des lésions infectieuses graves et étendues.
Le profil microbien comprend l'association d'anaérobies non-clostridiens, de microorganismes aérobies et anaérobies facultatifs.
Principaux agents responsables de l'infection anaérobie non-récidivante Les types cliniques suivants ont la plus grande importance clinique:
- tiges gram-négatives - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
- de Cocci Gram positif - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
- bacillus Gram positif asporogenous - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
- Cocci à Gram négatif - Veillonella spp.
Anaérobies pathogènes de l'infection non-Clostridium peuvent être cocci à Gram positif - 72%, et les bactéries du genre Bacteroides - 53%, moins asporogènes Gram positives tiges - 19%.
La microflore aérobie en association avec l'infection anaérobie non-récidivante est représentée par des bactéries Gram-négatives de la famille des Enterobactenaceae de E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.
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Les étapes de l'infection de la plaie
- La 1ère phase est une plaie purulente. La réaction inflammatoire des tissus aux facteurs dommageables (hyperémie, œdème, douleur) prévaut, caractérisée par des écoulements purulents, associés au développement de la microflore correspondante dans les tissus mous de la plaie.
- 2ème phase - phase de régénération. L'invasion microbienne diminue (moins de 10 3 microbes par 1 g de tissu), le nombre de cellules du tissu conjonctif jeune augmente, dans la plaie, les processus réparateurs sont accélérés.
Complications postopératoires
La fréquence des complications infectieuses postopératoires dépend de la zone et des conditions de l'intervention chirurgicale:
- Opérations planifiées sur le cœur, l'aorte, les artères et les veines (sans signes d'inflammation), chirurgie plastique sur les tissus mous, prothèse articulaire (complications infectieuses) - 5%.
- Opérations (conditions aseptiques) sur les organes du tube digestif, le système urinaire, les poumons, les opérations gynécologiques - 7-10% des complications infectieuses.
- Opérations (conditions inflammatoires-infectieuses) sur les organes du tube digestif, le système urinaire et les opérations gynécologiques - 12-20% de complications purulentes.
- Opérations dans les conditions du processus infectieux actuel sur les organes du système cardio-vasculaire, GIT, système génito-urinaire, système musculo-squelettique, tissus mous - plus de 20% des complications.
Diagnostic de l'infection de la peau et des tissus mous
L'échographie - la détermination de l'état des tissus mous (infiltration) et la propagation du processus infectieux (flou).
CT et IRM - la définition des tissus infectés pathologiquement modifiés. Examen cytologique et histologique des tissus superficiels de la plaie. Il permet de déterminer la phase du processus de blessure et les indications à la fermeture plastique des surfaces de la plaie.
Étude bactériologique - bactérioscopie, ensemencement de la microflore des plaies. Des études sont menées en dynamique, ce qui permet de déterminer le type de microflore pathogène, la sensibilité aux médicaments antibactériens, les indications d'interventions chirurgicales répétées et les opérations plastiques.
Traitement de la peau et des infections des tissus mous
Le traitement intensif des patients présentant des lésions étendues des tissus mous infectieuses est effectué sur fond de traitement chirurgical radical.
La tactique chirurgicale pour l'infection des tissus mous consiste en l'excision radicale de tous les tissus non viables avec l'audit des tissus mous adjacents. Les tissus mous au cours d'une infection anaérobie sont imprégnés de sécrétion trouble séreuse. L'intervention chirurgicale entraîne la formation d'une vaste surface de la plaie postopératoire et la nécessité de pansements traumatiques quotidiens sous anesthésie avec un contrôle de l'état des tissus mous.
L'infection d'un large éventail de tissus mous (plusieurs structures anatomiques) accompagnent les manifestations communes SIRS que le résultat dans le sang de substances bioactives des tissus endommagés et le développement de la septicémie. Signes cliniques - oedème de la peau, hyperthermie (38-39 ° C), leucocytose, l'anémie, les symptômes cliniques de septicémie grave (un dysfonctionnement ou une défaillance des organes internes, le degré d'intoxication sévère, des troubles de la conscience).
Antibiotique
Le diagnostic clinique de l'infection anaérobie des tissus mous non-clostridiens implique l'association de la microflore aérobie et anaérobie et nécessite l'utilisation d'agents à large spectre. L'initiation précoce de la thérapeutique empirique antibactérienne est conseillé d'utiliser les préparations du groupe des carbapénèmes (imipenem, méropénem 3 g / jour) ou sulperazone 2-3 g / jour.
Correction de la thérapie antibactérienne
Nomination de médicaments pour la sensibilité - passer 3-5 jours sur les résultats de la culture bactériologique de la microflore. Sous contrôle de cultures bactériologiques répétées, il est prescrit (microflore aérobie):
- amoxicilline / acide clavulanique 1,2 g trois fois par jour, par voie intraveineuse,
- génération efalosporiny III-IV - céfépime 1-2 g deux fois par jour, par voie intraveineuse,
- céfopérazone 2 g deux fois par jour, par voie intraveineuse,
- Amikacin 500 mg 2-3 fois par jour
En tenant compte de la dynamique du processus de la plaie, il est possible de passer aux fluoroquinolones en association avec le métronidazole (1,5 g) ou la clindamycine (900-1200 mg) par jour.
La thérapie antibactérienne est réalisée en combinaison avec des médicaments antifongiques (kétoconazole ou fluconazole). Semer des champignons à partir des expectorations, du sang - une indication pour la perfusion intraveineuse de fluconazole ou d'amphotéricine B.
Contrôle de l'adéquation - cultures bactériologiques répétées, détermination qualitative et quantitative de la microflore dans les tissus mous infectés.
La thérapie par perfusion [50-70 ml / (kghsut)] est nécessaire pour la correction des pertes d'électrolytes dans l'eau en cas d'infection étendue avec infection des tissus mous, dépend également de la surface de la plaie. Assigner des solutions colloïdales, cristalloïdes, électrolytiques.
Surveillance de l'adéquation - indices de l'hémodynamique périphérique, niveau de CVP, diurèse horaire et quotidienne.
Correction de l'anémie, hypoprotéinémie et des troubles du système de coagulation du sang (indication) - globules rouges emballés, l'albumine, le plasma frais congelé et surnageant.
Contrôle - tests sanguins cliniques et biochimiques, coagulogramme. Le traitement de désintoxication est réalisé en utilisant les méthodes de GF, UV, la plasmaphérèse (conformément aux indications).
Surveillance de l'adéquation - détermination qualitative et quantitative des métabolites toxiques par chromatographie gaz-liquide et spectrométrie de masse, évaluation de l'état neurologique (échelle de Glasgow).
Immunocorrection (immunodéficience secondaire) - thérapie de remplacement avec des immunoglobulines.
Contrôle - détermination dans la dynamique des indicateurs de l'immunité cellulaire et humorale.
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Nutrition entérale et parentérale
La correction des pertes protéino-énergétiques est une composante absolument nécessaire de la thérapie intensive pour les infections étendues avec infection des tissus mous. Un début précoce de soutien nutritionnel est montré.
Le niveau des pertes protéino-énergétiques et hydro-électrolytiques dépend non seulement de la phase catabolique du métabolisme, de l'hyperthermie, de l'augmentation de la perte d'azote par les reins, mais aussi de la durée de l'infection purulente et de la surface de la plaie.
Grande surface de la plaie dans la première phase des résultats de traitement de la plaie à des pertes supplémentaires d'azote - 0,3 grammes, soit environ 2 g de protéine à partir de 100 cm 2.
Une sous-estimation prolongée des pertes protéino-énergétiques entraîne le développement de carences nutritionnelles et l'épuisement des plaies.
Développement d'une carence nutritionnelle chez les patients ayant une infection chirurgicale
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Durée de l'infection, jours |
Carence nutritionnelle moyenne (déficit de poids corporel de 15%) |
Carence nutritionnelle sévère (déficit de masse corporelle supérieur à 20%) |
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Moins de 30 jours (% de patients) |
31% |
6% |
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30-60 jours (% de patients) |
67% |
17% |
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Plus de 60 jours (% de patients) |
30% |
58% |
Surveiller l'efficacité de la nutrition thérapeutique - le niveau d'équilibre de l'azote, la concentration de protéines totales et d'albumine dans le plasma, la dynamique du poids corporel.
Ainsi, des infections étendues de la peau et des tissus mous, en particulier avec le développement d'une infection anaérobie neklostridialnoy ou d'une infection nosocomiale (hospitalière), nécessitent des soins intensifs à plusieurs composants et à long terme.