Expert médical de l'article
Nouvelles publications
Infections de la peau et des tissus mous
Dernière revue: 05.07.2025
Tout le contenu iLive fait l'objet d'un examen médical ou d'une vérification des faits pour assurer autant que possible l'exactitude factuelle.
Nous appliquons des directives strictes en matière d’approvisionnement et ne proposons que des liens vers des sites de médias réputés, des instituts de recherche universitaires et, dans la mesure du possible, des études évaluées par des pairs sur le plan médical. Notez que les nombres entre parenthèses ([1], [2], etc.) sont des liens cliquables vers ces études.
Si vous estimez qu'un contenu quelconque de notre contenu est inexact, obsolète ou discutable, veuillez le sélectionner et appuyer sur Ctrl + Entrée.
Causes des infections de la peau et des tissus mous
Les raisons suivantes sont identifiées:
- infection chirurgicale (aérobie, anaérobie) des tissus mous,
- lésion des tissus mous compliquée par une infection purulente,
- syndrome d'écrasement des tissus mous,
- infection des tissus mous contractée à l'hôpital.
Une thérapie intensive est indiquée pour les lésions infectieuses étendues des tissus mous, typiques du syndrome d'écrasement et du développement d'une infection anaérobie non clostridienne des tissus mous.
Les soins intensifs de longue durée sont associés à un risque élevé de développer une infection nosocomiale.
Infection nosocomiale: développement d’une infection cutanée après des mesures diagnostiques et thérapeutiques. Une infection nosocomiale peut être associée à une laparoscopie, une bronchoscopie, une ventilation artificielle prolongée et une trachéotomie, à des complications purulentes postopératoires, notamment celles liées à l’utilisation de matériaux alloplastiques (endoprothèses), au drainage de la cavité abdominale ou thoracique, et à d’autres causes. Une infection de la peau et des tissus mous peut également être associée à des violations des règles d’asepsie lors des mesures thérapeutiques (abcès et phlegmons post-injection, suppuration des tissus mous lors du cathétérisme veineux central).
Infection associée au cathéter veineux central
L'infection associée au cathétérisme veineux central est l'une des complications (infection hospitalière) associées aux soins intensifs. L'infection du tunnel est le développement d'une infection des tissus mous sur une distance de 2 cm ou plus à partir du point de ponction et de l'insertion du cathéter dans la veine centrale.
Les symptômes cliniques au niveau de la zone d'implantation du cathéter sont une hyperémie, une infiltration et une suppuration ou une nécrose des tissus mous, ainsi qu'une douleur à la palpation. Les complications liées au cathéter sont associées à des violations des règles d'asepsie et à la formation d'un biofilm infecté. Ce biofilm se forme à partir de dépôts de protéines plasmatiques à la surface du cathéter. La plupart des micro-organismes, en particulier S. aureus et Candida albicans, possèdent un mécanisme d'adhésion non spécifique, ce qui conduit à la formation d'un biofilm microbien.
Caractéristiques cliniques de l'infection de la peau et des tissus mous
[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]
État des tissus mous (inflammation, infiltration, viabilité)
Les plaies purulentes étendues (plus de 200 cm2 ) des tissus mous sont l'une des variantes courantes du développement d'une infection chirurgicale après des blessures étendues et des complications postopératoires.
Détermination de la surface de la plaie. Formule de mesure:
S = (L - 4) x K - C,
Où S est la surface de la plaie, L est le périmètre de la plaie (cm) mesuré avec un curvimètre, K est le coefficient de régression (pour les plaies approchant une forme carrée = 1,013, pour les plaies aux contours irréguliers = 0,62), C est une constante (pour les plaies approchant une forme carrée = 1,29, pour les plaies aux contours irréguliers = 1,016). La surface de la peau humaine est d'environ 17 000 cm2.
Dommages aux structures anatomiques
L'implication des structures anatomiques dans le processus dépend des causes de l'infection (traumatisme, complications postopératoires, syndrome d'écrasement, etc.) et du type de microflore pathogène. La microflore aérobie affecte la peau et le tissu sous-cutané (code CIM 10 – L 08 8).
Le développement d'une infection anaérobie non clostridienne s'accompagne de lésions des structures anatomiques profondes: tissu sous-cutané, fascias et tendons, tissu musculaire. La peau n'est pas significativement impliquée dans le processus infectieux.
Le syndrome d'écrasement est une cause fréquente d'ischémie aiguë et d'insuffisance microcirculatoire, entraînant de graves lésions des tissus mous, généralement dues à une infection anaérobie non clostridienne.
Phlegmon non clostridien
Les conditions optimales pour le développement du phlegmon non clostridien sont la fermeture des gaines fasciales musculaires, l'absence de contact avec l'environnement extérieur et un manque d'aération et d'oxygénation. En règle générale, la peau de la zone affectée est peu altérée.
Les caractéristiques cliniques d’une lésion infectieuse des tissus mous dépendent de la localisation de l’infection:
- La cellulite (code CIM 10 - L08 8) est une lésion du tissu adipeux sous-cutané causée par une infection anaérobie non clostridienne.
- La fasciite (code CIM 10 - M72 5) est une lésion infectieuse (nécrose) du fascia.
- La myosite (code CIM 10 - M63 0) est une lésion infectieuse du tissu musculaire.
Les lésions combinées de la microflore des tissus mous prédominent, s'étendant bien au-delà du foyer primaire (infection « rampante »). Des modifications cutanées relativement minimes ne reflètent pas l'étendue et le volume des lésions des tissus mous causées par le processus infectieux.
Les symptômes cliniques comprennent un œdème cutané, une hyperthermie (38-39 °C), une leucocytose, une anémie, une intoxication grave, une sclérose en plaques et une altération de la conscience.
Composition de la microflore (principaux agents pathogènes)
Les caractéristiques des espèces et la fréquence d’identification de la microflore dépendent des causes du développement de l’infection.
- Infections angiogéniques, y compris celles associées au cathéter, à staphylocoques à coagulase négative - 38,7 %,
- S. aureus - 11,5%,
- Enterococcus spp -11,3%,
- Candida albicans - 6,1 %, etc.
- Complications purulentes postopératoires
- staphylocoques à coagulase négative - 11,7 %,
- Enterococcus spp -17,1%,
- P. aeruginosa - 9,6%,
- S. aureus - 8,8%,
- E. coli - 8,5 %,
- Enterobacter spp - 8,4 %, etc.
[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]
Infection anaérobie non clostridienne des tissus mous
Les anaérobies non clostridiens sont représentatifs de la microflore humaine normale et sont considérés comme des agents pathogènes opportunistes. Cependant, dans certaines conditions cliniques (traumatisme grave, ischémie tissulaire, développement d'une infection des tissus mous en période postopératoire, etc.), une infection anaérobie non clostridien provoque une infection tissulaire grave et étendue.
Le profil microbien comprend une association d’anaérobies non clostridiens, de micro-organismes aérobies et anaérobies facultatifs.
Les principaux agents pathogènes des infections anaérobies non clostridiennes sont les types suivants:
- bâtonnets à Gram négatif - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
- cocci à Gram positif - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
- bâtonnets Gram positifs non sporulés - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
- coques à Gram négatif - Veillonella spp.
Les agents responsables des infections anaérobies non clostridiennes peuvent être des cocci à Gram positif - 72 % et des bactéries du genre Bacteroides - 53 %, moins souvent des bâtonnets à Gram positif non sporulés - 19 %.
La microflore aérobie associée à une infection anaérobie non clostridienne est représentée par des bactéries à Gram négatif de la famille des Enterobactenaceae: E. coli - 71 %, Proteus spp. - 43 %, Enterobacter spp. - 29 %.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]
Stades de l'infection de la plaie
- Première phase: plaie purulente. La réaction inflammatoire des tissus aux facteurs dommageables (hyperémie, œdème, douleur) prédomine. Un écoulement purulent est caractéristique, associé au développement de la microflore correspondante dans les tissus mous de la plaie.
- 2e phase – phase de régénération. L'invasion microbienne diminue (moins de 10 microbes dans 1 g de tissu), le nombre de jeunes cellules conjonctives augmente. Les processus de réparation s'accélèrent dans la plaie.
Complications postopératoires
L'incidence des complications infectieuses postopératoires dépend de la zone et des conditions de l'intervention chirurgicale:
- Opérations planifiées sur le cœur, l'aorte, les artères et les veines (sans signes d'inflammation), chirurgie plastique des tissus mous, remplacement articulaire (complications infectieuses) - 5 %.
- Opérations (conditions aseptiques) sur le tractus gastro-intestinal, le système urinaire, les poumons, opérations gynécologiques - 7 à 10 % de complications infectieuses.
- Opérations (affections inflammatoires et infectieuses) sur le tractus gastro-intestinal, le système urinaire et opérations gynécologiques - 12 à 20 % des complications purulentes.
- Opérations dans des conditions de processus infectieux en cours sur les organes du système cardiovasculaire, du tractus gastro-intestinal, du système génito-urinaire, du système musculo-squelettique, des tissus mous - plus de 20% de complications.
Diagnostic des infections de la peau et des tissus mous
Échographie - détermination de l'état des tissus mous (infiltration) et de la propagation du processus infectieux (fuite).
TDM et IRM: identification des tissus pathologiquement altérés et infectés. Examen cytologique et histologique des tissus de la surface de la plaie. Permet de déterminer la phase de l'évolution de la plaie et les indications de la fermeture plastique des surfaces de la plaie.
Examen bactériologique: bactérioscopie, culture de la microflore des plaies. Les études sont réalisées de manière dynamique, ce qui permet de déterminer le type de microflore pathogène, la sensibilité aux antibactériens et les indications d'interventions chirurgicales répétées et de chirurgie plastique.
Traitement des infections de la peau et des tissus mous
La thérapie intensive des patients présentant des lésions infectieuses étendues des tissus mous est réalisée dans le cadre d'un traitement chirurgical radical.
Les tactiques chirurgicales en cas d'infection des tissus mous comprennent l'excision radicale de tous les tissus non viables et la révision des tissus mous adjacents. En cas d'infection anaérobie, les tissus mous sont saturés d'un écoulement séreux trouble. L'intervention chirurgicale entraîne la formation d'une plaie postopératoire étendue et nécessite des pansements traumatiques quotidiens sous anesthésie, avec surveillance de l'état des tissus mous.
L'infection d'une importante masse de tissus mous (plusieurs structures anatomiques) s'accompagne de manifestations générales de SRIS, résultant de la pénétration de substances biologiquement actives dans le sang à partir de tissus endommagés, et du développement d'un sepsis. Les symptômes cliniques comprennent un œdème cutané, une hyperthermie (38-39 °C), une leucocytose, une anémie et des symptômes cliniques de sepsis sévère (dysfonctionnement ou défaillance des organes internes, intoxication grave, troubles de la conscience).
Thérapie antibactérienne
Le diagnostic clinique d'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous repose sur l'association d'une microflore aérobie et anaérobie et nécessite l'utilisation de médicaments à large spectre. Une antibiothérapie empirique doit être instaurée précocement avec des médicaments du groupe des carbapénèmes (imipénème, méropénème 3 g/jour) ou de la sulpérazone 2 à 3 g/jour.
Correction du traitement antibactérien
La prescription des médicaments en fonction de la sensibilité est effectuée après 3 à 5 jours, sur la base des résultats des cultures bactériologiques de la microflore. Sous le contrôle de cultures bactériologiques répétées, les médicaments suivants sont prescrits (microflore aérobie):
- amoxicilline/acide clavulanique 1,2 g trois fois par jour, par voie intraveineuse,
- céphalosporines de génération III-IV - céfépime 1 à 2 g deux fois par jour, par voie intraveineuse,
- céfopérazone 2 g deux fois par jour, par voie intraveineuse,
- amikacine 500 mg 2 à 3 fois par jour
Compte tenu de la dynamique du processus de la plaie, il est possible de passer aux fluoroquinolones en association avec le métronidazole (1,5 g) ou la clindamycine (900-1200 mg) par jour.
L'antibiothérapie est associée à des antifongiques (kétoconazole ou fluconazole). La présence de champignons dans les expectorations ou le sang est une indication pour une perfusion intraveineuse de fluconazole ou d'amphotéricine B.
Contrôle d'adéquation - cultures bactériologiques répétées, c'est-à-dire détermination qualitative et quantitative de la microflore dans les tissus mous infectés.
Un traitement par perfusion [50-70 ml/(kg x jour)] est nécessaire pour corriger les pertes hydroélectrolytiques en cas d'infection étendue des tissus mous, et dépend également de la surface de la plaie. Des solutions colloïdales, cristalloïdes et électrolytiques sont prescrites.
Contrôle d'adéquation - paramètres hémodynamiques périphériques, niveau de pression veineuse centrale, diurèse horaire et quotidienne.
Correction de l'anémie, de l'hypoprotéinémie et des troubles de la coagulation sanguine (selon les indications) - masse érythrocytaire, albumine, plasma frais congelé et surnageant.
Contrôle: analyses sanguines cliniques et biochimiques, coagulogramme. La détoxification est réalisée par GF, UV et plasmaphérèse (selon les indications).
Contrôle d'adéquation - détermination qualitative et quantitative des métabolites toxiques par chromatographie gaz-liquide et spectrométrie de masse, évaluation de l'état neurologique (échelle de Glasgow).
Immunocorrection (déficit immunitaire secondaire) - thérapie de remplacement par immunoglobulines.
Contrôle - détermination de la dynamique des indicateurs de l'immunité cellulaire et humorale.
[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]
Nutrition entérale et parentérale
La correction des pertes protéino-énergétiques est un élément indispensable des soins intensifs en cas d'infection étendue des tissus mous. Une prise en charge nutritionnelle précoce est indiquée.
Le niveau des pertes de protéines, d'énergie et d'eau et d'électrolytes dépend non seulement de la phase catabolique du métabolisme, de l'hyperthermie, de l'augmentation des pertes d'azote par les reins, mais également de la durée de l'infection purulente et de la surface de la plaie.
Une surface de plaie étendue dans la 1ère phase du processus de cicatrisation entraîne des pertes d'azote supplémentaires de 0,3 g, soit environ 2 g de protéines pour 100 cm2.
La sous-estimation à long terme des pertes protéino-énergétiques conduit au développement de carences nutritionnelles et à l’atrophie des plaies.
Développement d'une carence nutritionnelle chez les patients atteints d'une infection chirurgicale
Durée de l'infection, jours |
Carence nutritionnelle modérée (déficit de masse corporelle de 15 %) |
Malnutrition sévère (déficit pondéral supérieur à 20 %) |
Moins de 30 jours (% de patients) |
31% |
6% |
30 à 60 jours (% de patients) |
67% |
17% |
Plus de 60 jours (% de patients) |
30% |
58% |
Suivi de l'efficacité de la nutrition thérapeutique - niveau du bilan azoté, concentration de protéines totales et d'albumine dans le plasma, dynamique du poids corporel.
Ainsi, les infections étendues de la peau et des tissus mous, en particulier lors du développement d'une infection anaérobie non clostridienne ou d'une infection nosocomiale (hospitalière), nécessitent une thérapie intensive à plusieurs composants et à long terme.