Infection de la plaie - Traitement

Tactiques de prise en charge des patients présentant une infection de plaie. Les points de vue divergent quant à la prise en charge des patients présentant une infection de plaie. Ces différences concernent principalement le degré d'intervention chirurgicale.

Principes du traitement chirurgical actif des plaies purulentes:

• traitement chirurgical d'une plaie ou d'un foyer purulent;
• drainage de la plaie à l'aide d'un drainage en polychlorure de vinyle perforé et lavage prolongé avec des antiseptiques;
• la fermeture la plus précoce possible de la plaie à l’aide de sutures primaires, primaires retardées, secondaires précoces ou d’une greffe de peau;
• thérapie antibactérienne générale et locale;
• augmentant la réactivité spécifique et non spécifique de l'organisme.

Un traitement conservateur, comprenant une thérapie antibactérienne ciblée, l'utilisation d'immunomodulateurs et de médicaments améliorant le trophisme tissulaire, est réalisé en parallèle du traitement principal.

Traitement chirurgical de la plaie. Les plaies purulentes primaires sont des plaies formées après des interventions chirurgicales pour des processus purulents aigus (ouverture d'abcès, phlegmons), ainsi qu'après l'écartement des bords de la plaie postopératoire dû à une suppuration. Il peut s'agir de plaies de la paroi abdominale antérieure ou du périnée.

Le traitement chirurgical de la plaie avec résection du tissu nécrotique prévient l'éventration et la formation de défauts aponévrotiques étendus.

Principes de traitement d'une plaie purulente:

• soulagement adéquat de la douleur;
• respect strict de l’asepsie;
• large ouverture de la plaie et révision des poches et des fuites non seulement dans la graisse sous-cutanée, mais aussi dans l'espace sous-aponévrotique;
• élimination du pus, des hématomes, des ligatures, assainissement des plaies avec des solutions antiseptiques;
• élimination de tous les tissus purulents-nécrotiques non viables - tissus présentant une fusion purulente (macro- et microabcès); les tissus nécrotiques (zones de couleur « noire ») doivent être retirés;
• l'apparition de saignements pendant le traitement (le tissu nécrotique n'est pas irrigué en sang) sert d'indicateur fiable de la détermination correcte de la limite de viabilité du tissu;
• effectuer une hémostase minutieuse;
• changement d'outils, linge;
• réassainissement de la plaie;
• suture couche par couche de la plaie avec des sutures individuelles peu fréquentes;
• la position fondamentale est le rejet de tous les types de drainage passif en cas d'infection de la plaie (turundas, élastiques, tubes, « paquets » de tubes, tampons); au début du siècle, il a été prouvé expérimentalement (Petrov VI, 1912) qu'après seulement 6 heures, les tampons de gaze se transforment en bouchons imbibés de pus, qui non seulement n'ont aucune propriété assainissante, mais empêchent également l'écoulement naturel de l'exsudat, dont l'accumulation et l'absorption conduisent à l'apparition de symptômes de fièvre purulente-résorptive;
• s'il est impossible d'effectuer un drainage par aspiration-lavage (manque de matériel), il est recommandé de placer le patient en position naturelle - sur le côté opposé ou sur le ventre, et d'effectuer également un sondage et un écartement périodiques des bords cutanés de la plaie;
• traitement « à sec » d'une plaie cutanée - traitement de la peau avec une solution de vert brillant ou de permanganate de potassium;
• port obligatoire d'un pansement;
• retrait des sutures secondaires au 10e-12e jour.

S'il n'est pas possible de suturer immédiatement la plaie après l'intervention chirurgicale, il est conseillé de procéder à une désinfection de la plaie ouverte. Pour ce faire, on lave la plaie avec des solutions antiseptiques, puis on applique sur la plaie des compresses enzymatiques (trypsine, chymotrypsine) imbibées de sérum physiologique, d'abord deux fois par jour, puis une fois, ce qui favorise le rejet précoce des tissus purulents-nécrotiques, le nettoyage enzymatique de la plaie et l'apparition de granulations fraîches.

Après le nettoyage de la plaie (généralement dans les 5 à 7 jours), des sutures sont appliquées et la plaie est fermée par des sutures secondaires précoces. Les sutures sont appliquées selon la méthode décrite précédemment, à la seule différence qu'en règle générale, une révision complète de la plaie et une nécrectomie ne sont plus nécessaires. Une bonne anesthésie, le respect des règles d'asepsie, la désinfection de la plaie à la dioxidine, la pose de sutures rares avec une comparaison minutieuse des bords de la plaie, son sondage ultérieur et un traitement à sec des sutures sont généralement nécessaires pour obtenir un bon résultat chirurgical et esthétique, lorsque la plaie est difficile à distinguer d'une plaie cicatrisée de première intention.

Il en va de même pour les plaies infectées du périnée chez les patientes obstétricales ou gynécologiques présentant des complications de chirurgie plastique.

Nous retirons les points de suture le 10e ou 12e jour, souvent en ambulatoire.

En présence d'hématomes volumineux de la paroi abdominale antérieure, ceux-ci sont vidés au bloc opératoire sous anesthésie générale. Les bords de la plaie cutanée sont écartés et les sutures sont retirées de l'aponévrose. En règle générale, il est impossible de détecter un vaisseau hémorragique dans les tissus immobilisés; celui-ci est alors thrombosé ou comprimé mécaniquement par l'hématome. Dans ce cas, l'élimination du sang et des caillots, des fragments de suture, l'assainissement avec une solution de dioxidine et la suture couche par couche de la paroi abdominale antérieure avec des sutures peu fréquentes constituent une assistance adéquate. En cas de saignement tissulaire diffus, ainsi qu'en cas de suppuration de l'hématome, une sonde d'aspiration et de drainage est insérée dans l'espace sous-aponévrotique; dans les autres cas, l'application traditionnelle de froid et de poids est limitée.

Nous procédons de la même manière en cas d'hématomes (suppuratifs) du périnée et du vagin. En période postopératoire, nous effectuons une activation précoce des patientes, complétée par des douches vaginales (deux fois par jour).

Il est également fondamental que nous refusions de gérer passivement les patients souffrant d'infections de plaies - en faisant sortir les patients dont les plaies ne sont pas cicatrisées et en recommandant diverses options d'interventions palliatives, par exemple, en rapprochant les bords de la plaie avec un pansement, etc., etc., ainsi que des pansements sur le lieu de résidence.

On sait que l'épithélium se développe lentement à la surface des granulations: 1 mm le long du périmètre de la plaie en 7 à 10 jours. Un calcul élémentaire permet de conclure qu'une diastasis de 1 cm entre les bords de la plaie est complètement épithélialisée au plus tôt en 2 mois.

Pendant tous ces mois, les patients sont « liés » à la clinique, consultant le chirurgien au moins une fois tous les trois jours. Leurs procédures d'hygiène sont limitées et ils sont parfois contraints de réaliser les pansements eux-mêmes (ou avec l'aide de leurs proches). Sans parler de la réduction des conséquences chirurgicales (risque de formation de hernie) et esthétiques (larges cicatrices déformantes) de l'opération, ainsi que des coûts moraux. Contrairement aux patients bénéficiant d'une prise en charge passive de l'infection de la plaie, les patients présentant des sutures secondaires (si celles-ci n'ont pas été retirées à l'hôpital) consultent le chirurgien en ambulatoire deux ou trois fois maximum pour surveiller l'état des sutures et les retirer.

Composante médicinale du traitement des patients présentant une infection de plaie.

La nature du traitement est individuelle et dépend de la gravité de l’infection de la plaie, de la présence de maladies concomitantes et de la phase du processus de la plaie.

Au stade d'infiltration et de suppuration, des antibiotiques sont indiqués. Si un antibiogramme est disponible, le traitement est réalisé avec les antibiotiques les plus sensibles à l'agent pathogène, selon un protocole énergique (avec respect des doses uniques, quotidiennes et en cure de 5 à 7 jours). En l'absence d'études bactériologiques, un traitement empirique est mis en œuvre, en tenant compte de l'évolution clinique de l'infection de la plaie. Le plus approprié est l'utilisation de lincosamides, qui ont un large spectre d'action sur la flore à Gram positif et anaérobie.

Par exemple: lincomycine en dose unique de 0,6 g, dose quotidienne de 2,4 g, dose de traitement de 12 g, clindamycine en dose unique de 0,15 g, dose quotidienne de 0,6 g, dose de traitement de 3 g.

Dans les cas graves, ils sont prescrits en association avec des aminosides qui ont une sensibilité sélective élevée à la flore à Gram négatif, par exemple, lincomycine + gentamicine ou clindamycine + gentamicine (lincomycine en dose unique de 0,6 g, dose quotidienne de 2,4 g, dose de traitement de 12 g, clindamycine en dose unique de 0,3 g, dose quotidienne de 0,9 g, dose de traitement de 4,5 g, gentamicine en dose unique de 0,08 g, dose quotidienne de 0,24 g, dose de traitement de 1,2 g).

L'administration de fluoroquinolones, par exemple la ciprofloxacine 200 mg 2 fois par voie intraveineuse, dans les cas graves en association avec du métrogyl 0,5 g (100 ml) 3 fois par jour, est également très efficace.

En cas d'infection à Pseudomonas aeruginosa, il est recommandé de prescrire des médicaments à forte activité antipseudomonas - céphalosporines de troisième génération, par exemple, céfotaxime (claforan) en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g, ou céftazidime (Fortum) en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g, dose de traitement de 15 g.

Dans les cas plus légers, des lincosamides ou des fluoroquinolones sont prescrits par voie orale, par exemple, le klindafer 0,6 g 3 fois par jour ou la ciprofloxacine (Cyplox) 0,5 g 2 fois en association avec le trichopolum 0,5 g 2 fois pendant 5 jours.

Prévention de l'infection des plaies

La base de la prévention de l’infection des plaies est l’administration périopératoire d’antibiotiques.

Pour éviter l’infection de la plaie, il est nécessaire de respecter strictement un certain nombre de principes lors de l’intervention chirurgicale:

• effectuer une hémostase minutieuse;
• manipuler les tissus avec précaution, en leur causant un traumatisme minimal;
• éviter une coagulation excessive;
• éviter l’imposition de sutures fréquentes (moins de 0,6 cm) et constrictives;
• utiliser un dispositif d’aspiration;
• À la fin de l'opération, irriguez le tissu sous-cutané avec un antiseptique - une solution de dioxidine.

La connaissance de l'anatomie de la paroi abdominale antérieure permet d'éviter les défauts d'hémostase responsables du développement d'hématomes. Le risque de formation d'hématomes est représenté par:

• hémostase insuffisante des vasa epigastrica superficialis lors de la laparotomie selon Pfannenstiel (situés dans le tissu sous-cutané des coins de la plaie), ce qui peut provoquer un saignement de la plaie et la formation d'hématomes sous-cutanés (prévention - dopage soigneux, si nécessaire avec suture des vaisseaux);
• de nombreux vaisseaux de différents calibres qui alimentent les muscles droits sont croisés lors de la laparotomie de Pfannenstiel, lorsque l'aponévrose est séparée des muscles droits de l'abdomen et que des hématomes sous-aponévrotiques se forment; prévention - ligature soigneuse des vaisseaux à la base (aponévrose) et du muscle, suivie d'un croisement entre les deux ligatures; le moignon du vaisseau doit être d'une longueur suffisante pour empêcher la ligature de glisser; dans les cas douteux, il est préférable de suturer en plus le vaisseau;
• lésion des vasa epigastrica inferiora - gros vaisseaux situés le long du bord extérieur des muscles droits de l'abdomen - avec déplacement du centre de la paroi abdominale antérieure (ligne blanche de l'abdomen) lors de la médiane inférieure (généralement laparotomie répétée), séparation supplémentaire grossière des muscles droits de l'abdomen à la main ou avec des miroirs lors de tout type de laparotomie; le résultat est des hématomes sous-galéaux étendus (prévention - dissection des tissus uniquement par des moyens tranchants, exclusion de la pratique des techniques « manuelles » d'élargissement de la plaie).

Si les vaisseaux ci-dessus sont blessés, il est nécessaire de réaliser une hémostase minutieuse avec révision et suture isolée des vaisseaux avant de suturer la paroi abdominale antérieure.

Ainsi, l'importance de l'infection des plaies dans la pratique clinique des gynécologues ne peut être sous-estimée, car ses conséquences peuvent être non seulement morales (période de récupération prolongée après la chirurgie, besoin de pansements, expériences subjectives désagréables), économiques, esthétiques, mais aussi des problèmes médicaux ultérieurs nécessitant une intervention chirurgicale répétée (formation de hernies), sans parler de la possibilité de développer une septicémie de la plaie.