Infection de la plaie : traitement

Tactiques de gestion des patients présentant une infection de la plaie. Il existe différents points de vue sur la prise en charge des patients présentant une infection de la plaie. L'écart est principalement lié au degré d'intervention chirurgicale dans le processus de la plaie.

Principes du traitement chirurgical actif des plaies purulentes:

• traitement chirurgical d'une plaie ou foyer purulent;
• drainage de la plaie avec drainage perforé de polychlorure de vinyle et lavage prolongé avec des antiseptiques;
• le plus tôt possible, la fermeture de la plaie à l'aide de sutures primaires primaires retardées, de sutures secondaires précoces ou d'une plastie cutanée;
• antibiothérapie générale et locale;
• augmentation de la réactivité spécifique et non spécifique de l'organisme.

Le traitement conservateur, y compris la thérapie antibactérienne dirigée, l'utilisation d'immunomodulateurs et de médicaments qui améliorent le trophisme des tissus, est effectué en parallèle avec le traitement principal.

Traitement chirurgical de la plaie. Les plaies purulentes primaires sont des plaies, formées après chirurgie pour des processus purulents aigus (abcès d'ouverture, phlegmon), et après dilution des bords de la plaie post-opératoire due à la suppuration. Ceux-ci peuvent être des plaies sur la paroi abdominale avant, le périnée.

Le traitement chirurgical de la plaie avec résection des tissus nécrotiques empêche l'évacuation et la formation de défauts étendus de l'aponévrose.

Principes du traitement des plaies purulentes:

• anesthésie adéquate;
• observance stricte de l'asepsie;
• large ouverture de la plaie et révision des poches et encrassement non seulement dans le tissu adipeux sous-cutané, mais aussi dans l'espace sous -popneurotique;
• l'élimination du pus, des hématomes, des ligatures, l'assainissement de la plaie avec des solutions antiseptiques;
• l'élimination de tous les tissus purulents-nécrotiques non viables - tissus à fusion purulente (macro- et micro-abcès); Les tissus nécrotiques sont soumis à un retrait obligatoire (zones de couleur "noire");
• l'apparition pendant le traitement du saignement (les tissus nécrotiques ne fournissent pas de sang) sert d'indicateur correct de l'exactitude de la détermination de la limite de viabilité tissulaire;
• hémostase soigneuse;
• changement d'outils, linge;
• ré-assainissement de la plaie;
• couture couche par couche de la plaie avec des coutures peu fréquentes;
• la position de principe est un rejet de tous les types de drainage passif lors de l'infection de la plaie (celui-roundi, le tube de gomme, des tubes « faisceaux », des tampons); au début du siècle, il a prouvé expérimentalement (Petrov VI, 1912) que, après 06h00 tampons de gaze imbibées à son tour bouchons pus, non seulement n'a pas de propriétés de produits désinfectants, mais empêche également l'écoulement naturel de l'accumulation de liquide et dont l'absorption conduit à l'apparition de symptômes de fièvre purulente-résorptive;
• s'il n'est pas possible d'effectuer un drainage par aspiration (absence d'appareil), il est recommandé de placer le patient dans la position naturelle - du côté opposé ou sur l'abdomen, et de périodiquement sonder et diluer les bords de la peau;
• Prise en charge «sèche» de la plaie cutanée - traitement de la peau avec une solution de permanganate vert ou potassium brillant;
• port obligatoire du pansement;
• enlèvement des articulations secondaires du 10e au 12e jour.

Si les points de suture sur la plaie après traitement chirurgical est tout simplement pas possible, il est conseillé de procéder à un assainissement de plaie ouverte. A cet effet, nous avons des solutions de lavage antiseptique des plaies, puis imposons à la surface de la plaie du joint avec des enzymes (trypsine, chymotrypsine), humidifiés avec une solution saline, première 2 fois par jour, puis une fois que favorise le rejet précoce des tissus nécrosés, purification enzymatique blessures et l'émergence de granulations fraîches.

Pour le nettoyage de la plaie (se produit habituellement dans les 5-7 jours) faire des sutures et fermer la plaie, appliquer les soi-disant coutures secondaires précoces. Les sutures sont appliquées comme décrit précédemment, avec la seule différence que, en règle générale, n'est pas nécessaire des blessures de révision générale et necrectomy. Bonne anesthésie, aseptique, blessures d'assainissement Dioxydinum, l'imposition des coutures rares avec une comparaison approfondie des bords de la plaie, la détection et le traitement subséquents des joints « secs » - c'est ce qui est habituellement nécessaire pour obtenir un bon résultat chirurgical et cosmétique, lorsque la blessure est difficile à distinguer de guérison par première intention .

Il en va de même pour les plaies infectées sur le périnée chez les patients obstétricaux ou les patients gynécologiques présentant des complications de la chirurgie plastique.

Les sutures sont retirées du 10e au 12e jour, souvent déjà en consultation externe.

En présence d'hématomes de la paroi abdominale antérieure de grandes dimensions, leur vidange est réalisée dans des conditions opératoires sous anesthésie. Dilater les bords de la plaie cutanée, enlever les coutures de l'aponévrose. En règle générale, il n'est pas possible de trouver un vaisseau hémorragique dans les tissus immobilisés, en outre, il est thrombosé ou mécaniquement comprimé à ce moment par un hématome. Outil adéquat dans ce cas consiste à éliminer le sang et les caillots, des morceaux de suture, brossage dioksidina solution et superposant les coutures de couture paroi abdominale antérieure peu fréquente. Dans les tissus des saignements diffus, et dans le cas d'hématome suppuration espace podaponevroticheskos introduit pour tube de drainage aspiration du lavage, le reste - overlay traditionnelle limitée à froid et l'expédition.

De même, nous traitons également des cas d'hématomes (hématomes suppurants) du périnée et du vagin. Dans la période postopératoire, nous effectuons une activation précoce des patients, les rendez-vous sont complétés par une douche vaginale (deux fois par jour).

Notre rejet de la prise en charge passive des patients présentant une infection des plaies est également fondamental: exérèse des patients présentant des plaies non cicatrisées et recommandations de différentes variantes d'interventions palliatives, par exemple, rapprochement des bords de la plaie avec un pansement, etc. Etc., ainsi que des pansements au lieu de résidence.

Il est connu que l'épithélium se développe sur la surface des granulations avec une vitesse faible - 1 mm autour du périmètre de la plaie en 7-10 jours. En comptage élémentaire, la diastase entre les bords de la plaie est entièrement épithélialisée au plus tôt 2 mois plus tard.

Tous ces mois, les patients sont «attachés» à la clinique, visitant le chirurgien au moins une fois tous les trois jours, ils sont limités dans les procédures d'hygiène, parfois les patients sont obligés (ou par les parents) de faire des pansements. Sans parler de la réduction de la chirurgie (possibilité de formation d'hernies) et des effets cosmétiques (cicatrices largement déformantes) de la chirurgie et des coûts moraux. Contrairement aux patients ayant une prise en charge passive de l'infection de la plaie, le chirurgien ne visite pas plus de 2 ou 3 fois les patients présentant des veines secondaires (si les coutures ne sont pas retirées à l'hôpital) pour surveiller l'état des articulations et les retirer.

Un composant médicamenteux du traitement des patients présentant une infection de la plaie.

La nature de la thérapie est individuelle et dépend de la gravité de l'infection de la plaie, de la présence de maladies concomitantes, de la phase du processus de la plaie.

Au stade de l'infiltration et de la suppuration, les antibiotiques sont indiqués. En présence d'un antibiotique, le traitement est effectué avec la voie antibiotique la plus sensible (avec observation de doses uniques, quotidiennes et de cours de durée 5-7 jours). En l'absence d'études bactériologiques, une thérapie empirique est réalisée, en tenant compte de l'évolution clinique de l'infection de la plaie. Il est plus opportun d'utiliser des lincosamides, qui ont un large spectre d'action sur la flore gram-positive et anaérobie.

Par exemple: lincomycine en une seule dose de 0,6 g, une dose quotidienne de 2,4 grammes, une dose de cours de 12 grammes, la clindamycine en une seule dose de 0,15 g, une dose quotidienne de 0,6 g, une dose de cours de 3 g.

Dans les cas sévères, ils sont administrés en combinaison avec des aminoglycosides, possédant une haute sensibilité sélective contre la flore gramotritsagelnoy, par exemple, la gentamicine, la lincomycine ou la clindamycine + + gentamicine (lincomycine à une dose unique de 0,6 gramme, une dose journalière de 2,4 g, une dose de cours 12 g, la clindamycine à une dose unique de 0,3 g à 0,9 g dose quotidienne, dose cours 4,5 g, gentamicine à une dose unique de 0,08 g, la dose journalière de 0,24 g, la dose de 1,2 g cours).

Il est également très efficace pour administrer fluoroquinolones, par exemple, ciprofloxacine 200 mg deux fois par voie intraveineuse, dans les cas graves en combinaison avec le metrogil, 0,5 g (100 ml) 3 fois par jour.

Dans le cas des infections à Pseudomonas montre l'affectation des médicaments avec une activité élevée de antipsevdomonadnoy - céphalosporines III génération, par exemple, le céfotaxime (claforan) une dose unique de 1 g, la dose journalière de 3 g, une dose cours de 15 g ou ceftazidime (Fortum) une dose unique de 1 g, la dose journalière de 3 g, la dose de cours de 15 g.

Dans des cas plus bénins lincosamides ou fluoroquinolones administrées par voie orale, par exemple klyndafer 0,6 g de 3 fois par jour, ou la ciprofloxacine (tsiploks) 0,5 g de 2 fois en combinaison Trichopolum 0,5 g de 2 fois pendant 5 jours.

Prévention de l'infection de plaie

La base de la prévention de l'infection de la plaie est l'administration périopératoire d'un antibiotique.

Pour éviter l'infection de la plaie, vous devez clairement adhérer à un certain nombre de principes pour une intervention chirurgicale:

• effectuer une hémostase complète;
• Traiter les tissus avec soin, en minimisant leur traumatisme;
• éviter une coagulation excessive;
• éviter d'imposer fréquemment (moins de 0,6 cm), le tir à la corde;
• utiliser l'aspiration;
• irriguer le tissu sous-cutané avec une solution antiseptique de dioxidine à la fin de l'opération.

La connaissance de l'anatomie de la paroi abdominale antérieure permet d'éviter les défauts de l'hémostase, conduisant au développement d'hématomes. Le risque de formation d'hématome est:

• hémostase insuffisante vasa epigástrica superficiel à la laparotomie par Pfannenstiel (situé dans les plaies de tissu sous-cutané angles) qui peuvent provoquer un saignement de la plaie et la formation d'hématomes sous-cutanée (prévention - subventions approfondies, éventuellement avec l'aiguilletage vasculaire);
• De nombreux vaisseaux de calibre différent alimentant les muscles droits se croisent dans l'abdomen à Pfannenstil, lorsque l'aponévrose est séparée des muscles directs de l'abdomen et que des hématomes subaponévrotiques se forment; prophylaxie - ligature soigneuse des vaisseaux à la base (aponévrose) et au muscle, suivie de l'intersection entre les deux ligatures; le moignon du vaisseau doit avoir une longueur suffisante pour empêcher le glissement de la ligature; dans les cas douteux, il est préférable de rincer le vaisseau;
• plaie vasa epigástrica inferiora - gros vaisseaux situés sur le bord extérieur du droit de l'abdomen, - au déplacement de la partie antérieure du centre de la paroi abdominale (linea alba) à nizhnesredinnoy (souvent laparotomie répétée), les mains rectus de dilution supplémentaires bruts muscles ou les miroirs pour toute forme de laparotomie ; il en résulte des hématomes subpanoneurotiques étendus (prophylaxie - dissection des tissus uniquement par voie aiguë, exclusion de la pratique des méthodes «manuelles» d'élargissement de la plaie).

Lors de la lésion des vaisseaux ci-dessus, il est nécessaire d'effectuer une hémostase complète avec révision et piquage isolé des vaisseaux avant de suturer la paroi abdominale antérieure.

Ainsi, ne peut pas être sous-estimé la valeur de l'infection des plaies dans Gynécologues de pratique clinique, car les conséquences de celui-ci peut être non seulement morale (allongement de la période de récupération après la chirurgie, la nécessité de panser, l'expérience subjective désagréable), les aspects économiques, esthétiques, mais aussi les problèmes médicaux ultérieurs nécessitant intervention chirurgicale répétée (formation de hernies), sans parler de la possibilité de développer une septicémie de la plaie.