Immunodéficience combinée des cellules T et B

Les déficits immunitaires combinés sont des syndromes caractérisés par l'absence ou la diminution du nombre et/ou de la fonction des lymphocytes T, ainsi que par des troubles sévères d'autres composantes de l'immunité adaptative. Même avec un taux normal de lymphocytes B dans le sang périphérique, leur fonction est généralement diminuée faute de lymphocytes T. Le déficit immunitaire combiné sévère (DICS) est le type le plus courant et le plus grave de déficit immunitaire combiné. Selon la dernière classification des déficits immunitaires adoptée par l'IUIS en 2005 à Budapest, le groupe des déficits immunitaires combinés comprend également le syndrome d'Omen, les déficits en CD40 et CD40L, les déficits en CMH II, ZAP70 et CD8, entre autres. Ces syndromes se caractérisent par une hétérogénéité des manifestations, de nombreux patients présentant une évolution plus légère. Cependant, dans toutes ces affections, des atteintes des liens cellulaires et humoraux de l'immunité sont observées, et la greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) est le traitement de choix des déficits immunitaires combinés.

Manifestations générales du déficit immunitaire combiné sévère

Chez l'homme, un déficit immunitaire combiné sévère a été décrit pour la première fois en 1950 en Suisse, chez plusieurs nourrissons atteints de lymphopénie, décédés d'infections au cours de leur première année de vie. C'est pourquoi l'expression « type suisse de DICS » a été utilisée dans la littérature pendant de nombreuses années. Les années suivantes ont révélé que le déficit immunitaire combiné sévère comprend de nombreux syndromes d'origine génétique et de transmission héréditaires variés (lié à l'X dans 46 % des cas et autosomique récessif dans 54 %). L'incidence globale du DICS est de 1/50 000 nouveau-nés. Actuellement, l'origine génétique d'environ 15 formes de DICS est connue. Ces formes, en fonction des différences de phénotype immunologique, peuvent être divisées en cinq groupes: T-B+ NK+, TB- NK+, T-B+ NK-, T+B+NK- et TB-NK-.

Les principales manifestations cliniques du déficit immunitaire combiné sévère sont pratiquement indépendantes de l'anomalie génétique. Les patients atteints de DICS se caractérisent par l'apparition précoce, dès les premières semaines et les premiers mois de vie, de manifestations cliniques telles qu'une hypoplasie des tissus lymphoïdes, une diarrhée persistante, une malabsorption, des infections cutanées et muqueuses, et des lésions progressives des voies respiratoires. Les agents responsables des infections sont des bactéries, des virus, des champignons et des micro-organismes opportunistes (principalement Pneumocyctis carini). L'infection à cytomégalovirus se manifeste par une pneumonie interstitielle, une hépatite, et les entérovirus et les adénovirus provoquent une méningo-encéphalite. Les candidoses des muqueuses et de la peau, ainsi que les onychomycoses, sont très fréquentes. Le développement d'une infection régionale et/ou généralisée par le BCG après la vaccination est typique. Dans le contexte d'infections graves, un retard du développement physique et moteur est observé. Il convient de rappeler que même en présence d'un déficit immunitaire combiné sévère, les nourrissons ne développent pas immédiatement tous les symptômes mentionnés ci-dessus et peuvent grandir et se développer presque normalement en 2 à 3 mois, surtout en l'absence de vaccination par le BCG. Le transfert transplacentaire de lymphocytes maternels peut provoquer des symptômes de réaction du greffon contre l'hôte (GVHD), appelée ici réaction materno-fœtale du greffon contre l'hôte (GVHD). Elle se manifeste principalement par un érythème cutané ou une éruption papuleuse et des lésions hépatiques.

Syndrome du présage

Le syndrome d'Omen est une maladie caractérisée par l'apparition précoce (premières semaines de vie) d'une éruption cutanée exsudative, d'une alopécie, d'une hépatosplénomégalie, d'une lymphadénopathie généralisée, d'une diarrhée, d'une hyperéosinophilie, d'une hyperimmunoglobulinémie E et d'une sensibilité accrue aux infections typiques des déficits immunitaires combinés. La corticothérapie des manifestations cutanées a peu d'effet. Ce syndrome se distingue des autres formes de CIN par l'absence de lymphopénie.

Principes du traitement du déficit immunitaire combiné sévère

Le déficit immunitaire combiné sévère constitue une urgence pédiatrique. Si un déficit immunitaire combiné sévère (DICS) est diagnostiqué au cours du premier mois de vie, un traitement adéquat et une greffe de moelle osseuse allogénique (GMO) HLA-identique ou haplo-identique ou une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) assurent la survie de plus de 90 % des patients, quelle que soit la forme du déficit immunitaire. En cas de diagnostic tardif, des infections graves et difficiles à traiter se développent et la survie des patients chute brutalement.

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