Hypertension portale - Diagnostic

Visualisation du système veineux porte

Méthodes non invasives

Les méthodes d'examen non invasives permettent de déterminer le diamètre de la veine porte, la présence et l'importance d'une circulation collatérale. Il est nécessaire de prêter attention à la présence d'éventuelles formations volumétriques. L'examen commence par les méthodes les plus simples: échographie et/ou scanner. Ensuite, si nécessaire, on recourt à des méthodes plus complexes de visualisation vasculaire.

1. Examen échographique

Il est nécessaire d'examiner le foie longitudinalement, le long de l'arc costal, et transversalement, dans la région épigastrique. Normalement, il est toujours possible de visualiser les veines porte et mésentériques supérieures. Il est plus difficile de visualiser la veine splénique.

Si la veine porte est dilatée, une hypertension portale peut être suspectée, mais ce n'est pas un signe diagnostique. La détection de collatérales confirme le diagnostic d'hypertension portale. L'échographie permet un diagnostic fiable de thrombose de la veine porte; dans sa lumière, des zones d'échogénicité accrue, dues à la présence de thrombus, peuvent parfois être détectées.

L’avantage de l’échographie par rapport à la tomodensitométrie est la possibilité d’obtenir n’importe quelle section d’un organe.

échographie Doppler

L'échographie Doppler permet de révéler la structure de la veine porte et de l'artère hépatique. Les résultats de l'examen dépendent d'une analyse minutieuse des détails de l'image, des compétences techniques et de l'expérience. L'examen d'un foie cirrhotique de petite taille, ainsi que chez les personnes obèses, présente des difficultés. La qualité de la visualisation est améliorée par la cartographie Doppler couleur. Une échographie Doppler correctement réalisée permet de diagnostiquer une obstruction de la veine porte avec autant de fiabilité qu'une angiographie.

Importance clinique de l'échographie Doppler

Veine porte

• Passabilité
• Flux sanguin hépatofuge
• Anomalies anatomiques
• Perméabilité des shunts portosystémiques
• Troubles circulatoires aigus

artère hépatique

• Perméabilité (après transplantation)
• Anomalies anatomiques

Veines hépatiques

• Détection du syndrome de Budd-Chiari

Dans 8,3 % des cas de cirrhose hépatique, l'échographie Doppler révèle un flux sanguin hépatocellulaire par les veines porte, splénique et mésentérique supérieure. Cela correspond à la gravité de la cirrhose hépatique et à la présence de signes d'encéphalopathie. Les saignements variqueux se développent le plus souvent en cas de flux sanguin hépatocellulaire.

L'échographie Doppler permet de détecter des anomalies des branches intrahépatiques de la veine porte, ce qui est important lors de la planification d'une intervention chirurgicale.

La cartographie Doppler couleur est utile pour identifier les shunts portosystémiques, notamment après shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire avec stents (TIPS), et la direction du flux sanguin à travers eux. Elle permet également d'identifier les shunts portosystémiques intrahépatiques naturels.

La cartographie Doppler couleur est efficace pour diagnostiquer le syndrome de Budd-Chiari.

L'artère hépatique est plus difficile à détecter que la veine hépatique en raison de son diamètre et de sa longueur plus petits. Cependant, l'échographie duplex est la principale méthode d'évaluation de la perméabilité de l'artère hépatique après une transplantation hépatique.

L'échographie duplex permet de déterminer le débit sanguin portal. La vitesse linéaire moyenne du flux sanguin dans la veine porte est multipliée par sa section transversale. Les valeurs de débit sanguin obtenues par différents opérateurs peuvent différer. Cette méthode est plus adaptée à la détermination des variations aiguës et significatives du débit sanguin qu'à la surveillance des modifications chroniques de l'hémodynamique portale.

La vitesse du flux sanguin dans la veine porte est corrélée à la présence de varices œsophagiennes et à leur taille. En cas de cirrhose, la vitesse du flux sanguin dans la veine porte diminue généralement; si elle est inférieure à 16 cm/s, la probabilité de développer une hypertension portale augmente significativement. Le diamètre de la veine porte augmente généralement; dans ce cas, l'indice de congestion, c'est-à-dire le rapport entre la section transversale de la veine porte et la vitesse moyenne du flux sanguin qui la traverse, peut être calculé. Cet indice est augmenté en cas de varices et est corrélé à la fonction hépatique.

Signes échographiques d'hypertension portale:

• Augmentation du diamètre des veines porte et splénique, et dilatation insuffisante de la veine porte à l'inspiration. Le diamètre de la veine porte à l'expiration ne dépasse généralement pas 10 mm, contre 12 mm à l'inspiration. Un diamètre supérieur à 12 mm à l'expiration et quasiment inexistant à l'inspiration est un signe indéniable d'hypertension portale. Le diamètre de la veine splénique à l'expiration atteint normalement 5 à 8 mm, contre 10 mm à l'inspiration. Une dilatation de plus de 10 mm est un signe fiable d'hypertension portale.
• une augmentation du diamètre de la veine mésentérique supérieure; normalement, son diamètre à l'inspiration peut atteindre 10 mm et à l'expiration, 2 à 6 mm. Une augmentation du diamètre de la veine mésentérique supérieure et son absence à l'inspiration constituent un signe plus fiable d'hypertension portale qu'une augmentation du diamètre des veines porte et splénique;
• recanalisation de la veine ombilicale;
• les anastomoses porto-caves et gastro-rénales sont déterminées.

2. La splénomanométrie est réalisée après ponction de la rate avec une aiguille de 0,8 mm de diamètre, qui est ensuite reliée à un manomètre à eau.

Normalement, la pression ne dépasse pas 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Une pression de 200 à 300 mm H2O indique une hypertension portale modérée, 300 à 500 mm H2O et plus indiquent une hypertension significative.

3. Une hépatomanométrie est réalisée après une ponction hépatique. Quelle que soit la position de l'aiguille dans le foie, la pression au niveau des sinusoïdes reflète la pression dans le système porte. La pression intrahépatique est normalement de 80 à 130 mm H₂O; en cas de PC, elle est multipliée par 3 à 4.
4. La portomanométrie, ou mesure directe de la pression dans la veine porte, peut être réalisée lors d'une laparotomie ou d'une portographie transombilicale. Dans ce cas, un cathéter est inséré dans la veine ombilicale bougienée jusqu'à la veine porte. On distingue généralement l'hypertension portale modérée (pression portale de 150 à 300 mm H2O) et l'hypertension portale sévère (pression portale supérieure à 300 mm H2O).
5. La portomanométrie se termine par une portohépatographie - un agent de contraste est injecté dans la veine porte via un cathéter, ce qui permet de porter un jugement sur l'état du lit vasculaire dans le foie et la présence d'un bloc intrahépatique.
6. La splénoportographie est réalisée après une splénomanométrie. Un produit de contraste est injecté dans la rate par cathéter. Elle permet d'évaluer l'état du lit spléno-portal: sa perméabilité, les ramifications des vaisseaux du système porte et du foie, et la présence d'anastomoses entre les veines de la rate et du diaphragme. En cas de bloc intrahépatique, seuls les troncs principaux de la ramification de la veine porte sont visibles sur le splénoportogramme. En cas de bloc extrahépatique, la splénoportographie permet de déterminer sa localisation.
7. L'hépato-vénographie et la cavographie sont essentielles pour reconnaître le syndrome de Badz-Chiari.
8. L'œsophagoscopie et la gastroscopie permettent d'identifier les varices de l'œsophage et de l'estomac (chez 69 % des patients), ce qui est un signe fiable d'hypertension portale.
9. Œsophagographie: détection des varices de l’œsophage par fluoroscopie et radiographie. Dans ce cas, les varices de l’œsophage sont identifiées comme des évidements arrondis en forme de chaîne ou de bandes ramifiées. Il est également possible d’observer l’expansion des veines dans la partie cardiaque de l’estomac. L’examen doit être réalisé avec une suspension épaisse de baryum, le patient étant allongé sur le dos.
10. La rectomanoscopie révèle des varices avec développement de collatérales le long du tractus mésentéro-hémorroïdaire. Des varices atteignant 6 mm de diamètre sont visibles sous la muqueuse du rectum et du côlon sigmoïde.
11. L'artériographie sélective (cœliaco-...
12. tomodensitométrie

Après l'administration du produit de contraste, il est possible de déterminer la lumière de la veine porte et d'identifier les varices situées dans l'espace rétropéritonéal, ainsi que les veines périviscérales et para-œsophagiennes. Les varices de l'œsophage se dilatent dans sa lumière, et ce gonflement devient plus visible après l'administration du produit de contraste. La veine ombilicale peut être identifiée. Les varices de l'estomac sont visualisées comme des structures annulaires indiscernables de la paroi gastrique.

La TDM avec portographie artérielle permet d'identifier les voies de circulation sanguine collatérales et les shunts artérioveineux.

13. Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une visualisation très précise des vaisseaux, car ils ne sont pas impliqués dans la génération du signal, et leur étude. Elle est utilisée pour déterminer la lumière des shunts et évaluer le débit sanguin portal. Les données de l'angiographie par résonance magnétique sont plus fiables que celles de l'échographie Doppler.

14. La radiographie abdominale permet de détecter une ascite, une hépatomégalie et une splénomégalie, une calcification des artères hépatiques et spléniques, des calcifications du tronc principal ou des branches de la veine porte.

L'examen radiographique permet de déterminer la taille du foie et de la rate. Il est parfois possible d'identifier une veine porte calcifiée; la tomodensitométrie (TDM) est plus sensible.

En cas d'infarctus intestinal chez l'adulte ou d'entérocolite chez le nourrisson, des ombres linéaires dues à des accumulations de gaz dans les branches de la veine porte, notamment dans les zones périphériques du foie, sont parfois observées; la formation de gaz résulte de l'activité de micro-organismes pathogènes. L'apparition de gaz dans la veine porte peut être associée à une coagulation intravasculaire disséminée. La tomodensitométrie et l'échographie (US) révèlent plus souvent la présence de gaz dans la veine porte, par exemple en cas de cholangite purulente, dont le pronostic est plus favorable.

La tomographie de la veine azygos peut révéler son élargissement, car une partie importante des collatérales s'y écoule.

Il peut y avoir une expansion de l'ombre de la région paravertébrale gauche, provoquée par le déplacement latéral de la section de la plèvre entre l'aorte et la colonne vertébrale par la veine hémi-zygos élargie.

En cas d'expansion significative des veines collatérales para-œsophagiennes, elles se révèlent sur une radiographie thoracique simple comme une formation volumétrique dans le médiastin situé derrière le cœur.

Étude du baryum

Les études au baryum sont devenues largement obsolètes depuis l’introduction des techniques endoscopiques.

Une petite quantité de baryum est nécessaire pour examiner l’œsophage.

Normalement, la muqueuse de l'œsophage se présente sous la forme de longues lignes fines et régulièrement espacées. Les varices ressemblent à des défauts de remplissage sur fond de contour lisse de l'œsophage. Elles sont le plus souvent localisées dans le tiers inférieur, mais peuvent se propager vers le haut et être détectées sur toute la longueur de l'œsophage. Leur détection est facilitée par leur dilatation, qui peut devenir importante à mesure que la maladie progresse.

Les varices œsophagiennes s'accompagnent presque toujours d'une dilatation des veines gastriques qui traversent le cardia et tapissent le fundus; leur aspect vermiforme les rend difficiles à distinguer des replis muqueux. Parfois, les varices gastriques apparaissent comme une formation lobulaire au fundus de l'estomac, ressemblant à une tumeur cancéreuse. La portographie avec produit de contraste peut aider au diagnostic différentiel.

15. Phlébographie

Si la perméabilité de la veine porte est établie par quelque méthode que ce soit dans le cas d'une cirrhose hépatique, la confirmation par phlébographie n'est pas obligatoire; elle est indiquée lors de la planification d'une transplantation hépatique ou d'une intervention chirurgicale sur la veine porte. En cas de suspicion de thrombose de la veine porte sur la base d'une scintigraphie, une phlébographie est nécessaire pour confirmer le diagnostic.

La perméabilité de la veine porte est d'une grande importance dans le diagnostic de la splénomégalie chez les enfants et pour exclure l'invasion de la veine porte par un carcinome hépatocellulaire qui se développe dans le contexte d'une cirrhose.

La structure anatomique du système veineux porte doit être étudiée avant toute intervention telle qu'un shunt portosystémique, une résection hépatique ou une transplantation. Une phlébographie peut être nécessaire pour confirmer la perméabilité du shunt portosystémique imposé.

Dans le diagnostic de l'encéphalopathie hépatique chronique, la sévérité de la circulation collatérale dans le système veineux porte est primordiale. L'absence de circulation collatérale exclut ce diagnostic.

La phlébographie peut également révéler un défaut de remplissage de la veine porte ou de ses branches, témoignant d'une compression par une formation volumétrique.

Veine porte sur les phlébogrammes

Si le flux sanguin dans la veine porte n'est pas altéré, seules les veines splénique et porte sont contrastées. À la confluence des veines splénique et mésentérique supérieure, un défaut de remplissage peut être détecté, causé par le mélange de produit de contraste et de sang normal. Le diamètre et le trajet des veines splénique et porte sont sujets à d'importantes fluctuations. À l'intérieur du foie, la veine porte se ramifie progressivement et le diamètre de ses branches diminue. Après un certain temps, la transparence du tissu hépatique diminue en raison du remplissage des sinusoïdes. Sur les radiographies ultérieures, les veines hépatiques ne sont généralement pas visibles.

Dans la cirrhose du foie, le tableau veineux est très variable. Il peut rester normal ou présenter de nombreux vaisseaux collatéraux et une distorsion importante du schéma vasculaire intrahépatique (image de « l'arbre en hiver »).

En cas d'obstruction de la veine porte extrahépatique ou de la veine splénique, le sang commence à refluer à travers les nombreux vaisseaux reliant la rate et la veine splénique au diaphragme, à la poitrine et à la paroi abdominale.

Les branches intrahépatiques ne sont généralement pas détectées, bien qu'avec un court blocage de la veine porte, le sang puisse circuler autour de la zone bloquée à travers des vaisseaux de dérivation qui s'écoulent dans les parties distales de la veine porte; dans ce cas, les veines intrahépatiques sont clairement visualisées, bien qu'avec un certain retard.

16. Évaluation du débit sanguin hépatique

Méthode d'injection continue de colorant

Le débit sanguin hépatique peut être mesuré en injectant du vert d'indocyanine à débit constant et en plaçant un cathéter dans la veine hépatique. Le débit sanguin est calculé selon la méthode de Fick.

Pour déterminer le débit sanguin, il faut un colorant éliminé uniquement par le foie et à un débit constant (mis en évidence par une pression artérielle stable) et ne participant pas à la circulation entérohépatique. Cette méthode a permis de mettre en évidence une diminution du débit sanguin hépatique en position allongée, en cas d'évanouissement, d'insuffisance cardiaque, de cirrhose et d'effort physique. Le débit sanguin hépatique augmente en cas de fièvre, mais ne change pas avec l'augmentation du débit cardiaque, observée par exemple en cas de thyrotoxicose et de grossesse.

Méthode basée sur la détermination de l'extraction à partir du plasma

Le débit sanguin hépatique peut être mesuré après administration intraveineuse de vert d'indocyanine en analysant les courbes de concentration du colorant dans l'artère périphérique et la veine hépatique.

Si la substance est extraite par le foie à presque 100 %, comme on l'observe par exemple lors de l'utilisation d'un complexe colloïdal d'albumine dénaturée thermiquement avec ¹³¹ I, le débit sanguin hépatique peut être estimé à partir de la clairance de la substance des vaisseaux périphériques; dans ce cas, il n'est pas nécessaire de cathétériser la veine hépatique.

En cas de cirrhose, jusqu'à 20 % du sang circulant dans le foie peut être détourné de sa voie normale, ce qui réduit l'élimination hépatique. Dans ce cas, un cathétérisme veineux hépatique est nécessaire pour mesurer l'extraction hépatique et ainsi évaluer le débit sanguin hépatique.

Débitmètres électromagnétiques

Les débitmètres électromagnétiques à forme d'impulsion rectangulaire permettent de mesurer séparément le débit sanguin dans la veine porte et l'artère hépatique.

Flux sanguin dans la veine azygos

La majeure partie du sang circulant dans les varices de l'œsophage et de l'estomac pénètre dans la veine azygos. Le débit sanguin dans la veine azygos peut être mesuré par thermodilution à l'aide d'un double cathéter inséré dans la veine azygos sous contrôle fluoroscopique. Dans la cirrhose alcoolique compliquée d'hémorragies variqueuses, le débit sanguin est d'environ 596 ml/min. Le débit sanguin dans la veine azygos diminue significativement après l'administration de propranolol.

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