Hépatite auto-immune - Traitement

Des essais cliniques contrôlés ont montré que la corticothérapie prolonge la survie dans l’hépatite chronique sévère de type I.

Les bénéfices du traitement de l'hépatite auto-immune sont particulièrement évidents au cours des deux premières années. La faiblesse diminue, l'appétit s'améliore, la fièvre et les arthralgies sont traitables. Le cycle menstruel est rétabli. Les taux de bilirubine, de γ-globuline et de transaminases diminuent généralement. Ces modifications sont si marquées qu'elles permettent d'établir un diagnostic d'hépatite chronique auto-immune. L'examen histologique du foie pendant le traitement révèle une diminution de l'activité du processus inflammatoire. Cependant, il est impossible de prévenir l'évolution de l'hépatite chronique vers la cirrhose.

Une biopsie hépatique doit précéder le traitement. Si des troubles de la coagulation contre-indiquent cette procédure, une biopsie doit être réalisée dès que possible après la rémission induite par les corticoïdes.

La dose habituelle de prednisolone est de 30 mg/jour pendant une semaine, puis est diminuée progressivement jusqu'à une dose d'entretien de 10 à 15 mg par jour. Le traitement initial dure 6 mois. Une fois la rémission obtenue, évaluée par des examens cliniques et biologiques et, si possible, par une nouvelle biopsie hépatique, la dose est progressivement diminuée sur 2 mois. En général, le traitement par prednisolone est poursuivi pendant 2 à 3 ans, voire plus, souvent à vie. L'arrêt prématuré du traitement entraîne une aggravation de la maladie. Bien que le traitement soit généralement repris après 1 à 2 mois, une issue fatale est possible.

Il est difficile de déterminer le moment opportun pour arrêter le traitement. Un traitement d'entretien à long terme avec de faibles doses (moins de 10 mg/jour) de prednisolone peut être préférable. La prednisolone peut également être utilisée à une dose légèrement supérieure. L'administration de prednisolone tous les deux jours n'est pas recommandée en raison de l'incidence plus élevée de complications graves et du faible taux de rémission selon l'examen histologique.

Les complications de la corticothérapie comprennent le visage lunaire, l'acné, l'obésité, l'hirsutisme et les vergetures. Elles sont particulièrement indésirables chez les femmes. Les complications plus graves incluent le retard de croissance chez les patients de moins de 10 ans, le diabète et les infections graves.

Une perte osseuse a été détectée même avec une dose quotidienne de 10 mg de prednisolone, et cette perte est corrélée à la durée du traitement. Les effets secondaires sont rares si la dose de prednisolone ne dépasse pas 15 mg/jour. Si cette dose doit être dépassée ou si des complications graves surviennent, d'autres options thérapeutiques doivent être envisagées.

Si la rémission n'est pas obtenue avec une dose de 20 mg/jour de prednisolone, l'azathioprine à une dose de 50 à 100 mg/jour peut être ajoutée au traitement. Son utilisation à grande échelle n'est pas adaptée. Un traitement à long terme (plusieurs mois, voire plusieurs années) avec ce médicament présente des inconvénients évidents.

Schéma posologique de la prednisolone pour l'hépatite auto-immune chronique

Première semaine

10 mg de prednisolone 3 fois par jour (30 mg/jour)

Deuxième et troisième semaines

Réduction de la dose de prednisolone à la dose d'entretien (10-15 mg/jour)

Chaque mois

Examen clinique avec tests de la fonction hépatique

À 6 mois

Examen clinique et de laboratoire complet

Biopsie du foie

Rémission complète

Sevrage progressif de la prednisolone

Reprise du traitement en cas d'exacerbation

Absence de rémission

Poursuivre le traitement par prednisolone à dose d'entretien pendant 6 mois supplémentaires, envisager l'ajout d'azathioprine (50-100 mg/jour)

Dose maximale de 20 mg de prednisolone avec 100 mg d'azathioprine

Au moins 2 ans: jusqu'à la disparition des anticorps antinucléaires dans le sérum jusqu'à ce que le niveau de bilirubine, de γ-globuline et d'activité transaminase soit normalisé; aucune activité à la biopsie hépatique (généralement plus de 2 ans)

D’autres indications pour la prescription d’azathioprine comprennent l’aggravation de la maladie de Cushing, des maladies concomitantes telles que le diabète sucré et d’autres effets secondaires qui surviennent lorsque la prednisolone est utilisée aux doses nécessaires pour obtenir une rémission.

L'azathioprine seule à forte dose (2 mg/kg) peut être envisagée chez les patients ayant obtenu une rémission complète depuis au moins un an grâce à un traitement combiné. Les effets secondaires incluent arthralgie, myélosuppression et risque accru de cancer.

La ciclosporine peut être utilisée chez les patients résistants à la corticothérapie. Ce médicament toxique ne doit être utilisé qu'en dernier recours, lorsque le traitement standard est inefficace.

Les indications de transplantation hépatique sont discutées lorsque les corticoïdes n'ont pas permis d'obtenir une rémission ou dans les cas avancés où des complications de cirrhose se développent. La survie après transplantation hépatique est comparable à celle des patients ayant obtenu une rémission grâce aux corticoïdes. Des biopsies hépatiques répétées après transplantation ne révèlent pas de récidive d'hépatite chronique auto-immune.

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