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Fracture de la clavicule
Dernière revue: 04.07.2025
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Code CIM-10
S42.0 Fracture de la clavicule.
Quelles sont les causes d’une fracture de la clavicule?
Le mécanisme de la blessure est généralement indirect: chute sur le bras, le coude ou l’épaule tendus, compression de la ceinture scapulaire. Mais un mécanisme direct est également possible: coup porté à la clavicule par un objet ou lors d’une chute.
Anatomie de la clavicule
La clavicule est le seul os reliant le membre supérieur au tronc. C'est un os tubulaire en forme de S, ce qui explique que dans certaines régions du nord du pays, on retrouve encore son ancien nom russe « ognivo ». La longueur absolue de la clavicule d'un adulte est de 12,2 à 16,0 cm. La longueur moyenne par rapport à la taille est de 8,8 % chez l'homme et de 8,3 % chez la femme. La clavicule est composée d'un corps (partie médiane) et de deux extrémités: l'acromial et le sternum. Ces extrémités sont légèrement épaissies et forment des articulations avec l'omoplate et le sternum.
La nature des mouvements est déterminée par la forme des articulations et la direction de la traction musculaire. L'articulation acromio-claviculaire est une amphiarthrose caractérisée par une faible mobilité. Elle possède une capsule fibreuse dense, dans laquelle s'insère le ligament acromio-claviculaire. Un autre ligament, plus solide, maintient l'articulation de la clavicule avec l'acromion: le ligament coraco-claviculaire, composé de deux ligaments (trapézoïdal et conique).
L'articulation sternoclaviculaire est sphérique. Sa capsule fibreuse est renforcée par les ligaments sternoclaviculaires antérieur et postérieur. De plus, les ligaments costoclaviculaire et interclaviculaire protègent les os de la séparation. Cinq muscles sont attachés à la clavicule.
- Dans la zone de l'extrémité sternale: du bord externe supérieur vient le muscle sternocléidomastoïdien du cou, de l'antérieur inférieur - la partie claviculaire du muscle grand pectoral.
- Dans la zone de l'extrémité acromiale: le muscle trapèze est attaché à la face antéro-supérieure et le muscle deltoïde est attaché au bord antéro-inférieur.
- Le cinquième muscle, le muscle sous-clavier, longe la partie médiane postérieure de la clavicule. Il convient de rappeler que l'artère, la veine et les nerfs sous-claviers du plexus brachial se situent sous ce muscle. Un peu plus médialement, au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, se trouvent à droite le tronc brachiocéphalique et l'artère carotide commune, à gauche l'artère sous-clavière et, de chaque côté, le nerf vague.
D'un point de vue physiologique, la clavicule est une sorte d'espaceur élastique entre le sternum et l'articulation de l'épaule, l'empêchant d'adopter une position plus médiale. Le soutien de l'épaule et la mobilité des articulations de la clavicule contribuent à une amplitude de mouvement importante de l'épaule et de la ceinture scapulaire. Les muscles attachés à la clavicule jouent un rôle important dans la biomécanique de ces mouvements. De plus, la clavicule protège le faisceau vasculo-nerveux.
Symptômes d'une fracture de la clavicule
Les symptômes d'une fracture de la clavicule comprennent une douleur aiguë au site de la fracture, le patient adopte une position forcée caractéristique, soutenant le bras du côté de la blessure.
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Diagnostic de fracture de la clavicule
Anamnèse
L'anamnèse montre une lésion correspondante.
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Inspection et examen physique
Le diagnostic d’une fracture de la clavicule n’est pas difficile, car l’os est situé sous la peau et est accessible à l’examen (cependant, même ici, le médecin n’est pas à l’abri d’erreurs).
L'apparence du patient est caractéristique: la tête est tournée et inclinée vers le côté blessé, la ceinture scapulaire est abaissée et déplacée vers l'avant, et le bord médial de l'omoplate et son angle inférieur s'éloignent du thorax en raison de l'absence de l'entretoise que servait la clavicule. L'épaule est abaissée, plaquée contre le corps et tournée vers l'intérieur. La fosse sous-clavière est lissée. Un gonflement est généralement visible au niveau de la clavicule en raison de la saillie du fragment central.
La palpation révèle une rupture de la continuité osseuse; il est possible (mais pas souhaitable!) de déterminer une mobilité pathologique et un crépitement.
Une fracture de la clavicule s'accompagne très souvent d'un déplacement des fragments, surtout si le trait de fracture est oblique et passe par le milieu de l'os. En raison de la perturbation de l'équilibre physiologique des muscles, les fragments se déplacent et adoptent une position typique. Sous l'action du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le fragment central se déplace vers le haut et l'arrière, tandis que le fragment périphérique se déplace vers le bas, l'avant et l'intérieur. La luxation du fragment distal est due à la perte de soutien entre l'articulation de l'épaule et le sternum. La traction du muscle deltoïde et le poids du membre déplacent le fragment périphérique vers le bas. La traction des muscles grand et petit pectoraux entraîne une rotation de l'épaule vers l'intérieur, rapprochant le membre du corps et non seulement augmentant le déplacement vers le bas, mais aussi déplaçant le fragment vers l'intérieur. Les fragments se déplacent les uns après les autres, ce qui raccourcit la clavicule. La contraction du muscle sous-clavier aggrave le déplacement médial du fragment périphérique.
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Diagnostic en laboratoire et instrumental de la fracture de la clavicule
La radiographie de la clavicule est généralement réalisée uniquement en projection antéropostérieure directe, très rarement (en cas de fractures comminutives, pour clarifier l'emplacement du fragment intermédiaire) - en projection axiale.
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Qu'est-ce qu'il faut examiner?
Qui contacter?
Traitement de la fracture de la clavicule
Traitement médicamenteux et non médicamenteux de la fracture de la clavicule
Le traitement conservateur le plus courant d’une fracture de la clavicule implique le repositionnement immédiat des fragments suivi d’une fixation dans la bonne position pendant la période nécessaire à la fusion.
Anesthésie locale. 10 à 20 ml de solution de procaïne à 1 % sont injectés dans la zone de fracture, et la manipulation débute après 5 à 7 minutes. Le repositionnement vise à rapprocher le fragment périphérique du fragment central en soulevant la ceinture scapulaire et en la déplaçant vers l'extérieur et l'arrière. Il existe plusieurs méthodes pour aligner les fragments de clavicule.
- Première méthode. Le patient est allongé sur le dos, au bord de la table, un traversin haut placé entre les omoplates. Le bras du côté de la fracture est suspendu à la table. Après 10 à 15 minutes, l'assistant du chirurgien se place à la tête du patient et, saisissant ses aisselles avec ses mains, déplace ses épaules vers le haut et l'arrière. Debout face au patient, le chirurgien fixe l'articulation de l'épaule d'une main et ajuste et maintient les fragments de l'autre.
- La deuxième méthode est similaire à la première, mais elle est réalisée avec le patient en position verticale, assis sur un tabouret bas. L'assistant du chirurgien se place derrière le patient, saisit ses aisselles par l'avant et, posant son genou sur le dos du patient, soulève et écarte ses épaules au maximum. Le chirurgien effectue le repositionnement directement au niveau du site de fracture.
- La troisième méthode est utilisée en l'absence d'assistant. Deux tabourets sont placés à proximité. Le patient et le chirurgien s'assoient de côté. Le médecin place son avant-bras sous l'aisselle du patient, tout en maintenant l'épaule et le coude en adduction avec sa poitrine. Il soulève ensuite l'épaule du patient avec son avant-bras et, faisant levier, la ramène en arrière. De sa main libre, il aligne les fragments.
Lors de l'exécution de l'une des méthodes de repositionnement décrites, il ne faut pas, comme conseillé dans certains manuels, abduire l'épaule de la victime, car cela étire le muscle grand pectoral, adduit l'articulation de l'épaule, ce qui rend difficile l'alignement des fragments.
À la fin de la manipulation, sans relâcher la traction, il est nécessaire de fixer la ceinture scapulaire et l'épaule du côté affecté dans la position obtenue par le repositionnement. L'utilisation d'un plâtre est idéale. Parmi les nombreux bandages proposés, celui proposé en 1927 par MP Smirnov et VT Vanshtein a résisté à l'épreuve du temps et a acquis une certaine reconnaissance. Pour l'immobilisation, il est nécessaire de placer un rouleau de gaze de coton sous l'aisselle.
L'attelle SI Kuzminsky est un autre dispositif permettant une fixation fiable des fragments. En cas d'échec du repositionnement en une seule étape, cette attelle peut être utilisée pour un alignement progressif (sur 2 à 3 jours) des fragments. Le positionnement correct des segments corporels et la correction de la traction par le déplacement des ceintures permettent d'utiliser l'attelle comme dispositif de repositionnement.
Les pneus spéciaux proposés précédemment par Bohler (1928), Kh.D. Rakhmanov (1949), MK Tikhomirov (1949), MI Chizhin (1940) ne sont pratiquement plus utilisés actuellement et n'ont qu'une signification historique.
La méthode d'AV Titova (1950), correctement utilisée, donne de bons résultats. Elle repose sur l'utilisation d'un « ovale » de taille et de forme spécifiques, placé sous l'aisselle du patient. Le bras est suspendu à une écharpe. Un traitement fonctionnel précoce est prescrit.
Les bandages pour tissus mous ne conviennent pas à la fixation des fragments de clavicule: le bandage en 8 et les anneaux de Delbet ne soulèvent pas la ceinture scapulaire, mais la déplacent seulement vers l'arrière; les bandages en écharpe, de Desault et de Velpeau ne fixent pas les fragments dans la position souhaitée. De plus, après 1 à 2 jours, le bandage s'affaiblit généralement, ce qui le prive de son rôle de fixation. Cependant, à titre exceptionnel, ces bandages peuvent être utilisés chez les enfants (fractures sous-périostées) et chez les personnes âgées et séniles.
Une fracture de la clavicule est souvent associée à un polytraumatisme. Dans ce cas, les méthodes de traitement décrites ci-dessus deviennent inacceptables en raison de la position allongée forcée du patient. Nous pensons que dans de telles situations, la méthode Kuto devrait être intégrée à l'arsenal de la médecine de catastrophe. Elle consiste à allonger le patient sur le dos, au bord du lit, le bras pendant pendant 24 heures. Le bras, plié au niveau du coude, est ensuite placé sur un tabouret bas pendant 14 à 21 jours. Des séances d'ultra-haute fréquence (UHF), de massages et d'exercices pour le coude et les doigts sont prescrits.
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Traitement chirurgical de la fracture de la clavicule
Le traitement chirurgical d'une fracture de la clavicule est réalisé selon des indications strictes: lésion du faisceau vasculo-nerveux, fracture ouverte, fracture multifragmentaire avec risque de lésion des vaisseaux sanguins et des nerfs, interposition de tissus mous, risque de perforation cutanée par un fragment tranchant. Si un fragment à bord tranchant est fortement saillant et que la peau au niveau de la protrusion est anémique (blanche), il ne faut pas attendre la survenue d'une fracture ouverte; il est nécessaire d'opérer le patient. L'opération permet de pratiquer une incision à la projection souhaitée et dans des conditions aseptiques.
Le traitement chirurgical d'une fracture de la clavicule consiste à exposer les fragments, à les repositionner à ciel ouvert et à les fixer par l'une des méthodes suivantes. La méthode la plus couramment utilisée est l'ostéosynthèse intraosseuse à l'aide d'une broche métallique. Le fixateur peut être inséré latéralement au fragment central ou rétrogradement: la broche est alors insérée dans le fragment périphérique jusqu'à sa sortie derrière l'acromion. Une fois les fragments osseux alignés, la broche est insérée dans le fragment central en le déplaçant dans la direction opposée.
Il existe également des méthodes de fixation osseuse possibles, utilisant des plaques, des cerclages et des homotransplants osseux, qui couvrent le trait de fracture. Pour éviter tout déplacement, le transplant est fixé à la clavicule par des vis ou un fil. L'immobilisation est réalisée à l'aide d'un bandage thoraco-brachial plâtré.
Actuellement, les chercheurs utilisent des dispositifs de fixation externe, généralement de leur propre conception, pour traiter les fractures de la clavicule.
Quelle que soit la méthode de traitement et le type de dispositif de fixation, l'immobilisation doit durer au moins 4 à 6 semaines. À partir du 3e ou 4e jour, une UHF est nécessaire sur la zone de fracture et une rééducation physique des articulations non immobilisées est recommandée. Du 7e au 10e jour, les contractions statiques des muscles de l'avant-bras et de l'épaule commencent. Du 18e au 21e jour, une électrophorèse des préparations de calcium et de phosphore est prescrite sur la zone de fracture.
Après la période d'immobilisation, le plâtre est retiré et une radiographie est prise. Si la consolidation a eu lieu, un traitement de rééducation commence: thérapie par l'exercice pour les articulations du membre supérieur, massage de l'épaule et de la paupière, ozokérite et électrophorèse à la procaïne, chlorure de calcium sur l'articulation de l'épaule, thérapie au laser, hydrothérapie en piscine, etc.