Fistules après radiothérapie (fistules post-radiques)

Une complication particulièrement grave de la radiothérapie des tumeurs malignes du bassin est la formation de fistules post-radiothérapie, qui représentent environ 8 % de l'ensemble des fistules urogénitales. Des fistules post-radiothérapie se forment chez 1 à 5 % des patients ayant subi une radiothérapie.

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Causes fistules après radiothérapie (fistules post-radiques)

L'incidence de la formation de fistules augmente avec la répétition des séances de radiothérapie. L'étiologie des complications urologiques post-radiothérapie est influencée par les lésions des plexus vaginaux et épigastriques et par la présence de maladies vasculaires. Par exemple, les patients atteints de diabète sucré et d'hypertension développent des complications post-radiothérapie plus graves. Malgré la mise au point d'équipements modernes pour la radiothérapie, le nombre de patients présentant diverses complications post-radiothérapie, notamment des fistules urogénitales post-radiothérapie, reste important. L'intervention chirurgicale contribue également à perturber le trophisme des organes urogénitaux.

Ainsi, avec le traitement combiné du cancer du col de l'utérus, le risque de fistules urogénitales est multiplié par quatre. Ces complications surviennent généralement tardivement après la fin de la radiothérapie (en moyenne, après deux ans), car les modifications trophiques conduisant à la formation de fistules progressent lentement.

Cependant, la littérature rapporte la formation de fistules 28 ans après la fin de la radiothérapie, voire 38 ans après la fin de l'irradiation. Un délai aussi long entre l'irradiation et la formation de la fistule permet de différencier les fistules urogénitales radiques des fistules tumorales primaires qui surviennent immédiatement après la destruction tumorale. Cela suggère l'implication de troubles trophiques dans la formation de fistules urogénitales post-radiques.

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Traitement fistules après radiothérapie (fistules post-radiques)

La correction chirurgicale est réalisée une fois l'état général du patient stabilisé et les tissus de la fistule ayant acquis des propriétés plastiques. Dans ce cas, l'inflammation disparaît, les zones nécrotiques sont rejetées et les cicatrices se ramollissent. Les fistules post-radiothérapie sont opérées en moyenne 7 mois après la fin de la radiothérapie ou la survenue d'une récidive.

Il est difficile de fermer les fistules post-radiothérapie avec les méthodes standard; le chirurgien doit faire preuve de créativité dans le déroulement de l'intervention. Souvent, les patients sont opérés plusieurs fois. Bien sûr, il est de plus en plus difficile de fermer une fistule récidivante à chaque fois, car après les interventions précédentes, les cicatrices des tissus environnants deviennent plus étendues et plus denses, ce qui nuit à l'irrigation sanguine des tissus. Les interventions répétées ne conduisent pas tant à la restauration de la miction volontaire qu'à une diminution constante de la capacité vésicale, déjà réduite chez la moitié des patients.

Afin d'améliorer le trophisme tissulaire et de combler les pertes de substance importantes des fistules post-radiques, la plupart des méthodes reposent sur l'utilisation d'un lambeau pédiculé prélevé dans des tissus non irradiés. SR Kovac et al. (2007) estiment que la fistuloplastie par tampons tissulaires est la principale méthode de traitement chirurgical des fistules urogénitales post-radiques. Actuellement, de nombreux auteurs recommandent l'utilisation du lambeau de Martius pour fermer les fistules urogénitales post-radiques.

De plus, lors du traitement chirurgical des fistules post-radiations, le muscle gracilis, le muscle droit de l'abdomen, le péritoine et l'épiploon sont utilisés comme joints.

Une modification de l'opération de Latsko a été proposée pour le traitement des fistules vésico-vaginales post-radiques. L'essentiel de la méthode proposée est qu'après une mobilisation aussi large que possible des tissus vaginaux et vésicaux de la zone fistuleuse, les bords de cette dernière ne sont pas excisés. Des sutures inversées en matériaux synthétiques résorbables sont appliquées sur la lésion de la paroi vésicale.

Si cela est techniquement possible, une deuxième rangée de sutures est appliquée sur les tissus paravésicaux. Les sutures sont appliquées sur le défaut vaginal de manière à ce que les parois vaginales antérieure et postérieure soient suturées ensemble sous la zone fistuleuse. C'est pourquoi l'opération a été appelée « colpocleisis haut ». Cette méthode a été utilisée pour opérer 174 patientes présentant des fistules vésico-vaginales post-radiques. Des résultats positifs ont été obtenus chez 141 femmes (81 %).

Dans certains cas, en cas de diminution significative de la capacité vésicale et d'implication des sections pelviennes des uretères, la miction volontaire est rétablie naturellement grâce à des transplantations intestinales. Cependant, en cas de perte irrémédiable de la capacité vésicale ou de lésions importantes du fond vésical en l'absence d'urètre, la transplantation des uretères dans l'intestin sur toute leur longueur ou la dérivation urinaire supravésicale avec formation de réservoirs de Bricker, de poche de Mainz et de leurs diverses modifications, qui assurent la préservation fonctionnelle normale des reins, se pose.

Malgré le respect de toutes les règles et principes des interventions chirurgicales, l'amélioration des techniques chirurgicales et la création de matériaux de suture aux propriétés améliorées, l'efficacité des interventions sur les fistules urogénitales post-radiques reste faible. La fréquence des récidives dans différentes cliniques varie de 15 à 70 %. Ainsi, lors d'une expérience portant sur le traitement chirurgical de 182 patientes atteintes de fistules puerto-vaginales post-radiques, la miction volontaire a été rétablie chez 146 patientes (80 %). La fréquence élevée des récidives encourage le développement et l'amélioration des méthodes chirurgicales de traitement des fistules urogénitales post-radiques.