Contrôle d'une crise d'asthme bronchique

Thérapie d'urgence

Le mécanisme d'action des médicaments utilisés pour arrêter une crise d'asthme bronchique est décrit dans l'article « Traitement de l'asthme bronchique ».

Agonistes adrénergiques non sélectifs

Les agents adrénergiques non sélectifs ont un effet stimulant sur les récepteurs bêta1, bêta2 et alpha-adrénergiques.

L'adrénaline est le médicament de choix pour arrêter une crise d'asthme bronchique en raison de l'effet d'arrêt rapide du médicament.

Chez les patients adultes lors d'une crise d'asthme, l'administration sous-cutanée d'adrénaline à la dose de 0,25 mg (soit 0,25 ml d'une solution à 0,1 %) se caractérise par les caractéristiques suivantes: début d'action - après 15 minutes; action maximale - après 45 minutes; durée d'action - environ 2,5 heures; le débit d'air expiratoire maximal (MEAF) augmente de 20 %; aucune modification de la fréquence cardiaque n'est notée; la pression artérielle diastolique systémique diminue légèrement.

Une injection de 0,5 mg d'adrénaline produit le même effet, mais avec les caractéristiques suivantes: la durée d'action augmente à 3 heures ou plus; la PAM augmente de 40 %; la fréquence cardiaque augmente légèrement.

SA Sun (1986) recommande d'administrer de l'adrénaline par voie sous-cutanée aux doses suivantes pour soulager une crise d'asthme bronchique, en fonction du poids corporel du patient:

• moins de 60 kg - 0,3 ml de solution à 0,1 % (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml de solution à 0,1 % (0,4 mg);
• plus de 80 kg - 0,5 ml de solution à 0,1 % (0,5 mg).

S'il n'y a pas d'effet, l'administration d'adrénaline à la même dose est répétée après 20 minutes; l'adrénaline ne peut être administrée à nouveau que 3 fois.

L’administration sous-cutanée d’adrénaline est le médicament de choix pour le traitement initial des patients lors d’une crise d’asthme.

L'administration d'adrénaline n'est pas recommandée chez les patients âgés souffrant de maladie coronarienne, d'hypertension, de parkinsonisme, de goitre toxique en raison de l'augmentation possible de la pression artérielle, de la tachycardie, de l'augmentation des tremblements, de l'agitation et parfois de l'aggravation de l'ischémie myocardique.

L'éphédrine peut également être utilisée pour soulager une crise d'asthme bronchique, mais son effet est moins prononcé: il commence après 30 à 40 minutes, mais dure un peu plus longtemps, jusqu'à 3 à 4 heures. Pour soulager l'asthme bronchique, 0,5 à 1,0 ml d'une solution à 5 % est administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire.

L’éphédrine ne doit pas être utilisée chez les patients pour lesquels l’adrénaline est contre-indiquée.

Agonistes bêta2-adrénergiques sélectifs ou partiellement sélectifs

Les médicaments de ce sous-groupe stimulent sélectivement les récepteurs bêta2-adrénergiques et provoquent une relaxation des bronches, ne stimulent pas ou presque pas les récepteurs bêta1-adrénergiques du myocarde (lorsqu'ils sont utilisés à des doses optimales acceptables).

Alupent (asthmopent, orciprénaline) est utilisé sous forme d'aérosol-doseur (1 à 2 respirations profondes). L'effet commence en 1 à 2 minutes, la crise est complètement arrêtée en 15 à 20 minutes et dure environ 3 heures. En cas de récidive, la même dose est inhalée. Alupent peut être utilisé 3 à 4 fois par jour. Pour stopper une crise d'asthme bronchique, on peut également administrer 1 ml d'une solution à 0,05 % d'Alupent par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Une perfusion intraveineuse est également possible (1 ml de solution à 0,05 % dans 300 ml d'une solution de glucose à 5 %, à raison de 30 gouttes par minute).

Alupent est un agoniste bêta2-adrénergique partiellement sélectif, par conséquent, avec des inhalations fréquentes du médicament, des palpitations et des extrasystoles sont possibles.

Salbutamol (Ventolin) – utilisé pour stopper une crise d'asthme, un aérosol doseur est utilisé – 1 à 2 inhalations. Dans les cas graves, si aucun effet n'est observé après 5 minutes, 1 à 2 inhalations supplémentaires peuvent être prises. La dose quotidienne autorisée est de 6 à 10 inhalations uniques.

L'effet bronchodilatateur du médicament commence en 1 à 5 minutes. Il atteint son maximum en 30 minutes et dure 2 à 3 heures.

La terbutaline (Bricanil) est un agoniste bêta2-adrénergique sélectif, utilisé pour soulager les crises d'asthme bronchique sous forme d'aérosol dosé (1 à 2 inhalations). L'effet bronchodilatateur est observé après 1 à 5 minutes, avec un maximum après 45 minutes (selon certaines données, après 60 minutes), et sa durée d'action est d'au moins 5 heures.

L'inhalation de terbutaline n'entraîne aucune modification significative de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique. Pour stopper une crise d'asthme bronchique, elle peut également être administrée par voie intramusculaire: 0,5 ml d'une solution à 0,05 % jusqu'à 4 fois par jour.

L'inoline est un agoniste bêta2-adrénergique sélectif, utilisé pour soulager une crise d'asthme bronchique sous forme d'aérosols dosés (1 à 2 inhalations), ainsi que par voie sous-cutanée - 1 ml (0,1 mg).

L'ipradol est un agoniste bêta2-adrénergique sélectif, utilisé pour soulager une crise d'asthme bronchique sous forme d'aérosol dosé (1 à 2 inhalations) ou par voie intraveineuse par goutte-à-goutte de 2 ml d'une solution à 1%.

Berotek (fénotérol) est un agoniste bêta2-adrénergique partiellement sélectif, utilisé pour soulager les crises d'asthme bronchique sous forme d'aérosol dosé (1 à 2 inhalations). L'effet bronchodilatateur commence à se manifester après 1 à 5 minutes, l'effet maximal après 45 minutes, et la durée d'action est de 5 à 6 heures (voire jusqu'à 7 à 8 heures).

Yu.B. Belousov (1993) considère Berotek comme le médicament de choix en raison de sa durée d'action suffisante.

Agonistes bêta2-adrénergiques combinés

Berodual est une association de fénotérol (berotek), un agoniste bêta2-adrénergique, et de bromure d'iprapropium, un anticholinergique dérivé de l'atropine. Il est présenté sous forme d'aérosol doseur et est utilisé pour soulager les crises d'asthme (1 à 2 inhalations). Si nécessaire, le médicament peut être inhalé jusqu'à 3 à 4 fois par jour. Il possède un effet bronchodilatateur prononcé.

Ditek est un aérosol dosé combiné composé de fénotérol (berotek) et d'un stabilisateur des mastocytes, l'intal. Ditek permet de stopper les crises d'asthme bronchique d'intensité légère à modérée (1 à 2 inhalations). En l'absence d'effet, l'inhalation peut être répétée 5 minutes plus tard à la même dose.

Utilisation de stimulants bêta1, bêta2-adrénergiques

Isodrine (isoprotérénol, novodrine) – stimule les récepteurs bêta1 et bêta2 adrénergiques, dilate les bronches et augmente le rythme cardiaque. Pour soulager une crise d'asthme bronchique, elle est utilisée sous forme d'aérosols dosés de 125 et 75 µg en une seule prise (1 à 2 inhalations), la dose quotidienne maximale étant de 1 à 4 inhalations, 4 fois par jour. Dans certains cas, il est possible d'augmenter le nombre de prises à 6 à 8 fois par jour.

Il convient de rappeler qu'en cas de surdosage, des arythmies sévères peuvent se développer. Son utilisation est déconseillée en cas de cardiopathie ischémique, ainsi qu'en cas d'insuffisance circulatoire chronique sévère.

Traitement à l'euphylline

Si, après 15 à 30 minutes suivant l'utilisation d'adrénaline ou d'autres stimulants des récepteurs bêta2-adrénergiques, la crise d'asthme bronchique n'est pas soulagée, l'administration intraveineuse d'euphylline doit être commencée.

Comme le souligne ME Gershwin, l’euphylline joue un rôle central dans le traitement du bronchospasme réversible.

L'euphylline est disponible en ampoules de 10 ml de solution à 2,4%, soit 1 ml de solution contient 24 mg d'euphylline.

L'euphylline est administrée par voie intraveineuse initialement à une dose de 3 mg/kg, puis une dose d'entretien est perfusée par voie intraveineuse à un débit de 0,6 mg/kg/h.

Selon SA San (1986), l’euphylline doit être administrée par voie intraveineuse au goutte-à-goutte:

• à une dose de 0,6 ml/kg par heure aux patients ayant reçu auparavant de la théophylline;
• à une dose de 3 à 5 mg/kg sur 20 minutes pour les personnes n'ayant pas reçu de théophylline, puis passer à une dose d'entretien (0,6 mg/kg en 1 heure).

L'euphylline est administrée par voie intraveineuse en perfusion jusqu'à amélioration, mais sous contrôle de la concentration sanguine de théophylline. La concentration thérapeutique de théophylline dans le sang doit être comprise entre 10 et 20 µg/ml.

Malheureusement, en pratique, il n'est pas toujours possible de déterminer la teneur en théophylline dans le sang. Par conséquent, il convient de rappeler que la dose quotidienne maximale d'aminophylline est de 1,5 à 2 g (soit 62 à 83 ml d'une solution d'aminophylline à 2,4 %).

Pour arrêter une crise d'asthme bronchique, il n'est pas toujours nécessaire d'administrer cette dose quotidienne d'euphylline; un tel besoin apparaît lorsque l'état asthmatique se développe.

S'il n'est pas possible de déterminer la concentration de théophylline dans le sang et qu'il n'existe pas de systèmes automatisés - des pompes qui régulent l'administration du médicament à un débit donné, vous pouvez procéder comme suit.

Exemple.

Crise d'asthme bronchique chez un patient pesant 70 kg n'ayant pas reçu de théophylline.

Dans un premier temps, on administre l'euphylline par voie intraveineuse à la dose de 3 mg/kg, soit 3x70= 210 mg (environ 10 ml d'une solution à 2,4% d'euphylline), dans 10-20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium très lentement sur 5-7 minutes ou par voie intraveineuse en goutte-à-goutte sur 20 minutes.

Après cela, on passe à la perfusion intraveineuse d'une dose d'entretien de 0,6 mg/kg/h, soit 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, soit environ 2 ml de solution à 2,4% par heure (4 ml de solution à 2,4% dans 240 ml de solution isotonique de chlorure de sodium à raison de 40 gouttes par minute).

Traitement par glucocorticoïdes

Si l'euphylline n'a aucun effet dans les 1 à 2 heures suivant le début de la dose d'entretien mentionnée ci-dessus, un traitement par glucocorticoïdes est commencé. 100 mg d'hydrocortisone hydrosoluble (hémisuccinate ou phosphate) ou 30 à 60 mg de prednisolone sont administrés par voie intraveineuse par jet stream, parfois après 2 à 3 heures, ils doivent être à nouveau administrés.

En l'absence d'effet après l'administration de prednisolone, l'euphylline peut être réadministrée et des stimulants bêta2-adrénergiques peuvent être utilisés en inhalation. L'efficacité de ces agents est souvent améliorée après l'utilisation de glucocorticoïdes.

Inhalation d'oxygène

L'inhalation d'oxygène aide à soulager les crises d'asthme. De l'oxygène humidifié est inhalé par cathéter nasal à un débit de 2 à 6 l/min.

Massage de la poitrine

Le massage vibratoire de la poitrine et l'acupression peuvent être utilisés dans le cadre d'une thérapie complexe d'une crise d'asthme pour obtenir un effet plus rapide par rapport à d'autres mesures.

Plan de traitement général

SA Sun (1986) recommande les mesures suivantes:

1. Inhalation d'oxygène par cathéter nasal à 2-6 l/min (l'oxygène peut également être administré par masque).
2. Prescrire l’un des médicaments bêta-adrénergiques:
   • adrénaline par voie sous-cutanée;
   • sulfate de terbutaline par voie sous-cutanée;
   • inhalation d'orciprénaline.
3. S’il n’y a pas d’amélioration dans les 15 à 30 minutes, l’administration de substances bêta-adrénergiques est répétée.
4. Si après 15 à 30 minutes supplémentaires il n'y a pas d'amélioration, une perfusion intraveineuse d'euphylline est commencée.
5. L'absence d'amélioration dans les 1 à 2 heures suivant le début de l'administration d'euphylline nécessite une administration complémentaire d'atropine ou d'atrovent par inhalation (pour les patients présentant une toux modérée) ou de corticostéroïdes intraveineux (100 mg d'hydrocortisone ou une quantité équivalente d'un autre médicament).
6. Poursuivre l’inhalation d’agents bêta-adrénergiques et l’administration intraveineuse d’euphylline.

Traitement de l'état de mal asthmatique

L'état asthmatique (AS) est un syndrome d'insuffisance respiratoire aiguë qui se développe à la suite d'une obstruction bronchique sévère résistante au traitement standard.

Il n'existe pas de définition universellement acceptée de l'asthme. Le plus souvent, l'asthme se développe avec un asthme bronchique ou une bronchite obstructive. Compte tenu de l'étiologie et des mesures thérapeutiques mises en œuvre avant l'apparition de l'asthme, d'autres définitions peuvent être proposées.

Selon SA Sun (1986), l'asthme est une crise aiguë d'asthme pour laquelle le traitement par bêta-adrénergiques, perfusions liquidiennes et euphylline est inefficace. L'apparition d'un état asthmatique nécessite également le recours à d'autres traitements en raison de l'apparition d'une menace vitale immédiate et grave.

Selon Hitlari Don (1984), l'état asthmatique se définit comme une détérioration marquée, potentiellement mortelle, de l'état d'un patient souffrant d'asthme bronchique, qui ne répond pas au traitement conventionnel. Ce traitement doit comprendre trois injections sous-cutanées d'adrénaline à 15 minutes d'intervalle.

Selon les caractéristiques pathogéniques de l'état asthmatique, on distingue trois variantes:

1. État asthmatique à évolution lente causé par une obstruction inflammatoire croissante des bronches, un œdème, un épaississement des expectorations, un blocage profond des récepteurs bêta2-adrénergiques et un déficit sévère en glucocorticoïdes, qui aggrave le blocage des récepteurs bêta2-adrénergiques.
2. État asthmatique à développement immédiat (anaphylactique), provoqué par le développement d'une réaction anaphylactique hyperergique de type immédiat avec libération de médiateurs de l'allergie et de l'inflammation, qui conduit à un bronchospasme total et à une asphyxie au moment du contact avec l'allergène.
3. État asthmatique anaphylactoïde causé par un bronchospasme cholinergique réflexe en réponse à l'irritation des récepteurs des voies respiratoires par divers irritants; libération d'histamine par les mastocytes sous l'influence d'irritants non spécifiques (sans participation de mécanismes immunologiques); hyperréactivité bronchique primaire.

Tous les patients présentant un état de mal asthmatique doivent être immédiatement hospitalisés en unité de soins intensifs.

Traitement de l'état de mal asthmatique à évolution lente

Stade I - le stade de résistance formée aux sympathomimétiques, ou le stade de compensation relative

Traitement par glucocorticoïdes

L’utilisation de glucocorticoïdes est obligatoire dans le traitement de l’état de mal asthmatique une fois que cette affection potentiellement mortelle est diagnostiquée.

Dans ce cas, les glucocorticoïdes ont l’effet suivant:

• restaurer la sensibilité des récepteurs bêta2-adrénergiques;
• renforcer l’effet bronchodilatateur des catécholamines endogènes;
• éliminer l'œdème allergique, réduire l'obstruction inflammatoire des bronches;
• réduire l’hyperréactivité des mastocytes et des basophiles et, ainsi, inhiber la libération d’histamine et d’autres médiateurs de l’allergie et de l’inflammation;
• éliminer la menace d’insuffisance surrénalienne aiguë due à l’hypoxie.

Les glucocorticoïdes sont administrés par voie intraveineuse par injection ou jet toutes les 3 à 4 heures.

NV Putova recommande d'utiliser la prednisolone à 60 mg toutes les 4 heures jusqu'à l'élimination de l'état asthmatique (la dose quotidienne peut atteindre 10 mcg/kg de poids corporel du patient).

Selon les recommandations de TA Sorokina (1987), la dose initiale de prednisolone est de 60 mg; si l'état ne s'améliore pas dans les 2 à 3 heures suivantes, la dose unique est augmentée à 90 mg ou de l'hémisuccinate d'hydrocortisone ou du phosphate est ajouté à la prednisolone par voie intraveineuse à 125 mg toutes les 6 à 8 heures.

Si l'état du patient s'améliore dès le début du traitement, la prednisolone est poursuivie à raison de 30 mg toutes les 3 heures, puis les intervalles sont allongés.

Ces dernières années, parallèlement à l’administration parentérale de prednisolone, celle-ci a été prescrite par voie orale à raison de 30 à 40 mg par jour.

Après le retrait du statut, la dose quotidienne de prednisolone est réduite de 20 à 25 % par jour.

En 1987, Yu. V. Anshelevich a publié une méthode de traitement de l'état de mal asthmatique. La dose initiale de prednisolone intraveineuse est de 250 à 300 mg, puis le traitement est poursuivi par injection intraveineuse toutes les 2 heures à 250 mg ou par perfusion continue jusqu'à atteindre une dose de 900 à 1 000 mg en 6 heures. Si l'état de mal asthmatique persiste, le traitement par prednisolone doit être poursuivi à 250 mg toutes les 3 à 4 heures, soit une dose totale de 2 000 à 3 500 mg, pendant 1 à 2 jours, jusqu'à obtention d'un soulagement. Après soulagement de l'état de mal asthmatique, la dose de prednisolone est réduite chaque jour de 25 à 50 % par rapport à la dose initiale.

Traitement à l'euphylline

L'euphylline est le médicament le plus important pour sortir un patient asthmatique. L'administration de glucocorticoïdes renforce son effet bronchodilatateur. Outre son effet bronchodilatateur, l'euphylline réduit la pression dans la circulation pulmonaire, la pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang et l'agrégation plaquettaire.

L'euphylline est administrée par voie intraveineuse à une dose initiale de 5-6 mg/kg (soit environ 15 ml d'une solution à 2,4% pour une personne pesant 70 kg), l'administration est effectuée très lentement sur 10-15 minutes, après quoi le médicament est administré par voie intraveineuse au goutte-à-goutte à raison de 0,9 mg/kg par heure (soit environ 2,5 ml d'une solution à 2,4% par heure) jusqu'à amélioration de l'état, puis la même dose pendant 6-8 heures (dose d'entretien).

La perfusion intraveineuse d'euphylline au débit indiqué ci-dessus est réalisée de manière plus pratique à l'aide d'un doseur automatique. À défaut, on peut simplement injecter environ 2,5 ml d'une solution d'euphylline à 2,4 % toutes les heures ou instaurer une perfusion intraveineuse d'euphylline à raison de 10 ml d'euphylline à 2,4 % dans 480 à 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium à un débit de 40 gouttes par minute. Le débit de perfusion avoisine alors 0,9 µg/kg par heure.

Lors de l'assistance à un patient asthmatique, il est permis d'administrer 1,5 à 2 g d'euphylline par jour (62 à 83 ml de solution à 2,4 %).

Au lieu de l'euphylline, des médicaments similaires peuvent être administrés - diaphylline et aminophylline.

Thérapie par perfusion

Elle vise à hydrater et à améliorer la microcirculation. Ce traitement comble le déficit en BCC et en liquide extracellulaire, élimine l'hémoconcentration et favorise l'écoulement et la fluidification des expectorations.

Le traitement par perfusion est réalisé par perfusion intraveineuse de glucose à 5 %, de solution de Ringer et de solution isotonique de chlorure de sodium. En cas d'hypovolémie sévère ou d'hypotension artérielle, il est conseillé d'administrer de la rhéopolyglycine. Le volume total de perfusion est d'environ 3 à 3,5 litres le premier jour, puis d'environ 1,6 l/m² ^de surface corporelle les jours suivants, soit environ 2,5 à 2,8 litres par jour. Les solutions sont héparinisées (2 500 unités d'héparine pour 500 ml de liquide).

Les perfusions intraveineuses sont réalisées sous contrôle de la pression artérielle centrale (PVC) et de la diurèse. La PVC ne doit pas dépasser 120 mmH2O et le débit de diurèse doit être d'au moins 80 ml/heure sans recours aux diurétiques.

Si la pression veineuse centrale augmente à 150 mm H2O, 40 mg de furosémide doivent être administrés par voie intraveineuse.

Il est également nécessaire de contrôler les taux d'électrolytes sanguins (sodium, potassium, calcium, chlorures) et, si ces taux sont anormaux, de les corriger. Il est notamment nécessaire d'ajouter des sels de potassium au liquide administré, car l'hypokaliémie survient souvent chez les asthmatiques, notamment sous traitement par glucocorticoïdes.

Combattre l'hypoxémie

Déjà au stade I de l'asthme, les patients présentent une hypoxémie artérielle modérée (PaO260-70 mm Hg) et une normo- ou hypocapnie (la PaCO2 est normale, c'est-à-dire 35-45 mm Hg ou inférieure à 35 mm Hg).

Le soulagement de l’hypoxémie artérielle est la partie la plus importante du traitement complexe de l’asthme.

Un mélange oxygène-air avec une teneur en oxygène de 35 à 40 % est inhalé; l'oxygène humidifié est inhalé par des cathéters nasaux à un débit de 2 à 6 l/min.

L'inhalation d'oxygène est un traitement de substitution en cas d'insuffisance respiratoire aiguë. Elle prévient les effets néfastes de l'hypoxémie sur le métabolisme tissulaire.

L'inhalation d'un mélange hélium-oxygène (75 % d'hélium + 25 % d'oxygène) pendant 40 à 60 minutes, 2 à 3 fois par jour, est très efficace. Grâce à sa densité inférieure à celle de l'air, le mélange hélium-oxygène pénètre plus facilement dans les zones mal ventilées des poumons, ce qui réduit considérablement l'hypoxémie.

Mesures visant à améliorer l'évacuation des expectorations

Le processus pathologique dominant de l'asthme est l'obstruction bronchique avec expectorations visqueuses. Pour améliorer l'écoulement des expectorations, il est recommandé de suivre les recommandations suivantes:

• thérapie par perfusion pour réduire la déshydratation et aider à fluidifier le mucus;
• Administration intraveineuse d'une solution d'iodure de sodium à 10 %: 10 à 30 ml par jour; T. Sorokina recommande une administration intraveineuse jusqu'à 60 ml par jour, ainsi qu'une solution à 3 % par voie orale, à raison d'une cuillère à soupe toutes les 2 heures, 5 à 6 fois par jour. L'iodure de sodium est l'un des expectorants mucolytiques les plus efficaces. Libéré du sang par la muqueuse bronchique, il provoque une hyperhémie, une augmentation de la sécrétion et la fluidification des expectorations, et normalise le tonus des muscles bronchiques.
• humidification supplémentaire de l'air inhalé, qui aide à liquéfier les mucosités et à les cracher; l'humidification de l'air inhalé est obtenue en pulvérisant du liquide; vous pouvez également inhaler de l'air humidifié avec de la vapeur chaude;
• Administration intraveineuse ou intramusculaire de Vaxam (Lasolvan): 2 à 3 ampoules (15 mg par ampoule) 2 à 3 fois par jour, et administration orale 3 fois par jour: 1 comprimé (30 mg). Le médicament stimule la production de surfactant, normalise la sécrétion bronchopulmonaire, réduit la viscosité des expectorations et favorise leur expectoration.
• Méthodes de physiothérapie incluant le massage par percussion et vibration de la poitrine.

Correction de l'acidose

Au stade I de l'asthme, l'acidose est modérée et compensée; l'administration intraveineuse de soude n'est donc pas toujours indiquée. Cependant, si le pH sanguin est inférieur à 7,2, il est conseillé d'administrer lentement environ 150 à 200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 % par voie intraveineuse.

Il est nécessaire de mesurer régulièrement le pH sanguin afin de le maintenir à un niveau de 7,25.

Utilisation d'inhibiteurs d'enzymes protéolytiques

Dans certains cas, il est conseillé d'inclure des inhibiteurs d'enzymes protéolytiques dans le traitement complexe de l'asthme. Ces médicaments bloquent l'action des médiateurs de l'allergie et de l'inflammation dans le système bronchopulmonaire et réduisent l'œdème de la paroi bronchique. Le Contrical ou le Trasylol sont administrés par voie intraveineuse en perfusion à raison de 1 000 U par kg de poids corporel par jour, en 4 prises dans 300 ml de glucose à 5 %.

Traitement à l'héparine

L'héparine réduit le risque de développer une thromboembolie (la menace de thromboembolie existe en raison de la déshydratation et de l'épaississement du sang chez les asthmatiques), a un effet désensibilisant et anti-inflammatoire, réduit l'agrégation plaquettaire et améliore la microcirculation.

Il est recommandé d'administrer de l'héparine (en l'absence de contre-indications) sous la peau de l'abdomen à une dose quotidienne de 20 000 UI, en la divisant en 4 injections.

Administration intraveineuse de sympathomimétiques

Comme indiqué précédemment, l'asthme est caractérisé par une résistance aux sympathomimétiques. Cependant, il n'existe pas d'attitude univoque à l'égard de ces médicaments. N.V. Putov (1984) souligne que dans le traitement médicamenteux de l'asthme, l'utilisation des adrénergiques est fortement limitée, voire exclue. G.B. Fedoseyev et G.P. Khlopotova (1988) estiment que les sympathomimétiques peuvent être utilisés comme bronchodilatateurs en l'absence de surdosage.

SA Sun (1986) estime que les agents bêta-adrénergiques (par exemple, l'isadrine) ne devraient être administrés par voie intraveineuse que dans les crises d'asthme les plus graves qui ne répondent pas aux méthodes de traitement conventionnelles, y compris l'administration intraveineuse d'euphylline, d'atropine et de corticostéroïdes.

X. Don (1984) souligne que l'état asthmatique progressif, qui ne se prête pas au traitement par administration intraveineuse d'aminophylline (euphylline), inhalation de sympathomimétiques, perfusions intraveineuses de glucocorticoïdes, peut être traité avec succès par administration intraveineuse de Shadrin.

Il convient de noter qu'au cours de la thérapie ci-dessus, les patients deviennent plus sensibles aux sympathomimétiques et, si les règles de leur utilisation sont respectées, un effet bronchodilatateur prononcé peut être obtenu.

Le traitement par isadrine doit être débuté par une administration intraveineuse à la dose de 0,1 µg/kg par minute. En l'absence d'amélioration, la dose doit être augmentée progressivement de 0,1 µg/kg par minute toutes les 15 minutes. Il est conseillé de ne pas dépasser une fréquence cardiaque de 130 battements par minute. L'absence d'effet de l'administration intraveineuse d'isadrine est observée chez environ 15 % des patients.

Le traitement par isadrine ne doit être effectué que chez les patients jeunes sans pathologie cardiaque concomitante.

Les principales complications sont les arythmies cardiaques et les modifications toxiques-nécrotiques du myocarde.

Pendant le traitement par l'isadrine, la fréquence cardiaque et la pression artérielle doivent être surveillées en permanence et le taux d'enzymes myocardiques dans le sang, en particulier les isoenzymes MB-CK spécifiques, doit être déterminé quotidiennement.

Les agonistes bêta2-adrénergiques sélectifs peuvent être utilisés pour traiter l'état de mal asthmatique. Compte tenu de leur capacité à stimuler sélectivement les récepteurs bêta2-adrénergiques et de leur quasi-absence d'effet sur les récepteurs bêta1-adrénergiques du myocarde, et donc à ne pas stimuler excessivement le myocarde, leur utilisation est préférable à l'isadrine.

GB Fedoseyev recommande l'administration intraveineuse ou intramusculaire de 0,5 ml d'une solution à 0,5 % d'alupent (orciprénaline), un médicament à sélectivité bêta2 partielle.

Il est possible d'utiliser des agonistes bêta2-adrénergiques hautement sélectifs - terbutaline (bricanil) - 0,5 ml de solution à 0,05% par voie intramusculaire 2 à 3 fois par jour; ipradol - 2 ml de solution à 1% dans 300 à 350 ml de solution de glucose à 5% par voie intraveineuse par goutte-à-goutte, etc.

Ainsi, les stimulants des récepteurs bêta2-adrénergiques peuvent être utilisés dans le traitement de l’asthme progressif, mais uniquement en association avec une thérapie complexe qui restaure la sensibilité des récepteurs bêta2-adrénergiques.

Bloc épidural à long terme

Dans le traitement complexe de la SA, un bloc péridural élevé entre DIII et DIV peut également être utilisé. Selon AS Borisko (1989), pour un bloc à long terme, un cathéter en chlorure de vinyle de 0,8 mm de diamètre est inséré par une aiguille dans l'espace péridural de la région DIII-DIV. À l'aide de ce cathéter, 4 à 8 ml d'une solution de trimécaïne à 2,5 % sont injectés de manière fractionnée toutes les 2 à 3 heures. Le bloc péridural peut durer de quelques heures à 6 jours.

Le blocage péridural à long terme normalise le tonus des muscles lisses des bronches, améliore le flux sanguin pulmonaire et permet au patient de sortir plus rapidement de l'état asthmatique.

Dans l'asthme bronchique, et plus particulièrement lors du développement de l'asthme, un dysfonctionnement du système nerveux central et autonome se manifeste par la formation de réflexes intéroceptifs pathologiques congestifs, provoquant un spasme des muscles bronchiques sensibilisés et une augmentation de la sécrétion d'expectorations visqueuses avec obstruction bronchique. Un blocage épidural prolongé bloque les réflexes intéroceptifs pathologiques et provoque ainsi une bronchodilatation.

Anesthésie au fluorothane

CH Scoggin souligne que le fgorothane a un effet bronchodilatateur. Par conséquent, les patients asthmatiques peuvent bénéficier d'une anesthésie générale. Ainsi, le bronchospasme cesse souvent et ne réapparaît plus après la fin de l'anesthésie. Cependant, chez certains patients, des symptômes asthmatiques sévères réapparaissent après le réveil.

Utilisations du dropéridol

Le dropéridol est un récepteur alpha-adrénergique et un neuroleptique. Il réduit les bronchospasmes, supprime les effets toxiques des sympathomimétiques, l'agitation et réduit l'hypertension artérielle. Compte tenu de ces effets, il est parfois conseillé de l'inclure dans le traitement complexe de l'asthme sous contrôle de la pression artérielle (1 ml de solution à 0,25 % par voie intramusculaire ou intraveineuse 2 à 3 fois par jour).

Stade II - stade de décompensation (stade du « poumon silencieux », stade des troubles progressifs de la ventilation)

Au stade II, l'état du patient est extrêmement grave, il existe un degré prononcé d'insuffisance respiratoire, bien que la conscience soit encore préservée.

Traitement par glucocorticoïdes

Par rapport à un asthme de stade I, la dose unique de prednisolone est multipliée par 1,5 à 3 et administrée toutes les 1 à 1,5 heure ou par perfusion intraveineuse continue. 90 mg de prednisolone sont administrés par voie intraveineuse toutes les 1,5 heure. En l'absence d'effet dans les 2 heures suivantes, la dose unique est augmentée à 150 mg et de l'hémisuccinate d'hydrocortisone est administré simultanément à raison de 125 à 150 mg toutes les 4 à 6 heures. Si l'état du patient s'améliore au début du traitement, 60 mg, puis 30 mg de prednisolone sont administrés toutes les 3 heures.

L'absence d'effet dans un délai de 1,5 à 3 heures et la persistance de l'image de « poumon silencieux » indiquent la nécessité d'une bronchoscopie et d'un lavage segmentaire des bronches.

Dans le contexte d'une thérapie aux glucocorticoïdes, l'inhalation d'oxygène, la thérapie par perfusion, l'administration intraveineuse d'euphylline et les mesures visant à améliorer la fonction de drainage des bronches sont poursuivies.

Intubation endorocheale et ventilation artificielle des poumons avec assainissement de l'arbre bronchique

Si le traitement avec des doses élevées de glucocorticoïdes et le reste de la thérapie ci-dessus n'éliminent pas le tableau de « poumon silencieux » dans un délai d'une heure et demie, il est nécessaire de procéder à une intubation endotrachéale et de transférer le patient vers une ventilation pulmonaire artificielle (VPA).

SA Sun et ME Gershwin formulent les indications pour la ventilation artificielle comme suit:

• détérioration de l’état mental du patient avec développement d’anxiété, d’irritabilité, de confusion et, finalement, de coma;
• détérioration clinique progressive malgré un traitement médicamenteux vigoureux;
• tension prononcée des muscles accessoires et rétraction des espaces intercostaux, fatigue prononcée et danger d'épuisement complet du patient;
• insuffisance cardiopulmonaire;
• augmentation progressive du taux de CO2 dans le sang artériel, déterminée par la détermination des gaz du sang;
• réduction ou absence de bruits respiratoires lors de l'inspiration, à mesure que le volume respiratoire diminue, ce qui s'accompagne d'une réduction ou d'une disparition du sifflement expiratoire.

Predion (viadril) est utilisé pour l'anesthésie d'induction à raison de 10 à 12 mg/kg en solution à 5 %. Avant l'intubation, 100 mg de listone, un relaxant musculaire, sont administrés par voie intraveineuse. L'anesthésie générale est réalisée au protoxyde d'azote et au fluorothane. Le protoxyde d'azote est utilisé en mélange avec de l'oxygène dans un rapport 1:2.

Parallèlement à la ventilation artificielle, une bronchoscopie thérapeutique d'urgence avec lavage bronchique segmentaire est réalisée. L'arbre bronchique est lavé avec une solution de bicarbonate de sodium à 1,4 % chauffée à 30-35 °C, puis le contenu bronchique est aspiré.

Lors du traitement intensif de l'asthme, AP Zilber recommande la ventilation artificielle en mode de pression expiratoire positive (PEP). Cependant, en cas d'insuffisance ventriculaire droite, la PEP peut perturber davantage l'hémodynamique. Ceci est particulièrement dangereux lorsque la ventilation artificielle est initiée sous anesthésie péridurale avec hypovolémie non corrigée, ce qui entraîne un collapsus difficile à corriger.

Dans le contexte de la ventilation artificielle des poumons, la thérapie décrite dans la section sur le traitement de l'état asthmatique de stade I est poursuivie, ainsi que la correction de l'acidose (200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4% par voie intraveineuse) sous le contrôle du pH sanguin.

La ventilation mécanique est arrêtée après le soulagement du stade II de l'AS (« poumon silencieux »), mais le traitement bronchodilatateur, le traitement par glucocorticoïdes à doses décroissantes et les expectorants sont poursuivis.

Stade II - coma hypoxémique hypercapnique

Au stade III, les mesures de traitement suivantes sont mises en œuvre.

Ventilation artificielle des poumons

Le patient est immédiatement transféré sous ventilation artificielle. Durant cette période, la tension artérielle en oxygène, le dioxyde de carbone et le pH sanguin sont mesurés toutes les 4 heures.

Assainissement bronchoscopique

L'assainissement bronchoscopique est également une mesure de traitement obligatoire; un lavage segmentaire de l'arbre bronchique est réalisé.

Thérapie aux glucocorticoïdes

Les doses de prednisolone au stade III sont augmentées à 120 mg par voie intraveineuse toutes les heures.

Correction de l'acidose

La correction de l'acidose est réalisée par perfusions intraveineuses de 200 à 400 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 % sous contrôle du pH sanguin et du déficit en base tampon.

Oxygénation extracorporelle du sang par membrane

En cas d'insuffisance respiratoire aiguë, la ventilation artificielle ne donne pas toujours de résultat positif, même avec une concentration élevée en oxygène (jusqu'à 100 %). Par conséquent, l'oxygénation extracorporelle du sang par membrane est parfois utilisée. Elle permet de gagner du temps et de prolonger la vie du patient, permettant à l'insuffisance respiratoire aiguë de régresser sous l'effet du traitement.

En plus des mesures mentionnées ci-dessus, le traitement à la zufilline, la réhydratation, les mesures visant à améliorer l'écoulement des expectorations et d'autres décrites dans la section « Traitement en cas d'état asthmatique de stade I » sont également poursuivis.

Traitement de la variante anaphylactique de l'asthme

1. On administre par voie intraveineuse 0,3 à 0,5 ml d'une solution d'adrénaline à 0,1 % diluée dans 10 à 20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. En l'absence d'effet après 15 minutes, on instaure une perfusion intraveineuse goutte-à-goutte de 0,5 ml d'une solution d'adrénaline à 0,1 % diluée dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. En cas de difficulté lors de la perfusion intraveineuse d'adrénaline dans la veine cubitale, on administre l'adrénaline en région sublinguale. Grâce à la vascularisation abondante de cette zone, l'adrénaline pénètre rapidement dans la circulation systémique (0,3 à 0,5 ml d'une solution d'adrénaline à 0,1 %) et simultanément dans la trachée selon le protocole de la membrane cricoïdo-thyroïdienne.

Shadrin peut être administré par voie intraveineuse par goutte-à-goutte à raison de 0,1 à 0,5 mcg/kg par minute.

L'adrénaline ou l'isadrine stimulent les récepteurs bêta2-adrénergiques des bronches, réduisent l'œdème bronchique, soulagent le bronchospasme, augmentent le débit cardiaque en stimulant les récepteurs bêta1-adrénergiques.

2. Une corticothérapie intensive est administrée. 200 à 400 mg d'hémisuccinate ou de phosphate d'hydrocortisone ou 120 mg de prednisolone sont administrés immédiatement par voie intraveineuse en jet-stream, puis la même dose est administrée en perfusion intraveineuse goutte-à-goutte dans 250 ml de solution glucosée à 5 %, à raison de 40 gouttes par minute. En l'absence d'effet, 90 à 120 mg de prednisolone peuvent être administrés à nouveau par voie intraveineuse en jet-stream.
3. On administre par voie intraveineuse 0,5 à 1 ml de solution de sulfate d'atropine à 0,1 % pour 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. Ce médicament est un M-anticholinergique périphérique, il relaxe les bronches, élimine le bronchospasme anaphylactique et réduit l'hypersécrétion des expectorations.
4. 10 ml d'une solution à 2,4 % d'euphylline dans 10 à 20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sont administrés par voie intraveineuse lentement (en 3 à 5 minutes).
5. Les antihistaminiques (suprastine, tavegil, diphenhydramine) sont administrés par voie intraveineuse à raison de 2 à 3 ml pour 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium.

Les antihistaminiques bloquent les récepteurs de l’histamine H1, favorisent la relaxation des muscles bronchiques et réduisent le gonflement de la muqueuse bronchique.

6. Si les mesures ci-dessus sont inefficaces, une anesthésie au fluorothane est administrée, et en l'absence d'effet, une ventilation artificielle est mise en place. L'inhalation d'une solution de fluorothane à 1,5-2 % à mesure que l'anesthésie s'intensifie élimine le bronchospasme et soulage l'état du patient.
7. Le massage pulmonaire direct est réalisé manuellement (l'inspiration est réalisée à l'aide du ballon anesthésique, l'expiration se fait en comprimant la poitrine avec les mains). Il est pratiqué en cas de bronchospasme total avec arrêt pulmonaire en position d'inspiration maximale et impossibilité d'expiration.
8. L'élimination de l'acidose métabolique est réalisée sous le contrôle du pH, du déficit en bases tampons par perfusion intraveineuse de 200 à 300 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 %.
9. L'amélioration des propriétés rhéologiques du sang est obtenue par administration intraveineuse ou sous-cutanée d'héparine à une dose quotidienne de 20 000 à 30 000 U (répartie en 4 injections). L'héparine réduit l'agrégation plaquettaire et l'œdème de la muqueuse bronchique.
10. Pour lutter contre l'œdème cérébral, on administre par voie intraveineuse 80 à 160 mg de Lasix et 20 à 40 ml de solution hypertonique de glucose à 40 %.
11. L'utilisation de bloqueurs alpha-adrénergiques (dropéridol) par voie intraveineuse à une dose de 1 à 2 ml de solution à 0,25 % dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sous contrôle de la pression artérielle réduit l'activité des récepteurs alpha-adrénergiques et aide à soulager le bronchospasme.

Traitement de la variante anaphylactoïde de l'état de mal asthmatique

Les principes de base pour sortir un patient d’un état anaphylactoïde sont similaires à ceux utilisés pour prodiguer des soins d’urgence pour la variante anaphylactique de l’état asthmatique.

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