Érythrodermie ichtyosiforme: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le principal symptôme de l'érythrodermie s'exprime à des degrés divers, sur fond de desquamation de type ichtyose. Des modifications histologiques similaires (à l'exception de l'érythrodermie bulleuse ichtyosiforme) correspondent à ce tableau clinique: hyperkératose, acanthose plus ou moins prononcée et modifications inflammatoires du derme.

L'érythrodermie ichtyosiforme comprend un grand groupe de maladies congénitales: l'érythrodermie bulleuse ichtyosiforme congénitale, l'érythrodermie congénitale non bulleuse (ichtyose fœtale, ichtyose lamellaire, érythrodermie ichtyosiforme congénitale non bulleuse, ichtyose aciculaire).

Dans la plupart des maladies mentionnées ci-dessus, les différences histologiques cutanées sont négligeables et parfois insuffisantes pour permettre le diagnostic. Même l'examen au microscope électronique ne donne souvent pas de résultats clairs. À cet égard, l'autoradiographie et la détermination de la teneur en certaines substances de la couche cornée (soufre, cholestérol, n-alcanes, etc.) sont également utilisées pour diagnostiquer un certain nombre de maladies de ce groupe. Cependant, les marqueurs biochimiques de la plupart de ces maladies n'ont pas encore été découverts.

L'érythrodermie bulleuse ichtyosiforme congénitale (syn.: hyperkératose épidermolytique, ichtyose bulleuse) est transmise selon le mode autosomique dominant. Des mutations des gènes de la kératine K1 à K10, localisées respectivement en 12q et 17q, ont été détectées. Le principal signe clinique est l'érythrodermie, qui apparaît généralement dès la naissance sous la forme d'un érythème généralisé avec formation de grandes cloques flasques, cicatrisant sans cicatrice. Avec l'âge, les cloques disparaissent et l'hyperkératose s'accentue, ce qui rend cette forme similaire, sur le plan clinique, à d'autres érythrodermies ichtyosiformes. Une forme « molle » d'érythrodermie bulleuse sans cloques a été décrite. L'hyperkératose est particulièrement importante au niveau des plis cutanés et se manifeste souvent par des crêtes cornées. La disposition concentrique des crêtes sur la surface d'extension des articulations est caractéristique. Les lésions cutanées peuvent inclure une kératodermie palmoplantaire. Les modifications du visage sont mineures et localisées principalement sur la partie inférieure. La croissance des cheveux et des ongles est accélérée.

Pathomorphologie. Signes caractéristiques d'hyperkératose épidermolytique, d'acanthose, d'hyperkératose lamellaire compacte, d'épaississement de la couche granuleuse avec augmentation du nombre de granules de kératohyaline, de vacuolisation du cytoplasme des cellules des couches granuleuse et épineuse, pouvant entraîner la formation de cloques. La couche nasale est généralement inchangée. L'activité mitotique de l'épiderme est fortement augmentée, le temps de transit des cellules épithéliales est réduit à 4 jours. L'hyperkératose a un caractère prolifératif, contrairement à l'hyperkératose de l'ichtyose classique et liée à l'X, où l'on observe une hyperkératose rétentionnelle. Dans les parties supérieures du derme, on observe un infiltrat inflammatoire modéré avec une prédominance lymphocytaire. Il convient de noter que l'hyperkératose épidermolytique est un signe caractéristique, mais non spécifique, de l'érythrodermie bulleuse. Ainsi, on le retrouve dans la kératodermie palmoplantaire de Werner, les kystes épidermiques et pilaires, les nævus épidermiques, les kératoses séborrhéiques et verruqueuses, les leucoplasies et les leuokératoses, en périphérie des foyers de cancer épidermoïde et basocellulaire.

L'examen au microscope électronique révèle un épaississement des tonofibrilles de la couche basale et leur formation en masse dans la couche épineuse de l'épiderme. De plus, un œdème périnucléaire est observé dans les cellules des couches granuleuse et épineuse, dans la zone où les organites sont absents. Dans les sections périphériques des cellules épithéliales, on trouve de nombreux ribosomes, mitochondries, tonofibrilles et granules de kératohyaline. Dans les cellules de la couche granuleuse, la taille des fanules de kératohyaline est fortement augmentée, et dans les espaces intercellulaires, le nombre de granules lamellaires. Les desmosomes semblent normaux, mais leur connexion avec les tonofilaments est endommagée, ce qui entraîne une acantholyse et la formation de cloques.

Histogenèse. Selon certains auteurs, le développement de la maladie repose sur une formation anormale de tonofibrilles résultant d'une perturbation de l'interaction entre les tonofilaments et la substance interfilamentaire. En raison du défaut de structure des tonofibrilles, les connexions intercellulaires sont perturbées, ce qui entraîne une épidermolyse avec formation de fissures et de lacunes. Une augmentation du nombre de granules lamellaires dans les couches supérieures de l'épiderme peut entraîner une adhérence accrue des squames cornées. Les modifications des tonofibrilles sont caractéristiques de cette maladie et peuvent être utilisées dans le diagnostic prénatal. La présence de nodules de tonofilaments et l'absence de complexes granulaires tonofibrilles-kératohyaline dans les cellules de la couche granuleuse distinguent la peau des patients de celle des fœtus sains. Des cellules épithéliales à noyaux pycnotiques contenant des agrégats de tonofilaments sont trouvées dans le liquide amniotique, ce qui assure un diagnostic précoce (14-16 semaines) de cette maladie chez les fœtus.

Érythrodermie ichtyosiforme congénitale non bulleuse. Pendant longtemps, les termes « ichtyose lamellaire » et « érythrodermie ichtyosiforme congénitale non bulleuse » ont été considérés comme synonymes. Cependant, des études morphologiques et biochimiques ont montré qu'il s'agit d'affections différentes.

L'ichtyose fœtale (syn. fœtus arlequin) est la forme la plus grave de ce groupe de dermatoses, généralement incompatible avec la vie. Elle se transmet selon un mode autosomique récessif. Les enfants non traités par rétinoïdes décèdent généralement dans les premiers jours de vie.

Chez les patients survivants, le tableau clinique présente des caractéristiques d'ichtyose lamellaire, bien que le développement d'une érythrodermie ichtyosiforme sèche ait également été décrit. Dès la naissance, la peau est entièrement rouge, couverte de squames polygonales épaisses, larges, sèches, brun jaunâtre, percées de profondes fissures. Un ectropion est présent, la bouche ne se ferme pas, et les déformations du nez et des oreilles sont fréquentes, leurs orifices externes étant obstrués par des masses cornées.

Pathomorphologie. Hyperkératose prononcée avec formation de bouchons cornés à l'embouchure des follicules pileux. Le nombre de rangées d'écailles cornées atteint 30 (normalement 2 à 3) et elles contiennent beaucoup de lipides. La couche granuleuse est épaissie et le nombre de granules de kératohyaline est augmenté. L'examen au microscope électronique montre que la structure des granules de kératohyaline est inchangée. Les membranes cellulaires sont épaissies (épaississement prématuré), et les espaces intercellulaires contiennent de nombreux granules lamellaires.

L'érythrodermie ichtyosiforme congénitale non bulleuse est une maladie rare et grave, transmise selon le mode autosomique récessif. La maladie débute à la naissance sous forme d'érythrodermie ou de « collodion fœtal ». L'ensemble de la peau est touché, bien que des formes partielles avec lésions des surfaces fléchissantes des extrémités et desquamation à certains endroits soient également décrites. Sur fond d'érythème, on observe une desquamation abondante avec de petites squames argentées, à l'exception de la peau des tibias, où elles sont plus grandes. Un ectropion se développe rarement, le plus souvent une ligne de tension accentuée entre la paupière inférieure et la lèvre supérieure, et parfois une calvitie. À la puberté, on observe une diminution des symptômes cliniques.

Pathomorphologie. Acanthose importante, hyperkératose folliculaire, épaississement irrégulier de la couche cornée, parakératose focale. La couche lucide est préservée. La couche granuleuse est constituée de 2 à 3 rangées de cellules; les granules kératohyalins sont grossiers et volumineux. Des cellules dyskératosiques se trouvent à l'embouchure des follicules pileux. Les cellules de la couche basale contiennent une grande quantité de pigment. Dans le derme, on observe une vasodilatation et des infiltrats inflammatoires périvasculaires et périfolliculaires. Les follicules pileux et les glandes sébacées sont atrophiés, leur nombre est réduit, tandis que les glandes sudoripares restent quasiment inchangées.

Histogenèse. Le principal défaut biochimique de cette maladie est une augmentation du taux de n-alcanes, des hydrocarbures saturés à chaîne droite dépourvus de groupes réactifs. Ces n-alcanes sont hydrophobes et leur possible effet sur l'activité mitotique de l'épiderme est indiqué. Par exemple, l'application locale d'un alcane (hexadécane, alcane en C16) lors d'une expérience animale a provoqué une hyperplasie psoriasiforme de l'épiderme. On suppose que les n-alcanes sont responsables du durcissement de la substance intercellulaire de la couche cornée, et qu'une augmentation de leur teneur entraîne une fragilité et une dureté excessive de la couche cornée.

L'ichtyose épineuse se transmet sur le mode autosomique dominant. Elle est assez rare et sa place parmi les autres types d'ichtyose n'a pas été définitivement déterminée. Il existe plusieurs types d'ichtyose épineuse; parmi eux, les plus étudiés histologiquement sont les types d'Ollendorff-Kurt-McLean (épidermolytique) et de Reydt. En raison de sa rareté, son tableau clinique et sa pathomorphologie ont été peu étudiés. Le type d'Ollendorff-Kurt-McLean est plus fréquent, caractérisé par un érythème du visage et du tronc, présent dès la naissance, sur fond d'éruptions verruqueuses linéaires, ainsi que de kératose palmo-plantaire.

Pathomorphologie. Dans le type d'ichtyose piquante d'Ollendorff-Kurt-McLean, on observe une hyperkératose prononcée, une acanthose, une papillomatose, une vacuolisation des cellules épithéliales épineuses et un œdème intercellulaire. Dans le type épidermolytique, on observe une vacuolisation prononcée des cellules des couches épineuse et granuleuse, une pycnose des noyaux, une dyskératose avec rupture de la connexion entre les différentes rangées de cellules de la couche épineuse et un rejet de cette partie de l'épiderme avec la couche cornée. La couche basale n'est pas altérée. Lors d'une étude au microscope électronique, L. Kanerva et al. (1984) ont découvert des vacuoles périnucléaires et un arrangement périphérique de tonofibrilles dans les cellules des couches granuleuse et épineuse. Les tonofibrilles formaient des champs réticulaires ou étaient situées perpendiculairement à la membrane nucléaire. O. Braun-Falco et al. (1985) ont découvert des masses denses et grumeleuses de tonofilaments dans les cellules épithéliales. Dans l'ichtyose de type Reydt, les cellules épithéliales contiennent un petit nombre de tonofilaments fins et courts, sans perturbation significative de leur orientation.

L'histogenèse de cette maladie repose sur une perturbation de la synthèse des tonofilaments, et aussi, peut-être, sur l'incapacité des granules lamellaires à sortir des cellules épithéliales.

Des syndromes incluant l'érythrodermie ichtyosiforme comme l'un des symptômes ont été décrits: syndrome de Sjögren-Larsson, syndrome de Tau, syndrome de KID, syndrome d'accumulation de graisse neutre, syndrome de Netherton, syndrome de CHILD, syndrome de Conradi-Hünermann, etc.

Le syndrome de Sjögren-Larsson se caractérise par l'association d'une érythrodermie ichtyosiforme avec dysplasie dentaire, rétinite pigmentaire, retard mental, épilepsie et paralysie spastique (di- et tétraplégie). Il est transmis selon le mode autosomique récessif. Avec l'âge, la composante inflammatoire devient à peine perceptible, la peau est sèche et rugueuse, son motif s'accentue, évoquant la surface d'un fin tissu de velours. Dans ce syndrome, un défaut de l'enzyme impliquée dans l'oxydation des alcools gras a été identifié, conséquence d'une mutation du gène de l'aldéhyde déshydrogénase. L'examen histologique de la peau révèle toutefois des modifications similaires à celles de l'érythrodermie congénitale non bulleuse (absence d'hyperkératose folliculaire). L'examen biochimique de la couche cornée révèle une diminution de la teneur en acide linoléique, apparemment due à un blocage des enzymes impliquées dans la formation d'acides gras insaturés à partir d'acides gras saturés.

Le syndrome de Tau (trichothiodystrophie) comprend des anomalies capillaires telles que le trichoschisis et la trichorrhexis nodulaire, une démence, une petite taille et des lésions cutanées telles que l'érythrodermie ichtyosiforme. Certains patients présentent une photosensibilité accrue. Il se transmet selon un mode autosomique récessif. Une diminution de la teneur en soufre des cheveux, des ongles et de l'épiderme est observée, indiquant un défaut du métabolisme ou du transport du soufre.

Syndrome de KID (érythrodermie ichtyosiforme congénitale atypique avec surdité et kératite). Des plaques squameuses symétriques se forment sur la peau des joues, du menton, du nez et des oreillettes; une kératose est présente sur les paumes et les doigts. L'alopécie, la trichorrhexie nodulaire, les modifications dystrophiques des ongles, des mèches et la pyodermite sont fréquentes. Les modifications histologiques cutanées sont similaires à celles de l'érythrodermie ichtyosiforme congénitale non bulleuse. L'examen histochimique de la peau a révélé, dans un cas, la présence de glycogène dans les muscles lisses, les parois vasculaires, les nerfs et les cellules du tissu conjonctif. Cependant, dans cette observation, une association de glycogénose et de syndrome de KID ne peut être exclue.

Le syndrome d'accumulation de lipides neutres (syndrome de Chanarin-Dorfman) comprend des lésions cutanées de type érythrodermie ichtyosiforme, une myopathie, une cataracte, une surdité, des lésions du système nerveux central, une stéatose hépatique et une vacuolisation des granulocytes neutrophiles. L'examen histologique de la peau, outre les signes caractéristiques de l'érythrodermie ichtyosiforme congénitale non bulleuse, révèle la présence de lipides dans les cellules des couches banales et granuleuses de l'épiderme. La microscopie électronique révèle des vacuoles lipidiques dans les cellules épithéliales, les fibroblastes et les myocytes; la structure des granules lamellaires est altérée.

Le syndrome de Netherton comprend des lésions cutanées sous forme d'érythrodermie ichtyosiforme ou d'ichtyose circonflexe linéaire de Komel. Les symptômes d'atopie (urticaire, œdème de Quincke, asthme bronchique, éosinophilie sanguine) et de multiples anomalies capillaires, dont les plus fréquentes et les plus significatives sur le plan diagnostique sont la trichorrhexis nodulaire (cheveux en forme de bambou) et l'alopécie. Dans certains cas, un retard mental et des troubles de la croissance sont observés. La transmission est autosomique récessive. Histologiquement, outre l'érythrodermie ichtyosiforme congénitale non bulleuse, on observe une parakératose et une vacuolisation des cellules de la couche basale. L'examen au microscope électronique a révélé des troubles de l'architectonique de la kératine capillaire (kératine dystrophique), conduisant à une kératomalacie. Les troubles de la kératinisation sont associés à un déficit en acides aminés nécessaires à ce processus. Une aminoacidurie et des déficits immunitaires ont été observés chez certains patients.

Le syndrome de CHILD est une association de modifications cutanées de type érythrodermie ichtyosiforme avec raccourcissement unilatéral des membres et dysplasie ectodermique congénitale. Histologiquement, outre les signes d'érythrodermie ichtyosiforme non bulleuse, on observe un épaississement de la couche granuleuse et la présence d'un petit nombre de cellules dyskératosiques dans l'épiderme.

Des modifications cutanées similaires à l'érythrodermie ichtyosiforme peuvent être observées chez les nouveau-nés atteints du syndrome de Conradi-Hünermann (syn. chondrodysplasie ponctuée), avec une transmission dominante présumée liée à l'X et une issue fatale chez les fœtus mâles homozygotes. Chez les enfants plus âgés, une atrophodermie linéaire et folliculaire, une alopécie pseudopélagique, des anomalies de la structure capillaire, des anomalies oculaires, cardiovasculaires et osseuses se développent. Les modifications cutanées peuvent également ressembler à une ichtyose commune (appelée ichtyose dominante liée à l'X). L'examen histologique révèle la présence de calcium dans les bouchons cornés situés à l'embouchure des follicules pileux. La microscopie électronique révèle une vacuolisation des cellules épithéliales communes, ainsi qu'une diminution du nombre de granules de kératohyaline, des vacuoles contenant des structures cristallines, dans la couche granuleuse.

[ 1 ]