Épiphysite juvénile de la tête fémorale: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'épiphysiolyse fémorale supérieure est la troisième maladie la plus fréquente de l'articulation de la hanche.

Pathogénèse

Cette maladie endocrinienne orthopédique repose sur une perturbation de la corrélation entre les hormones sexuelles et les hormones de croissance, deux groupes d'hormones jouant un rôle majeur dans l'activité vitale des plaques épiphysaires cartilagineuses. Ce déficit en hormones sexuelles entraîne une prédominance relative de l'action de l'hormone de croissance, réduisant la résistance mécanique de la zone de croissance proximale du fémur, ce qui favorise le déplacement de l'épiphyse proximale du fémur vers le bas et l'arrière. Ce déséquilibre hormonal est confirmé par des données cliniques.

Symptômes épiphysite juvénile de la tête fémorale.

Les patients atteints d'épiphysiolyse fémorale supérieure glissante présentent souvent des signes de retard de développement sexuel et de troubles métaboliques (obésité, diabète sucré latent) – 50,5 à 71 % des patients. La maladie se caractérise par une longue évolution asymptomatique. Des complexes symptomatiques se forment progressivement: douleurs au niveau de l'articulation du genou, mouvements de l'articulation de la hanche en position vicieuse (abduction et rotation externe de la hanche, syndrome de Hofmeister en cas de lésions bilatérales – croisement des tibias) et boiterie.

Étapes

• Stade I – pré-déplacement. Aucun signe de déplacement de l'épiphyse, modifications structurelles prononcées de la zone de croissance proximale et du col fémoral.
• Stade II - déplacement de l'épiphyse vers l'arrière jusqu'à 30° et vers le bas jusqu'à 15° dans le contexte de modifications structurelles du col et de la zone de croissance proximale « ouverte » du fémur.
• Stade III - déplacement de l'épiphyse vers l'arrière de plus de 30° et vers le bas de plus de 15° dans le contexte de modifications structurelles du col et de la zone de croissance « ouverte » du fémur.
• Stade IV - déplacement aigu de l'épiphyse vers l'arrière et vers le bas avec traumatisme inadéquat et zone de croissance « ouverte » du fémur.
• Stade V - déformation résiduelle du fémur proximal avec divers degrés de déplacement de l'épiphyse et synostose de la zone de croissance proximale.

Formes

Couler:

• chronique (stades I-III);
• aiguë (stade IV).

Degré de dysfonctionnement articulaire:

• léger (stades I-II);
• modérées et sévères (stades III-V).

Degré de déplacement postérieur de l'épiphyse:

• lumière - jusqu'à 30°;
• moyenne - jusqu'à 50°;
• lourd - plus de 50°.

Diagnostics épiphysite juvénile de la tête fémorale.

Signes radiologiques:

• perturbation de la structure de la zone de croissance proximale et de la région sous-épiphysaire du col fémoral;
• symptôme de segment positif - la ligne de Klein ne coupe pas le segment de la tête lorsque l'épiphyse est déplacée vers le bas;
• réduction de la hauteur de la glande pinéale sans endommager sa structure;
• double contour interne du col fémoral;
• réduction des angles épiphyso-diaphysaires et épiphysaires sur fond d'ostéoporose régionale.

Traitement épiphysite juvénile de la tête fémorale.

Fort de l'expérience acquise, un traitement chirurgical a été mis au point. La maladie touche toujours les deux articulations de la hanche; il est donc nécessaire d'opérer des deux côtés.

Stade initial (I-II). Lorsque l'épiphyse est déplacée vers l'arrière jusqu'à 30° et vers le bas jusqu'à 15°, une épiphysiodèse bilatérale est réalisée simultanément avec des broches de Knowles et une autogreffe ou une allogreffe après tunnelisation cervicale afin de stopper le déplacement de l'épiphyse et d'éviter un raccourcissement unilatéral du membre. L'insertion transarticulaire de broches et d'une greffe est inacceptable en raison du risque de chondrolyse de la hanche.

Stade III. Lorsque l'épiphyse est déplacée de plus de 35° vers l'arrière et de 15° vers le bas dans un contexte de zone de croissance « ouverte », l'objectif de l'intervention est de rétablir le centrage de l'épiphyse dans l'acétabulum. Des ostéotomies fémorales à deux et trois plans sont réalisées pour centrer la tête fémorale dans l'acétabulum et éloigner la zone antéro-supérieure du col fémoral du bord de l'acétabulum afin d'éliminer son effet de « frein » antérieur, même dans un contexte de zone de croissance proximale « ouverte ».

Stade IV. En cas de déplacement aigu de l'épiphyse, l'intervention vise à repositionner de manière fermée l'épiphyse déplacée et à obtenir une synostose de la zone de croissance proximale.

Lorsqu'un patient est admis à l'hôpital à ce stade de la maladie, les éléments suivants sont requis:

• ponction de l'articulation de la hanche pour évacuer l'hématome et décompresser l'articulation, injection paraarticulaire d'une solution de procaïne (novocaïne) à 0,25-0,5 %;
• insertion d'une broche de Kirschner pour la traction squelettique à travers la région supracondylienne dans le plan de rotation externe initiale du fémur au-dessus de la plaque de croissance distale du fémur.

Au cours de la première semaine, une traction axiale est réalisée avec une charge progressivement croissante de 5 à 8 kg (selon le poids du patient). À la fin de la deuxième semaine, l'abduction du membre est atteinte à 45/135°. Une fois le repositionnement obtenu, une épiphysiodèse est réalisée à l'aide de broches et d'un transplant.

L'insertion transarticulaire de broches et de greffes n'est pas autorisée.

L'immobilisation du membre en position médiane est réalisée avec une botte de dérotation avec stabilisateur pendant 6 à 8 semaines.

Stade V. En cas de déplacement postérieur de l'épiphyse de plus de 35° et de déplacement vers le bas de plus de 15°, ainsi que de synostose de la zone de croissance proximale, l'intervention vise à rétablir le centrage de l'épiphyse et à corriger la position anormale du membre. Si la maladie n'est pas évolutive depuis plus de 12 à 18 mois et s'accompagne d'une bonne mobilité articulaire, il est généralement possible de rétablir des rapports articulaires proches de la normale grâce à une ostéotomie de détorsion-rotation en valgus.

Dans certains cas avancés où la maladie dure depuis plus de 2 à 2,5 ans, il est nécessaire de se limiter à une ostéotomie de détorsion-abduction pour corriger la malposition et allonger légèrement le membre.

Après toutes les opérations, une immobilisation est réalisée avec une « botte » de dérotation en plâtre pendant 4 à 6 semaines.

Dès les premiers jours après l'opération, des mouvements passifs sont effectués et à partir de la 3ème semaine - des mouvements actifs dans les articulations de la hanche et du genou dans le contexte d'un traitement médicamenteux: pentoxifylline (trental), nicotinate de xanthinol, dipyridamole (curantil), acide orotique (orotate de potassium) à des dosages adaptés à l'âge.

Traitement physiothérapeutique: électrophorèse du calcium, du soufre, de l'acide ascorbique selon une méthode tripolaire, acide nicotinique, humisol, ampli-pulse sur le bas du dos ou darsonvalisation du membre opéré et du bas du dos 3 à 4 semaines après l'intervention.

En l'absence de contre-indications radiographiques (rétrécissement de l'interligne articulaire, retard de consolidation, ostéoporose localisée), une charge dosée après épiphysiodèse aux stades I-II est réalisée après 8 à 10 semaines, après ostéotomie après 4 à 6 mois. Une charge complète après épiphysiodèse est autorisée après 3 mois, après ostéotomie après 6 à 8 mois et après épiphysiodèse pour déplacement aigu de l'épiphyse après 10 à 12 mois.

Les meilleurs résultats du traitement chirurgical sont obtenus aux premiers stades de la maladie (stades I-II).

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