Kyste fémoral

La dysplasie osseuse dans la zone de croissance et de développement se manifeste souvent par un kyste solitaire ou anévrismal. Un kyste fémoral est très souvent diagnostiqué comme une tumeur bénigne juvénile solitaire. Selon les statistiques, 30 % des carcinomes épidermoïdes se forment dans cette zone, car il est en principe typique qu'ils se développent dans les os longs tubulaires. L'os fémoral est considéré comme le plus grand et le plus long de tous les os squelettiques du corps; le fémur est constitué du corps, des épiphyses proximale et distale.

Un kyste osseux fémoral est diagnostiqué entre 5 et 15 ans, plus rarement chez l'adulte. Sa localisation prédominante est la métaphyse proximale (extrémité) du fémur, sans dépasser les limites de la ligne épiphysaire cartilagineuse. Contrairement à d'autres ostéopathies dégénératives destructrices, un kyste osseux n'affecte jamais l'articulation, ce qui est confirmé dans 100 % des cas par un examen radiologique. Le tissu cortical dans la zone de développement du kyste est significativement aminci, mais préservé. Un kyste osseux fémoral peut être petit – 2 à 3 centimètres de diamètre –, mais avec une évolution asymptomatique prolongée, le néoplasme peut atteindre des tailles gigantesques, allant jusqu'à se propager à tout l'os.

D'un point de vue clinique, un kyste osseux de la hanche peut se manifester par les symptômes suivants:

• Le début du développement du kyste est asymptomatique.
• Il n’y a pas de perturbations du métabolisme minéral ni de la composition sanguine.
• La déformation progressive de la hanche se manifeste par un épaississement dans la zone de croissance du kyste sans raccourcissement du membre et de l'os lui-même.
• Les tissus mous ne présentent aucun signe d’atrophie.
• La peau reste inchangée.
• Un kyste osseux de la hanche ayant atteint des proportions gigantesques peut provoquer une douleur légère et transitoire qui s'intensifie avec le mouvement. L'amplitude des mouvements des membres inférieurs n'est pas limitée et la douleur est tolérable.
• Les premiers symptômes peuvent se manifester par une fracture pathologique provoquée par un mouvement brusque, moins souvent par une blessure mineure ou une ecchymose.
• La radiographie montre une lésion au centre du fémur avec un motif caractéristique en nid d'abeille grossier.
• Le kyste a une forme ronde et régulière, plus rarement fusiforme ou piriforme. Les contours du néoplasme sont nets et lisses.
• Un kyste osseux se caractérise par une diminution de la couche corticale de l'os sans signes de destruction pathologique ni de réaction périostée.

Un kyste osseux fémoral diagnostiqué doit être retiré. Actuellement, plus de la moitié des patients atteints d'ACC ou de SCC du fémur subissent une intervention chirurgicale, considérée comme la méthode la plus efficace pour traiter les pathologies osseuses tumorales. Selon la taille du kyste, son type, l'âge et l'état de santé du patient, une résection ou une excochléation de la zone osseuse endommagée est réalisée, puis le site du kyste est comblé par des allogreffes. L'ostéosynthèse percutanée restaure la longueur et la fonction normales du fémur; la période de convalescence dure d'un an à un an et demi.

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Kyste osseux du fémur

L'étiologie du kyste osseux fémoral n'est pas totalement élucidée et fait l'objet de discussions médicales continues. Sur la base des données statistiques obtenues auprès des embryologistes, la plupart des orthopédistes et chirurgiens sont enclins à penser qu'il s'agit d'une dysplasie des sites de croissance osseuse, caractérisée par une perturbation de la division normale du tissu cartilagineux. Le processus anormal de différenciation des cellules cartilagineuses est perçu par l'organisme comme pathologique, et les macrophages et les lymphocytes sont impliqués. La neutralisation enzymatique des cellules « non reconnues » par l'organisme se produit avec la participation du système vasculaire, et l'intensité du processus dépend des caractéristiques physiologiques liées à l'âge. Le plus souvent, un kyste osseux fémoral est diagnostiqué entre 7 et 13 ans, les kystes solitaires prédominant chez les garçons.

Cette « lutte » contre les tissus indifférenciés de la zone de croissance osseuse est confirmée par des observations cliniques à long terme, tant radiologiques qu'histologiques. La réaction la plus typique du système lymphatique est la formation de cavités kystiques au niveau des zones de croissance proximales, y compris le fémur. Des kystes anévrismaux et solitaires peuvent se former dans le fémur; les données statistiques sur leur fréquence sont si contradictoires qu'il est impossible de les présenter comme objectives.

Le traitement d'un kyste osseux fémoral dépend de la durée de la pathologie, de sa taille, des symptômes et de l'âge du patient. Chez l'enfant, une fracture pathologique du col fémoral constitue souvent une solution paradoxale pour réduire la cavité kystique et restaurer progressivement le tissu osseux. Les patients adultes, chez qui un kyste osseux est extrêmement rare et dans 99 % des cas anévrismal, tolèrent mieux le traitement chirurgical; la tumeur peut être retirée chirurgicalement.

Recommandations générales pour le traitement des kystes fémoraux chez l’enfant:

• Décompression d'un kyste de plus de 2 cm. La paroi est perforée, la cavité est lavée pour éliminer les enzymes et les produits de dégradation osseuse du kyste et neutraliser le processus de fibrinolyse.
• Les kystes solitaires de grande taille sont ponctionnés plusieurs fois pendant six mois, toutes les 2 à 4 semaines, voire plus longtemps. Les kystes anévrismaux sont ponctionnés plusieurs fois à intervalles de 7 à 10 jours. Le nombre total de ponctions peut atteindre 10 à 15.
• La cavité du kyste lavée peut être remplie de médicaments ayant un effet antiprotéolytique (contrycal).
• La stabilisation des membranes lysosomales et la restauration de la collagénose sont réalisées à l'aide de corticostéroïdes.

Cette méthode de traitement conservateur, utilisée en cas de processus simple, permet d'éviter la chirurgie. Si le traitement est efficace, les premiers signes positifs de réparation tumorale sont visibles dès le deuxième mois; la réparation complète du kyste peut durer de 12 à 24 mois. Chez les patients adultes, le traitement conservateur est souvent inefficace, mais provoque au contraire des récidives. C'est pourquoi une intervention chirurgicale est prescrite pour retirer un kyste fémoral. De plus, la capacité de réparation du système squelettique chez l'adulte est bien inférieure à celle de l'enfant, et seul un traitement chirurgical peut donner le résultat souhaité. Le choix de la méthode chirurgicale est déterminé par le chirurgien, en fonction des données radiographiques et d'autres informations diagnostiques. Il est conseillé d'effectuer une ablation complète et radicale des selles et de pratiquer une chirurgie plastique parallèle, en remplaçant la partie osseuse retirée par du matériel autologue ou des substances alloplastiques. Avec un traitement réussi, la pleine activité motrice de l'articulation de la hanche peut être restaurée en 2 à 3 ans.

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Kyste de la tête fémorale

Les kystes anévrismaux se développent le plus souvent au niveau du fémur, principalement chez les filles, dans une proportion de 80/20 % par rapport aux garçons. Pour comprendre la formation d'un kyste anévrismal de la tête fémorale, il est nécessaire de rappeler la structure du fémur et le rôle de la tête dans les fonctions de soutien et de motricité.

La tête fémorale (caput femoris) est située dans la région de l'épiphyse proximale et présente une surface articulaire typique avec une petite dépression (fovea capitis ossis femoris) en son milieu. La tête et le corps de l'os sont reliés par une zone spécifique: le col du fémur. Comme toutes les articulations, la tête fémorale fonctionne comme un levier dans l'articulation de la hanche, facilitant la mobilité. Normalement, l'articulation de la hanche doit avoir la forme d'un hémisphère avec une insertion concentrique correcte de la tête fémorale dans l'acétabulum. La position anormale de la tête fémorale chez l'enfant est partiellement compensée par la marche et la rotation du pied (orteils vers l'intérieur ou l'extérieur). En général, la formation d'un kyste de la tête fémorale, outre les principaux facteurs étiologiques, peut être influencée par la vascularisation de l'articulation, assurée par les vaisseaux de la capsule articulaire et les vaisseaux intraosseux situés dans la métaphyse. Ainsi, un kyste anévrismal se développe le plus souvent en raison d'une dysplasie pathologique du tissu osseux, du lit vasculaire et d'une altération de la microcirculation sanguine métaphysaire. Un kyste de la tête fémorale est incapable de se développer dans le tissu cartilagineux et d'affecter l'épiphyse, ce qui le distingue de l'ostéoblastoclastome, dont les manifestations cliniques sont similaires.

Se développant dans le tissu osseux de la tête fémorale, le kyste peut ne pas produire de symptômes cliniques pendant longtemps. L'enfant ne remarque des sensations douloureuses passagères qu'après l'apparition d'un signe évident de lésion osseuse destructrice: une fracture pathologique.

Quels sont les symptômes possibles qui indiquent le développement d'un kyste de la tête fémorale chez un enfant? •

• Douleur passagère au genou.
• Douleur mineure à l'aine.
• Douleur dans la région pelvienne.
• Boiterie transitoire.
• Perturbation périodique de la démarche de l'enfant (jambe tournée vers l'extérieur).
• Fracture pathologique de la région du col du fémur due à un traumatisme mineur ou à une rotation brusque du torse.

Radiographiquement, le kyste est défini comme un gonflement de l'os, la couche corticale est significativement amincie, la cavité du kyste ressemble à une formation arrondie et allongée avec des inclusions calcaires.

Les stratégies thérapeutiques pour détecter un kyste de la tête fémorale chez l'enfant peuvent varier, mais le plus souvent, les chirurgiens commencent par un traitement conservateur et l'immobilisation de la hanche, avec toutes les recommandations qui en découlent en cas de fractures osseuses. En cas de fracture pathologique au niveau du col fémoral, une surveillance dynamique de l'évolution du kyste est effectuée pendant 1 à 1,5 mois, qui, en règle générale, commence à se réparer. Des signes de réparation de la cavité kystique justifient une immobilisation prolongée pendant 1 à 2 mois, l'état de la hanche étant surveillé par radiographie pendant toute la durée de la procédure. Si les images de contrôle ne montrent pas de dynamique positive, si le processus de destruction osseuse progresse et que la cavité kystique s'agrandit, un traitement chirurgical est alors envisagé. En règle générale, une résection marginale ou segmentaire de la zone osseuse endommagée est réalisée dans les limites des tissus sains, parallèlement au comblement de la lésion par homotransplants. Lors du traitement chirurgical des formations tumorales de la hanche, les récidives sont rares et sont le plus souvent associées à des erreurs techniques lors de l'intervention (résection incomplète du kyste et tissu endommagé). Le pronostic du traitement d'un kyste de la tête fémorale est favorable, mais la période de récupération est difficile et longue: le patient doit limiter ses mouvements pendant un an.

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Kyste du col du fémur

Un kyste osseux en tant qu'entité nosologique indépendante est relativement rare, mais il est plus fréquent chez les patients pédiatriques. Quant au kyste du col du fémur, ces cas sont isolés. De plus, cette pathologie est confondue dans 50 % des cas avec d'autres affections tumorales du système osseux: chondrome, ostéoblastoclastome, lipome, surtout si le kyste entraîne une fracture pathologique.

Le col fémoral (colum ossis femoris) est une partie de l'épiphyse proximale dirigée vers le haut, médialement. Il relie la tête du fémur aux autres parties structurelles de l'articulation de la hanche. C'est un os assez étroit, comprimé dans le plan frontal et formant un angle avec l'axe du fémur. Le col fémoral est particulièrement vulnérable chez les femmes, notamment pendant la ménopause ou en cas d'ostéoporose pathologique. Chez l'enfant, cette partie du système squelettique peut également être endommagée par diverses maladies ostéodystrophiques.

Les symptômes du développement de kystes osseux ne sont pas spécifiques, contrairement à tout type de kyste – ACC ou SCC. Cependant, un enfant ou un adulte peut présenter périodiquement les symptômes suivants:

• Douleur lancinante dans l'articulation de la hanche.
• La douleur peut s’intensifier avec une marche prolongée ou, chez les enfants, après un sport actif.
• Le patient, de manière totalement inconsciente, tente de s'appuyer régulièrement sur des objets (chaise, table) en position debout.
• La démarche peut être affectée.
• L'image radiographique montre clairement une cavité qui occupe presque toute la longueur du col fémoral, avec des indicateurs visuels normaux pour le reste de l'articulation de la hanche.
• La cavité du kyste peut atteindre de grandes tailles et gêner les mouvements des jambes (amplitude de mouvement limitée).
• Un kyste osseux provoque souvent une douleur temporaire au genou.
• Un kyste se développant à long terme et son évolution agressive provoquent une destruction importante du tissu osseux et une fracture pathologique du col du fémur.

Le diagnostic d'un kyste osseux du col du fémur est considéré comme difficile et complexe, car les formations tumorales ne présentent généralement pas de symptômes ni de signes caractéristiques. La différenciation des kystes est importante pour le choix du traitement, qui peut être conservateur ou chirurgical. La radiographie, la tomodensitométrie et l'échographie de l'articulation contribuent à clarifier le diagnostic.

Un traitement conservateur est indiqué si le kyste n'est pas accompagné d'une fracture. L'articulation de la hanche est immobilisée et le patient bénéficie d'un repos complet pendant une longue période. Si l'observation dynamique ne donne pas de résultats positifs et que le kyste continue de grossir, une intervention chirurgicale est réalisée: excochléation de la cavité kystique et chirurgie plastique parallèle de la partie retirée (auto-osseuse, allogreffe) le long de l'arc d'Adams, ou comblement total du défaut.

Les mêmes mesures sont indiquées en cas de fracture osseuse pathologique: le kyste est surveillé et immobilisé. En l'absence de dynamique positive, il est ensuite retiré dans les limites des tissus sains. De plus, le choix de la méthode chirurgicale peut dépendre du plan de fracture du col du fémur: latéral ou médial. Les fractures médiales surviennent toujours à l'intérieur de l'articulation, à la jonction du col et de la tête du fémur. Les fractures latérales (trochantériennes) sont considérées comme extra-articulaires et sont traitées avec plus de succès. L'alloplastie osseuse et les greffes permettent de remodeler l'os en un an et demi à deux ans. Chez l'enfant, ce processus est plus rapide si toutes les recommandations médicales sont respectées et si l'activité motrice est limitée.

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Traitement du kyste fémoral

Le traitement des kystes osseux reste un problème majeur, car il n'existe pas de normes ni d'algorithmes généraux pour le traitement conservateur et l'intervention chirurgicale. Les principes et les tactiques de traitement d'un kyste fémoral sont déterminés individuellement en fonction du type de tumeur (SCC ou ACC), de l'âge du patient, de la durée du processus pathologique et d'autres paramètres.

Le traitement conservateur des tumeurs kystiques de la hanche peut être utilisé chez les patients âgés de 3 à 15 ans. Le choix de la méthode conservatrice dépend de l'activité du kyste et de l'analyse histologique du contenu tumoral. Les récidives constituent une indication directe de chirurgie, qui peut être réalisée selon les modalités suivantes:

• Résection intraosseuse du kyste au sein de tissus sains avec alloplastie ultérieure du défaut.
• Résection marginale.
• Résection segmentaire du kyste.
• Cryothérapie.
• Curetage du kyste.

La base du traitement conservateur des kystes fémoraux est la réduction de la pression hydrostatique anormale dans la cavité à l'aide d'un drainage répété et de la neutralisation de la fibrinolyse par l'introduction de médicaments dans le kyste.

La ponction du kyste consiste à perforer la cavité à l'aide de fines aiguilles. Réalisée selon un calendrier précis (après 2 à 3 semaines), cette procédure permet de réduire la tumeur et laisse espérer une élimination progressive de la maladie. Si 2 ou 3 ponctions ne donnent pas le résultat souhaité, le kyste fémoral est gratté et la lésion comblée par un greffon. Pour accélérer le processus et prévenir une nouvelle fracture, des méthodes de greffe osseuse plus complexes sont parfois utilisées. Pendant le traitement, le patient doit rester alité et limiter ses mouvements au maximum afin de réduire la charge sur l'os endommagé. La convalescence et la rééducation peuvent durer jusqu'à un an et demi; les enfants récupèrent plus rapidement grâce à une capacité de réparation plus active.