Pose d'une endoprothèse dans l'artère coronaire: indications, technique de pose d'une endoprothèse

Le nombre de cas de maladies cardiovasculaires augmente chaque année, et les statistiques de décès liés à l'insuffisance cardiaque, à l'infarctus du myocarde et à d'autres pathologies cardiaques s'ajustent également. Après tout, il s'agit d'un organe qui alimente l'ensemble du corps humain en sang, et tout dysfonctionnement de celui-ci affecte nécessairement l'état des autres organes et systèmes. Or, il arrive que le cœur lui-même souffre d'un manque de nutriments. La cause peut être un rétrécissement des vaisseaux qui l'alimentent. Il existe peu de méthodes efficaces pour rétablir l'irrigation sanguine du cœur et améliorer la perméabilité du vaisseau affecté, et l'une d'entre elles est la pose d'un stent coronaire.

Pathogénèse de la sténose artérielle

Ce n'est pas pour rien que le cœur est comparé à une pompe, car c'est grâce à lui que le sang circule dans les vaisseaux. Les contractions rythmiques du muscle cardiaque assurent la circulation du liquide physiologique, qui contient les substances et l'oxygène nécessaires à la nutrition et à la respiration des organes. Tout dépend alors de l'état des vaisseaux.

Les vaisseaux sanguins sont des organes creux, limités par une paroi solide et élastique. Normalement, rien ne devrait empêcher le sang de circuler à la vitesse imposée par le cœur dans les artères, les veines et les petits capillaires. Mais le rétrécissement de la lumière des vaisseaux, la formation de caillots sanguins et de plaques de cholestérol sur leurs parois entravent la circulation du liquide physiologique.

De tels obstacles ralentissent le flux sanguin, ce qui affecte les organes qui étaient alimentés en sang par le vaisseau sténosé, car ils ne reçoivent plus suffisamment de nutriments et d'oxygène nécessaires à leur fonctionnement normal.

En comparant le cœur humain à une pompe, on comprend que cet organe a également besoin d'énergie pour remplir sa fonction essentielle. Le cœur la reçoit du sang, assurant la nutrition et la respiration du myocarde. Le sang est irrigué par un réseau d'artères coronaires, dont toute modification de l'état, y compris la sténose vasculaire, affecte négativement l'apport sanguin et les performances cardiaques, provoquant une ischémie myocardique, une insuffisance cardiaque et un infarctus.

Quelles sont les causes du rétrécissement de la lumière des artères coronaires? Les médecins pensent que la cause la plus fréquente de cette affection est l'athérosclérose des vaisseaux, c'est-à-dire la formation de dépôts de cholestérol sur la couche interne de leurs parois, qui augmentent progressivement, laissant de moins en moins d'espace libre pour le sang.

D'autres causes fréquentes incluent le blocage des artères coronaires par des caillots sanguins (thrombose) ou le spasme des vaisseaux cardiaques dû à des maladies gastro-intestinales, des pathologies infectieuses et allergiques, des lésions rhumatoïdes et syphilitiques.

Les facteurs de risque de tels problèmes comprennent l’inactivité physique (mode de vie sédentaire), le surpoids (obésité), les mauvaises habitudes (par exemple, fumer), l’âge de plus de 50 ans, le stress fréquent, la prise de certains médicaments, la prédisposition héréditaire et les caractéristiques nationales.

L'apparition de foyers de rétrécissement pathologique des vaisseaux sanguins, nécessitant la pose d'un stent coronaire, peut être due à d'autres maladies, outre celles décrites ci-dessus. Il s'agit notamment de maladies métaboliques, de maladies endocriniennes, de maladies sanguines et vasculaires (par exemple, vascularite), d'intoxications, d'hypertension artérielle, d'anémie, de malformations congénitales du cœur et des vaisseaux sanguins (par exemple, cardiopathie à évolution lente avec prédominance de sténose).

Notre cœur étant divisé en deux parties, dont les ventricules sont irrigués par des vaisseaux sanguins, les médecins distinguent la sténose du tronc coronaire gauche et celle du tronc coronaire droit. Dans le premier cas, presque tous les organes humains sont touchés, car le ventricule gauche du cœur irrigue la circulation systémique. La cause la plus fréquente de sténose de l'artère gauche du cœur est l'athérosclérose, caractérisée par une diminution progressive de la lumière du vaisseau.

Si nous parlons du fait que la cavité artérielle occupe moins de 30% de la lumière d'origine, nous parlons de sténose critique, qui est lourde d'arrêt cardiaque ou de développement d'infarctus du myocarde.

En cas de sténose de l'artère cardiaque droite, c'est l'organe lui-même qui souffre en premier lieu, car l'apport sanguin au nœud sinusal est perturbé, ce qui entraîne des troubles du rythme cardiaque.

Dans certains cas, les médecins diagnostiquent un rétrécissement simultané des artères coronaires droite et gauche (appelé sténose en tandem). Si, dans le cas d'une sténose unilatérale, le mécanisme compensatoire a été déclenché et que le ventricule intact a assumé la majeure partie du travail, dans le cas d'un rétrécissement en tandem, cela est impossible. Dans ce cas, seul un traitement chirurgical peut sauver la vie du patient, dont une option plus douce est la pose d'un stent.

Le concept de traitement de la sténose vasculaire par élargissement de la section sténosée des artères à l'aide d'un cadre spécial a été proposé il y a plus d'un demi-siècle par le radiologue américain Charles Dotter, mais la première opération réussie n'a été réalisée qu'un an après sa mort. Les preuves de l'efficacité du stenting n'ont été obtenues que sept ans après la première expérience. Aujourd'hui, cette méthode permet de sauver la vie de nombreux patients sans recourir à une chirurgie abdominale traumatique.

Indications pour la procédure

En général, en cas de maladie cardiaque, les patients consultent pour des douleurs derrière le sternum. Si ce symptôme s'intensifie à l'effort, le spécialiste peut suspecter un rétrécissement des artères coronaires, entraînant une perturbation de l'apport sanguin au cœur. Par ailleurs, plus la lumière du vaisseau est étroite, plus la douleur thoracique sera fréquente et intense.

Le plus désagréable est que l'apparition des premiers signes de sténose ne présage pas le début de la maladie, qui aurait pu être latente depuis longtemps. L'inconfort lors d'un effort physique survient lorsque la lumière du vaisseau devient nettement plus petite que la normale et que le myocarde commence à manquer d'oxygène au moment où il doit travailler activement.

Les symptômes à surveiller sont l'essoufflement et les crises d'angine (complexe symptomatique comprenant: accélération du rythme cardiaque, douleurs thoraciques, hyperhidrose, nausées, sensation de manque d'oxygène et vertiges). Tous ces signes peuvent indiquer une sténose coronaire.

Il faut préciser que cette pathologie, quelles que soient ses causes, a un pronostic défavorable. S'il s'agit d'athérosclérose coronaire, un traitement conservateur par statines, qui corrigent le taux de cholestérol sanguin, et des médicaments réduisant les besoins en oxygène du myocarde, n'est prescrit qu'aux premiers stades de la maladie, lorsque le patient ne présente aucun symptôme. Lorsque des symptômes de sténose apparaissent, le traitement traditionnel peut s'avérer inefficace, et les médecins ont alors recours à la chirurgie.

Un rétrécissement important des vaisseaux sanguins provoque des crises d'angine de poitrine, et plus le nombre de vaisseaux touchés est important, plus la maladie devient évidente. Les crises d'angine de poitrine peuvent généralement être stoppées par des médicaments, mais en l'absence d'amélioration, il n'y a pas d'autre solution que le pontage coronarien ou la pose d'un stent, moins traumatisant.

Le pontage aortocoronarien consiste à créer un pontage pour le flux sanguin lorsqu'un vaisseau sanguin se rétrécit au point de ne plus pouvoir couvrir les besoins du myocarde. Cette opération nécessite l'ouverture du sternum et toutes les manipulations sont réalisées à cœur ouvert, ce qui est considéré comme très dangereux.

Dans le même temps, si l’on utilise une opération mini-invasive plus sûre, appelée stenting, qui ne nécessite pas de grandes incisions et une longue période de récupération, il n’est pas surprenant que les médecins aient recours à cette dernière beaucoup plus souvent ces derniers temps.

De plus, le stenting peut être réalisé avec succès aussi bien dans le cas d'une sténose unique que dans le cas d'un rétrécissement de plusieurs artères.

Si les vaisseaux sont rétrécis de plus de 70 % ou si le flux sanguin est complètement obstrué (obstrué), le risque d'infarctus aigu du myocarde est élevé. Si les symptômes évoquent un état pré-infarctus et que l'examen du patient révèle une hypoxie tissulaire aiguë associée à une altération du flux sanguin coronaire, le médecin peut orienter le patient vers une intervention chirurgicale visant à restaurer la perméabilité artérielle, notamment la pose d'un stent artériel.

La chirurgie de pose d'un stent coronaire peut également être réalisée pendant le traitement d'une crise cardiaque ou dans la période post-infarctus, lorsque la personne a reçu des soins d'urgence et que l'activité du cœur a été rétablie, c'est-à-dire que l'état du patient peut être qualifié de stable.

La pose d'un stent après un infarctus du myocarde est prescrite dans les premières heures suivant l'attaque (maximum 6 heures), faute de quoi elle n'apportera aucun bénéfice particulier. Il est préférable que le délai entre l'apparition des premiers symptômes et le début de l'intervention chirurgicale ne dépasse pas 2 heures. Ce traitement permet de prévenir l'attaque elle-même et de réduire la zone de nécrose ischémique du tissu myocardique, ce qui permettra une récupération plus rapide et réduira le risque de récidive.

Restaurer la perméabilité vasculaire dans les 2 à 6 heures suivant un infarctus du myocarde permet seulement d'éviter une récidive. Mais c'est aussi important, car chaque infarctus ultérieur est plus grave et peut mettre fin à la vie du patient à tout moment. De plus, la pose d'un stent aortocoronarien contribue à rétablir une respiration et une nutrition normales du muscle cardiaque, lui donnant ainsi la force de récupérer plus rapidement après une lésion, car un apport sanguin normal aux tissus accélère leur régénération.

La pose d'un stent vasculaire dans l'athérosclérose peut être réalisée à la fois à titre préventif contre l'insuffisance cardiaque et l'ischémie myocardique, et à des fins thérapeutiques. Ainsi, dans les formes chroniques de coronaropathie, lorsque les vaisseaux sont partiellement obstrués par des dépôts de cholestérol, la pose d'un stent peut contribuer à préserver le tissu cardiaque sain et à prolonger la vie du patient.

La pose d'un stent coronaire est également prescrite en cas de crises d'angor récurrentes au moindre effort physique, sans parler de l'obstruction des vaisseaux coronaires. Il est toutefois important de comprendre que les cas graves de cardiopathie ischémique (angor instable ou décompensé) ne peuvent être guéris de cette manière. L'opération ne fait qu'améliorer l'état du patient et le pronostic de la maladie.

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Préparation

Toute opération, même la moins traumatisante, est considérée comme une intervention grave sur le corps, et que dire des opérations cardiaques, considérées comme potentiellement dangereuses pour la vie humaine? Il est évident que le chirurgien cardiaque doit avoir de bonnes raisons pour pratiquer de telles manipulations. La seule volonté du patient ne suffit pas.

Le patient doit d'abord être examiné par un cardiologue. Après un examen physique, une étude des antécédents médicaux et des plaintes du patient, une auscultation (écoute) du cœur, une mesure de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, le médecin peut prescrire les examens suivants en cas de suspicion de sténose coronaire:

• analyses sanguines générales et biochimiques,
• L'ECG et l'EchoCG sont des études de l'activité du cœur par l'enregistrement des impulsions électriques qui le traversent (au repos et sous charge),
• Radiographie ou échographie du thorax, qui permet d'enregistrer l'emplacement du cœur et des vaisseaux sanguins, leur taille et leurs changements de forme,

Mais l'examen le plus instructif dans ce cas est l'angiographie coronaire (coronarographie), qui consiste à examiner la lumière des vaisseaux alimentant le myocarde du cœur afin de déterminer la gravité de la maladie coronarienne. Cet examen diagnostique permet d'évaluer la faisabilité d'une chirurgie cardiaque, de choisir la technique appropriée et de déterminer les zones où les stents seront posés.

Si l'état du patient le permet, le médecin prescrit une intervention programmée et explique comment s'y préparer correctement. La préparation à l'intervention comprend:

• Refus de prendre certains médicaments:
  • il est déconseillé de prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des anticoagulants (warfarine, etc.) qui affectent la coagulation sanguine dans la semaine précédant l'intervention chirurgicale (ou au moins quelques jours),
  • quelques jours avant l'opération, vous devrez arrêter de prendre des médicaments hypoglycémiants ou modifier l'heure de leur prise (ces questions doivent être discutées avec un endocrinologue),
  • En cas d'ischémie cardiaque et d'insuffisance cardiaque, les patients doivent prendre régulièrement des médicaments à base d'aspirine; il n'est pas nécessaire de modifier leur traitement. De plus, des antithrombotiques (par exemple, le clopidogrel) peuvent être prescrits trois jours avant l'opération. Plus rarement, ils sont administrés à fortes doses directement en salle préopératoire, ce qui peut engendrer des problèmes gastriques.
• Il n'est pas interdit de manger la veille de l'opération, mais le dîner doit être léger. Après minuit, une abstinence totale de nourriture et de liquide est requise. L'opération se déroule à jeun.
• Avant l'intervention de pose d'un stent coronaire, il est conseillé de prendre une douche avec des agents antibactériens et de se raser les poils de la région de l'aine (généralement, le stent est inséré dans l'artère fémorale de la région pelvienne, car l'accès par la région de l'aine est considéré comme plus fiable et plus sûr que la ponction d'une grosse artère du bras).

Dans les cas graves d'insuffisance coronaire aiguë et d'infarctus du myocarde, lorsqu'il n'y a pas de temps pour un examen complet et une préparation à la chirurgie, le patient subit simplement les tests nécessaires et une opération d'urgence est initiée, au cours de laquelle le chirurgien cardiaque prend une décision sur la pose d'un stent ou d'un pontage des vaisseaux.

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Technique pose d'un stent dans l'artère coronaire

La méthode diagnostique la plus importante, permettant non seulement de détecter une sténose, mais aussi de déterminer la taille et la localisation exactes de la zone affectée, est la coronographie. Il s'agit d'un examen radiographique des vaisseaux sanguins avec produit de contraste, permettant de visualiser toute modification de la structure des artères cardiaques. Les images sont prises sous différents angles et archivées sur un écran d'ordinateur, ce qui facilite la navigation du médecin pendant l'opération, l'œil humain ne pouvant pas voir ce qui se passe à l'intérieur du corps.

Contrairement au pontage coronarien, la pose d'un stent coronaire est réalisée sans grandes incisions dans les tissus et implique l'insertion percutanée d'un tube fin par lequel tous les instruments nécessaires sont acheminés jusqu'au site opératoire (comme en endoscopie). Il s'avère que le chirurgien cardiaque travaille à l'aveugle et ne peut pas visualiser le résultat de son travail. C'est pourquoi ces opérations sont réalisées sous contrôle radiologique ou échographique.

Idéalement, lors d'une intervention chirurgicale de routine, les examens diagnostiques devraient être réalisés la veille de l'intervention. Cependant, dans les cas graves nécessitant une prise en charge en urgence, une coronarographie et la pose d'un stent coronaire peuvent être réalisées simultanément. Ainsi, les médecins ne perdent pas de temps précieux en diagnostic et peuvent suivre activement le déroulement de l'intervention.

L'objectif principal de la pose d'un stent coronaire est de dilater le vaisseau sténosé à l'aide d'une structure métallique flexible spéciale ressemblant à un treillis. Le stent est inséré plié, mais au niveau du rétrécissement de l'artère, il se dilate puis reste redressé à l'intérieur du vaisseau, empêchant ainsi un rétrécissement supplémentaire de la lumière.

Pour insérer un stent, une ponction doit être pratiquée dans une grosse artère de l'aine ou du bras. L'anesthésie locale soulage la douleur, mais des sédatifs (le patient reste conscient et peut voir les manipulations du chirurgien; cette préparation ne pose donc aucun problème) et des analgésiques peuvent également être administrés. Le site de ponction est d'abord traité avec un antiseptique, puis un anesthésique est administré. On utilise généralement de la novocaïne ou de la lidocaïne.

Pendant l'opération, le travail du cœur est surveillé en permanence à l'aide d'un ECG, pour lequel des électrodes sont placées sur les membres supérieurs et inférieurs du patient.

Le plus souvent, la ponction est réalisée dans l'artère fémorale, ce qui est plus pratique et permet d'éviter diverses complications. Au point de ponction, un tube en plastique, appelé introducteur, est inséré dans l'artère. Il servira de tunnel pour l'introduction des instruments jusqu'au site de la lésion vasculaire. Un autre tube flexible (cathéter) est inséré à l'intérieur de l'introducteur, qui est avancé jusqu'au site de la sténose, et un stent plié est introduit à travers ce tube.

Lors de la réalisation simultanée d'une coronarographie et d'une pose de stent, des préparations iodées sont injectées dans le cathéter avant la pose du stent. Ces préparations servent de produit de contraste et sont captées par rayons X. Les informations sont affichées sur un écran d'ordinateur. Cela permet de contrôler le cathéter et de l'amener précisément au site de la sténose vasculaire.

Après la pose du cathéter, un stent y est inséré. Un ballonnet dégonflé, utilisé pour l'angioplastie, est d'abord placé à l'intérieur du stent. Avant même le développement du stenting, l'angioplastie par ballonnet permettait d'élargir les vaisseaux sténosés. Un ballonnet dégonflé était alors inséré dans le vaisseau, puis la perméabilité de l'artère était restaurée par gonflage. Une telle opération était généralement efficace pendant six mois, après quoi une resténose, c'est-à-dire un rétrécissement répété de la lumière vasculaire, était diagnostiquée.

L'angioplastie coronaire avec stenting réduit le risque de telles complications, car le patient pourrait ne pas survivre aux interventions répétées requises. Le ballonnet dégonflé est placé à l'intérieur du stent. Après l'avoir avancé jusqu'au site du rétrécissement vasculaire, le ballonnet est gonflé et le stent est redressé en conséquence. Après le retrait du ballonnet et des tubes, il reste à l'intérieur de l'artère, empêchant ainsi son rétrécissement.

Pendant l'intervention, le patient peut communiquer avec le médecin, suivre ses instructions et signaler toute gêne. Une gêne thoracique apparaît généralement à l'approche de la zone sténosée, ce qui est normal. Lorsque le ballonnet commence à se gonfler et que le stent est enfoncé dans les parois vasculaires, le patient peut ressentir une douleur associée à une altération de la circulation sanguine (la même crise d'angine de poitrine). Vous pouvez atténuer légèrement la gêne en retenant votre respiration, ce que le médecin peut également vous demander de faire.

Actuellement, les médecins pratiquent avec succès la pose de stents sur les artères coronaires gauche et droite, ainsi que le traitement des sténoses en tandem et des sténoses multiples. De plus, l'efficacité de ces interventions est bien supérieure à celle de l'angioplastie par ballonnet ou du pontage aortocoronarien. L'utilisation de stents à élution médicamenteuse est la moins susceptible de poser de complications.

Contre-indications à la procédure

La pose d'un stent coronaire est une intervention qui permet de sauver la vie d'une personne en cas de pathologie potentiellement mortelle. Comme ses conséquences ne peuvent être plus graves que le décès, il n'existe aucune contre-indication absolue à cette intervention, notamment en cas d'infarctus du myocarde. Des complications graves ne peuvent survenir que si un traitement antiplaquettaire est impossible, car le risque de caillots sanguins après l'opération augmente.

L'intervention comporte des contre-indications relatives, qui constituent des facteurs de risque de complications post-opératoires. Cependant, certains troubles peuvent être temporaires et, après traitement efficace, une intervention chirurgicale devient possible. Parmi ces troubles, on peut citer:

• état fiévreux, température corporelle élevée,
• maladies infectieuses au stade actif,
• saignements gastro-intestinaux,
• forme aiguë d'accident vasculaire cérébral,
• une affection neuropsychiatrique grave dans laquelle le contact entre le patient et le médecin est impossible,
• intoxication aux glycosides cardiaques,
• anémie sévère, etc.

Dans ce cas, il est recommandé de reporter l'opération, si possible, jusqu'à ce que l'état du patient se stabilise. Cependant, d'autres maladies peuvent affecter le résultat de l'opération:

• insuffisance rénale aiguë et chronique sévère,
• insuffisance respiratoire,
• pathologies sanguines dans lesquelles sa coagulabilité est altérée,
• intolérance au produit de contraste utilisé pour la coronographie,
• hypertension artérielle non corrigible,
• déséquilibres électrolytiques sévères,
• insuffisance cardiaque au stade de décompensation,
• diabète sucré,
• œdème pulmonaire,
• maladie concomitante pouvant entraîner des complications après une coronarographie,
• inflammation de la paroi interne du cœur et de ses valves (endocardite).

Dans ces cas, la décision de réaliser l'opération est prise par le médecin traitant, qui apporte certains ajustements à la procédure en tenant compte des complications possibles (par exemple, l'étude des vaisseaux est réalisée sans contraste ou d'autres substances aux propriétés similaires sont utilisées à la place de l'iode).

Un autre obstacle à l'opération est la réticence du patient à subir un traitement supplémentaire, si nécessaire. Après tout, la pose d'un stent cardiaque est une intervention sérieuse qui exige du chirurgien un investissement en énergie, en nerfs et en force. Si le patient n'est pas actuellement en danger de mort et ne souhaite pas s'inquiéter pour son avenir, le médecin devrait-il s'en préoccuper? Après tout, le chirurgien peut également apporter son aide à un patient qui en a sérieusement besoin.

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Soins après la procédure

Après l'opération, qui dure généralement une à deux heures, le patient est transféré en soins intensifs. L'introducteur reste dans l'artère pendant un certain temps. Pendant plusieurs heures après l'intervention, la numération globulaire, la tension artérielle et la fonction cardiaque du patient sont surveillées en permanence, ainsi que le site d'insertion du cathéter. Si tout est normal, la sonde est retirée et un pansement compressif est appliqué au point de ponction. Aucun point de suture n'est nécessaire; la petite plaie guérit généralement en quelques jours.

Le patient peut manger et boire immédiatement après l'opération. Cela n'aura aucune incidence sur son état. La coronographie réalisée lors de la pose d'un stent coronaire implique l'administration d'un produit de contraste. Pour l'éliminer rapidement, il est recommandé de boire au moins 1 litre d'eau minérale.

Pour insérer un stent, qui maintiendra ensuite une lumière vasculaire suffisante, il n'est pas nécessaire d'ouvrir le sternum ni de pratiquer de larges incisions qui cicatrisent lentement et limitent l'activité physique du patient. Une petite ponction n'impose pas de telles restrictions, et pourtant, le jour de l'opération, le patient ne doit pas plier la jambe.

Le lendemain, après son transfert dans un service ordinaire, le patient sera autorisé à marcher et à prendre soin de lui-même. Cependant, il devra s'abstenir pendant un certain temps de toute activité physique intense sollicitant fortement ses jambes et ses vaisseaux sanguins.

Généralement, après quelques jours, si le patient se sent bien, il peut rentrer chez lui. La récupération varie d'une personne à l'autre. Pour certains, quelques jours suffisent, tandis que pour d'autres, la vie s'améliore après 3 à 4 mois. Durant cette période, il est conseillé d'éviter le surmenage, l'hypothermie ou les échauffements excessifs, d'adopter une alimentation équilibrée (de préférence fractionnée), de réduire son inquiétude et d'éviter les situations stressantes.

Si le patient a reçu une prescription de médicaments avant l'opération, le médecin peut l'annuler et ne conserver que les médicaments réduisant la viscosité sanguine et prévenant la formation de caillots sanguins. Le patient devra ensuite consulter régulièrement un cardiologue pour les examens nécessaires: cardiogramme, test d'effort, etc. La récupération postopératoire dépend en grande partie du respect des recommandations du médecin.

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